《妊娠与肾脏病》ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,妊娠与肾脏病,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,妊娠与肾脏病,*,妊娠与肾脏病,妊娠与肾脏病,内容,妊娠相关的肾脏病,慢性肾脏病的妊娠问题,妊娠与肾脏病,妊娠与肾脏病的关系,妊娠,孕期生理变化,血容量增加,血液高凝状态,肾盂输尿管扩张、,蠕动减弱,病理生理异常,肾脏病,原有肾脏疾病,原有肾脏病加重,妊娠与肾脏病,妊娠期生理变化,心血管系统,正常妊娠：,心搏量增加,30%,50%,全身血管阻力降低 血压下降,20-25mmHg,后期可恢复至妊娠前水平,妊娠与肾脏病,妊娠期生理变化,肾脏解剖改变,肾脏长径增加约,1cm,，肾盂、肾盏和输尿管扩张，右侧更明显。,与激素及机械梗阻有关；,妊娠,3,月内出现，可持续至分娩后,12,周。,妊娠期无症状性菌尿及肾盂肾炎发生率高,妊娠与肾脏病,妊娠期生理变化,肾功能改变,妊娠初期,GFR,和,ERPF,增加,50%,；,Scr,及,BUN,下降,0.5mg/dl,及,9mg/dl,尿蛋白、尿酸盐、葡萄糖、氨基酸增加,肾血流量及集合系统容量增加,妊娠与肾脏病,妊娠期生理变化,血电解质变化,血渗透压降低,10mosm/L,血钠下降,5mEq/L,血钾水平正常或低于非妊娠妇女,0.3mEq/L,血碳酸氢盐下降约,4mEq/L,妊娠与肾脏病,妊娠期生理变化,看似正常的肾功能、血压，在妊娠期可能属不正常。,Scr,80umol/l,，,Ccr,120ml/min,提示可能存在,肾脏病,血压,130/80mmHg,提示可能存在,高血压,妊娠与肾脏病,内容,妊娠相关的肾脏病,慢性肾脏病的妊娠问题,妊娠与肾脏病,妊娠相关的肾脏病,妊娠期高血压疾病,妊娠相关的急性肾衰,妊娠与肾脏病,妊娠期高血压疾病,国外,水肿蛋白尿高血压综合征,妊娠诱发的高血压,先兆子痫,国内,妊娠中毒症,妊娠高血压综合征（妊高症）,妊娠与肾脏病,妊娠期高血压疾病,妊娠期,高血压,疾病,妊娠诱发,的高血压,妊娠前已经,存在高血压,妊娠与肾脏病,妊娠期高血压疾病,产科最常见，是,ARF,、死亡常见原因,发生率 国外,7%,国内,9.4%,孕产妇第二大死亡原因：占总死亡数的,18%,，国内,10%,。,大部分是暂时的，不合并蛋白尿，,25%,合并蛋白尿，发展为先兆子痫和子痫。,妊娠与肾脏病,妊娠期高血压疾病-国际分类,妊娠高血压,(gestational hypertension),孕期首次检查血压,140,90mmHg,无蛋白尿,产后,12,周血压恢复正常,最后诊断在产后做出,可出现一些先兆子痫的征象，如如：上腹部不适或血小板减少,先兆子痫,(preeclampsia),轻度先兆子痫,(mild preeclampsia),妊娠,20,周以后血压,140,90mmHg,尿蛋白,300mg,24h,或,(,十,),重度先兆子痫,(severe preeclampsia),血压,160,110mmHg,尿蛋白,2.0g,24h,或,(,十十,),血清肌酐,106mol,1(,除非原先即升高,),血小板,10010,9,L,毛细血管内溶血,LDH,，,ALT,，,AST,升高,持续头痛或有其他中枢神经系统症状或视觉障碍,持续上腹部疼痛,子痫,(eclampsia),在先兆子痫的基础上发生抽搐,(,除外其他原因,),慢性高血压并发先兆子痫,患有高血压的孕妇在孕,20,周前无尿蛋白，孕,20,周后出现蛋白尿,300mg,24h,或,(,十,),患有高血压的孕妇在孕,20,周前有尿蛋白，孕,20,周后尿蛋白突然增多或血压突然增高,或血小板,100109/L,。