依照指南完善对心血管病人的血脂管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,依照指南完善对心血管病人的血脂管理,依照新指南,完善心血管病人的血脂管理,2013,版成人降胆固醇治疗降低动脉粥,样硬化性心血管疾病（,ASCVD,）风险指南,重点强调他汀类药物在,ASCVD,一级和二级预防中有着降低,ASCVD,风险的重要作用，显示了早期、较宽范围应用他汀的积极态度，并对其治疗强度作出了分级推荐。,2013,版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（,ASCVD,）风险指南,指南以多项试验研究为依据，明确,4,组患者可由他汀获益,（更宽的应用范围）：,（,1,）确诊,ASCVD,者；,（,2,）原发性低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）升高（,4.9mmol/L,）；,（,3,）,4075,岁、,LDL-C,为,1.84.9mmol/L,的糖尿病患者；,（,4,）无,ASCVD,与糖尿病，但其,10,年,ASCVD,风险,7.5%,者,不同剂量他汀类药物的降胆固醇效度,新指南中的他汀用药倾向,1,、不稳定期的、危险因素高的主张阿托伐他汀和瑞舒伐他汀，强效治疗,2,、相对稳定、危险因素小的，选择辛伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀等，中弱效治疗,3,、他汀应用总原则：,高效降低,ASCVD,风险,最小的他汀副作用,最少的他汀经济负担,面对接连面世的新指南问题：,2014,高血压病指南（,JNC8,）,2013,稳定性冠心病指南,2013 ST,段抬高心肌梗死指南,2013,成人降胆固醇治疗降低,ASCVD,风险指南,心血管疾病治疗中，他汀强度如何调控？,心血管疾病遇到新指南后的他汀应用思考,一、高血压病的他汀治疗,二、冠心病心绞痛的他汀治疗,三、急性心肌梗死的他汀治疗,四、支架术后的他汀治疗,一、高血压病例,秦某，男，,38,岁，偏胖，高血压病,2,年，最高,210/110mmHg,，平时间断服用左旋氨氯地平,2.5mg qd,，血压控制不理想。入院当天,BP,：,180/100mmHg,。,否认糖尿病、冠心病、脑血管病史，吸烟史,5,年，,10-20,支,/,日，饮酒史,5,年，,3-4,次,/,周，,5-8,两,/,次。,JNC8,高血压管理流程图,没有明确的提到有关他汀应用的信息,2014,年美国成人高血压治疗指南,(JNC8),概要,降压治疗主要目标是达到并维持目标血压,详细的提出了高血压开始治疗的时间点、治疗用药、治疗目标,强调贯穿始终的生活方式改造,没有强调血脂问题,2013,成人降胆固醇治疗降低,ASCVD,风险指南：重点强调他汀类药物在,ASCVD,一级和二级预防中有着降低,ASCVD,风险的重要作用,高血压病史,ASCVD,的致病因素之一,所以，高血压病人的他汀应用应该更积极,秦某，高血压病例,1,、改造生活方式,2,、厄贝沙坦,+,左旋氨氯地平控制血压达标,3,、阿司匹林的应用,4,、注意寻找他汀应用的依据,首先查血脂,项目,代码,测量值,正常区间,总胆固醇,TC,4.1,2.8-6.0,甘油三酯,TG,1.9,0.45-1.7,高密脂蛋白,HDL,0.95,0.97-1.85,低密脂蛋白,LDL,2.81,1.68-4.01,再查颈动脉彩超,颈动脉膨大处后壁低回声斑块，长,5.2mm,厚,1.8mm,，局部管腔未见狭窄,动脉粥样硬化存在,决定给予,低回声斑块,中效策略,确认他汀应用史,否认，辛伐他汀,20mg QN,（偏弱效）,如：正应用他汀,原有他汀加量（辛伐他汀,40mg,或阿托伐他汀,20mg qn,）（中效）,2,周后监测肝功能、血脂,高血压病人应用他汀的策略及思考,否 是,高血压病,合并,ASCVD,10,年,ASCVD,风险,7.5%,（,LDL-C,）升高（,4.9mmol/L,）,4075,岁,+LDL-C,为,1.84.9mmol/L,的糖尿病患者,按照新指南应用他汀,颈动脉、肢体动脉等检查寻找动脉粥样硬化依据,软斑块,中效他汀,强回声钙化斑,弱效他汀或血脂监测,合并急性血管事件强化他汀,无斑块,强调生活方式和饮食结构,二、冠心病稳定性心绞痛病例,赵某，男，,44,岁，,1,周前劳累后出现阵发性胸闷，伴有汗出，休息后,5,分钟可缓解，近,1,周患者上述症状频繁短阵发作，每日最多发作,2-3,次，与劳力有关，伴有血压增高,140/90mmHg,。