,慢性高血压,妊娠前或妊娠,20,周前血压,140,90mmHg,，或妊娠,20,周后血压,140,90mmHg,但持续至产后,12,周不恢复,妊娠与肾脏病,妊娠期高血压疾病国内分类,分类,临床表现,轻度,140/90 BP,150/100mmHg,，或较基础血压升高,30/15mmHg,，可伴有轻微蛋白尿（,0.5g/24h,）和（或水肿）,中度,150/100 BP,160/110mmHg,，蛋白尿,+,（,0.5g/24h,）,和（或水肿），无自觉症状或有轻微头晕等。,重度,1,、先兆子痫：,BP160/110mmHg,，蛋白尿,+,（,5g/24h,） 和（或水肿），有头晕、眼花、胸闷等症状；,2,、子痫：在妊娠期高血压基础上有抽搐或昏迷。,未分类,妊娠水肿：水肿延至大腿部以上，无高血压及蛋白尿；,妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿,+,及以上，,无高血压及水肿；,慢性高血压合并妊娠：妊娠前既有高血压史，,140/90mmHg,，无蛋白尿,及水肿。,妊娠与肾脏病,妊娠期高血压疾病,孕前血压,140/90mmHg,，即使孕期血压较基础升高,1530mmHg,，或舒张压升高,15mmHg,，妊娠结局良好；,蛋白尿作为肾脏受累的标志，即使出现,“,+,”,，即超过,300mg/24h,，发生妊娠严重合并症者高,3.8,倍；,有肾脏表现的对母胎威胁最大的是先兆子痫及子痫。,妊娠与肾脏病,发病机制,特定的遗传背景条件下（如母胎间,HLA-DR4,基因共享频率增高）,母体免疫系统遭到封闭,母体免疫反应平衡失调：保护反应 ，排斥反应,一些免疫复合物沉积在胎盘及肾脏,激活补体系统,导致血管损伤,相应器官充血,GBM,通透性增加，大量蛋白漏出,大量蛋白尿,毛细血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液浓缩,ET,、,TXA2,NO,VEGF,TNF,、,IL,血管内皮损伤,促凝血因子和血管收缩因子,增多，抗凝因子和血管舒张,因子减少，,局部凝血及血小板聚集，,加重内皮损伤,妊娠与肾脏病,病理,肾小球毛细血管内皮细胞病,分娩后迅速消退，,24,周恢复正常,毛内,系膜增生,FSGS,肾小球轻微病变,妊娠与肾脏病,病理,临床表现和病理并无明显的相关性,妊娠结束后，一些肾脏病理改变会长期存在,妊娠与肾脏病,临床表现,最明显表现是妊娠早期血压正常，尿蛋白阴性，妊娠中晚期（多在妊娠,24,周以后）出现高血压、蛋白尿和水肿；,肾病综合征,头痛、视物模糊、抽搐甚至昏迷,肾功能常用轻至中度下降,ARF,少见，多见于妊高症的特殊类型，如,HELLP,综合征,肝酶、,LDH DIC,上述表现产后逐渐消失，多在,6W,内恢复，最迟,不超过,3,月，一般不留后遗症,妊娠与肾脏病,治疗,先兆子痫或子痫,控制血压,肼苯哒嗪、硝苯地平、拉贝洛尔,利尿,速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油,解痉及控制抽搐,硫酸镁,46g,，总量不超过,30g/24h,腱反射减弱或消失，呼吸抑制或心律失常,严密监测血镁浓度,终止妊娠,妊娠与肾脏病,治疗,原发性高血压合并妊娠,有慢性高血压孕妇,如孕前血压仅轻度升高并无并发症，,孕早期停用任何降压药,血压生理性降低,降压药可能影响胎儿,舒张压,110mmHg,，需治疗,选用对胎儿无害药物,妊娠与肾脏病,治疗,原发性高血压合并妊娠,首选药物,甲基多巴,中枢性突出前,2,受体激动剂,主要从肾脏代谢,可乐定,硝苯地平,妊娠与肾脏病,治疗,原发性高血压合并妊娠,二线用药,拉贝洛尔,用于高血压急症,肼苯哒嗪,主要用于先兆子痫治疗,口服少用,哌唑嗪,妊娠与肾脏病,治疗,原发性高血压合并妊娠,禁用或慎用药物,利尿剂,孕期减少应用,孕妇,加重血容量不足,电解质紊乱,婴儿,新生儿黄疸,妊娠与肾脏病,治疗,原发性高血压合并妊娠,慎用或禁用药物,RB,在孕早中期均不宜应用,孕妇,可通过胎盘,减少胎盘供血,胎儿,减慢胎儿心率,宫内发育迟缓,妊娠与肾脏病,治疗,原发性高血压合并妊娠,慎用或禁用药物,ACEI/ARB,致子宫缺血,引起胎儿生长迟缓,羊水过少,先天畸形,新生儿肾衰,妊娠期禁用,妊娠与肾脏病,妊娠相关的肾脏病,妊娠期高血压疾病,妊娠相关的急性肾衰,妊娠与肾脏病,妊娠期急性肾衰竭,不仅是妊娠期严重的合并症之一，也是全部急性肾衰竭的重要组成之一,发生率 国内 0.05%,妊娠与肾脏病,病因,妊娠的各个时期,早中期多见于感染性流产导致的败血症,严重的妊娠反应导致的剧烈呕吐脱水,中晚期多见于各种原因的子宫出血引起的,低血压、宫内感染造成的败血症、妊,高症的先兆子痫及子痫,妊娠期急性脂肪肝、,HELLP,综合征,感染、中毒、梗阻,妊娠与肾脏病,病理,肾小管坏死,肾皮质坏死,TMA,妊娠与肾脏病,临床表现及诊断,妊娠期存在有引起,ARF,的原因，如严重脱水、感染性流产、胎盘早剥、前置胎盘、死胎、产后大出血、血型错误输血、肾毒性药物使用等,存在一些原发病的体征，如发热、黄疸、贫血、高血压以及水肿,大多数有明显的少尿或无尿，并有一定程度的电解质紊乱,伴有明显的血尿、腰痛,肺水肿、脑水肿,多脏器功能衰减,妊娠与肾脏病,辅助检查,WBC,Hb,胆红素尿,低比重尿，低渗透压尿,血红蛋白尿,Plt,Scr,、,BUN,伴酸中毒、高血钾等,肝功异常，胆红素异常,血培养阳性,BUS,双肾增大,肾活检是金标准,CT,、,MRI,或肾血管造影有一定价值,妊娠与肾脏病,治疗与转归,原发病控制,早诊断、早干预,纠正肾前因素,严密检测,积极处理肺水肿、脑水肿,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,肾脏替代治疗,注意液体平衡，不要脱水过多,尽快终止妊娠,选择药物，注意胎儿,妊娠与肾脏病,一些与妊娠有关的特殊ARF,产后急性ARF,HELLP综合征,妊娠期急性脂肪肝,妊娠与肾脏病,产后ARF,仅发生在产后，多在产后第一天至数月,特发性产后,ARF,妊娠及分娩过程均很顺利,产后发生少尿无尿，高血压以及肾功能急剧坏转,伴有明显的微血管内溶血性贫血和出凝血系统障碍，如血小板减少、血红蛋白尿等，其临床表现与产后,HUS,完全相同,妊娠与肾脏病,产后ARF,发病机制,病毒感染,残留胎盘碎片,应用麦角制剂和催产素,产后早期服用避孕药,妊娠与肾脏病,产后ARF,病理表现主要是肾小球内皮细胞增殖，毛细血管襻纤维素样坏死，甚至小动脉内膜增厚、坏死，与TMA相似,妊娠与肾脏病,产后ARF治疗,尽可能早透析,激素冲击治疗,PE,死亡率,68% 18.2%,妊娠与肾脏病,HELLP综合征,h,emolysis,e,levated,l,iver enzymes,l,ow,p,latelet count syndrome,妊娠期高血压疾病患者如同时并发溶血、肝酶升高、血小板减少，称其为,。