,高血压病史,5,年，最高,170/100mmHg,，服用圣通平,10mg bid,，倍他乐克,12.5mg bid,，平时,120/80mmHg,心电图：静息状态大致正常，发作时心电图,I,、,avL,、,V,1,-V,5,T,波低平，,ST,段略压低,入院心肌酶谱、肌钙蛋白、,BNP,无异常,体重指数,33,2013ESC,稳定性冠状动脉疾病指南范围,SCAD,的人群范围扩大：,现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；,已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访；,虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生,;,虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内,2013ESC,指南对,SCAD,血脂要求,体重、血脂管理：,推荐体重指数控制在,25kg/m,2,，,对于诊断稳定性冠心病的患者，可以即刻开始他汀类药物治疗，血脂控制的目标为,LDL-C6,小时、入院时症状基本缓解，溶栓开通率低、出血几率高,3,、血流动力学相对平稳。,选择暂内科保守治疗，择期,PCI,：,处方：阿司匹林、氯吡格雷、单硝酸异山梨脂、圣通平口服、低分子肝素；,706+,参麦静点,+,硝酸甘油泵入、替罗非班泵入,强力稳定斑块,阿托伐他汀,40mg QN,第二天,窦性心率41-52次/分，偶有心绞痛发作,转往上级医院,与临时起搏器保驾，继续内科保守治疗,第三天血脂回报：,患者出现血尿，停替罗非班,阿托伐他汀由,40mg,减为,20mg QN,项目,代码,测量值,正常区间,总胆固醇,TC,3.2,2.8-6.0,甘油三酯,TG,0.90,0.45-1.7,高密脂蛋白,HDL,0.81,0.97-1.85,低密脂蛋白,LDL,1.34,1.68-4.01,第十天临时起搏器保护下冠状动脉支架置入术,支架后,支架前,第十七天血脂,阿托伐他汀改为,10mg QN,出院,项目,代码,测量值,正常区间,总胆固醇,TC,2.9,2.8-6.0,甘油三酯,TG,0.77,0.45-1.7,高密脂蛋白,HDL,0.78,0.97-1.85,低密脂蛋白,LDL,1.27,1.68-4.01,出院,2,周后复查血脂,项目,代码,测量值,正常区间,总胆固醇,TC,2.5,2.8-6.0,甘油三酯,TG,0.67,0.45-1.7,高密脂蛋白,HDL,0. 81,0.97-1.85,低密脂蛋白,LDL,1.31,1.68-4.01,阿托伐他汀减为,6.67mg qn,急性心肌梗死他汀策略和思考,积极强效他汀治疗,早期获得血脂情况,1-2,周监测肝功能、血脂,依据血脂情况、及有无缺血症状，适当调整他汀剂量,四、择期,pci,术后病例,李某，女，,2014,年,3,月,11,日，主诉,:,间断胸闷气短,10,余年，加重伴咽堵,20,天入院，体重指数,20,。,8,个月前冠状动脉造影术示：,LAD,近段局限性,50%,狭窄，,LCX,中段自,OM,发出后弥漫,90%,狭窄，,RAO,第一转折后偏心,80%,狭窄、远段管状,70%,狭窄，于,LCX,置入支架一枚，后规律服药。辛伐他汀,20mg qn,血脂,8,个月前 此次入院,LDL,下降幅度,40.5%,；复查冠状动脉造影,2013,年,9,月造影及,PCI 2014,年,3,月,8,个月后的右冠造影对比,2013,年,9,月,2014,年,3,月,追问患者生活饮食习惯,未戒烟，,2-3,根,/,日,治疗反思：,如果强效他汀治疗，如果患者能够戒烟，右冠斑块是否有逆转可能？,PCI,术后他汀应用的思考,脂质斑块负荷及稳定程度不一定和体重指数呈正比,PCI,术后仍需要指导患者改造生活方式,对于生活饮食习惯不能改造的，应该强效他汀治疗,对于缺血症状存在的，应该强效他汀治疗,他汀应用小结,稳定性病变他汀从中、弱效启动,不稳定病变他汀高效启动,稳定病变无他汀应用史，可从弱效启动,颈动脉斑块性质对在他汀应用强度有指导作用,1-2,周监测血脂、肝功能,他汀应用本着高效减低心血管病风险、尽量减少副作用、尽量减少医疗花费的用药原则,