,多发生在重度妊娠期高血压疾病患者中，发生率,18.9%,。,TMA,妊娠与肾脏病,HELLP综合征,妊娠期高血压疾病,右上腹不适、黄疸以及牙龈出血,血小板下降、转氨酶升高、胆红素升高,贫血，网红升高,外周血涂片见到破碎红细胞,LDH,升高,妊娠与肾脏病,HELLP综合征,ARF是本病常见合并症,约占8%,仅次于DIC和胎盘早剥，居第三位,病理主要为TMA表现，也有系膜增生型肾小球肾炎,妊娠与肾脏病,HELLP综合征治疗,早诊断早治疗,积极治疗妊高症,血小板减少、肝酶升高，用激素,积极处理各种并发症,补充凝血因子、补新鲜血浆、纠正,DIC,如并发,ARF,，替代治疗,尽早终止妊娠,妊娠与肾脏病,妊娠期急性脂肪肝（ AFLP ）,A,cute,f,atty,l,iver of,p,regnancy,是一种妊娠期发生的严重并发症，起病急骤，病情凶险，常造成多脏器损伤，母婴死亡率曾高达,75%,和,85%,。,妊娠与肾脏病,AFLP,病因不明,妊娠晚期的激素变化引起的脂肪酸代谢障碍，大量的游离脂肪酸堆积在肝脏、肾脏、脑等脏器，造成一系列的多脏器功能障碍。,与一些病毒感染、药物（四环素、阿司匹林）有关,妊娠与肾脏病,AFLP,多发生在妊娠晚期，特别是妊娠35周左右的初产妇,伴有妊娠期高血压疾病,双胎和男胎更易发生,妊娠与肾脏病,AFLP,起病较急,突然出现无明显诱因的恶心、呕吐，上腹部疼痛或头痛,数日内可出现黄疸,伴有高血压、蛋白尿和黄疸,很快进入DIC、神智障碍、昏迷、ARF，常在短期内死亡,妊娠与肾脏病,AFLP,外周血,WBC,升高，常大于,1510,9,/l,血小板减少,转氨酶轻至中度升高,碱性磷酸酶明显升高,血胆红素升高，尿胆红素阴性是,AFLP,重要诊断指标之一,尿胆红素阳性也不能排除诊断,持续性重度低血糖,妊娠与肾脏病,AFLP,血氨早期可升高,PT、APTT延长，ATIII和纤维蛋白原减少,尿蛋白阳性，肾功能下降,血尿酸升高早期就出现并和肌酐不平行,妊娠与肾脏病,AFLP,唯一确诊办法是肝活检,妊娠与肾脏病,AFLP,常合并,ARF,低血容量,TMA,妊娠与肾脏病,AFLP,尚未见到在产前康复的病例,一旦诊断或高度怀疑，立即终止妊娠,大多肝功能能得到恢复,发生的时间一般在足月，胎儿存活有保障,妊娠与肾脏病,AFLP,对症处理,纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,纠正低血糖,成分输血,PE,HD,人工肝,妊娠与肾脏病,内容,妊娠相关的肾脏病,慢性肾脏病的妊娠问题,妊娠与肾脏病,慢性肾脏病的妊娠问题,能否怀孕？,是否顺利？,母婴影响？,？,？,妊娠与肾脏病,未完，待续,妊娠与肾脏病,妊娠对CKD的影响机制,高滤过综合征,高凝状态,凝血致活酶,凝血机制活化,加重原有高凝状态,加重肾脏损伤,病理妊娠,流产、胎盘早剥、妊高症,妊娠与肾脏病,妊娠对CKD的影响机制,免疫反应,妊娠时为了适应胎儿生长发育的需要，母体的免疫反应较非妊娠时降低，此时免疫性肾小球疾病也许因此而不恶化，但产后由于免疫反应的释放，疾病就容易加重。,妊娠与肾脏病,CKD在妊娠期的临床问题,病情稳定,妊娠期加重，肾功下降，但能渡过妊娠期,肾功能在妊娠期明显恶化，甚至肾功衰减，不能渡过妊娠期，终止妊娠。妊娠结束后，肾功可部分恢复甚至完全不恢复，至尿毒症。,妊娠与肾脏病,原发性CKD,蛋白尿,能否成为一个独立的危险因素？,过去有人认为，在血压稳定和肾功能稳定的前提下，尿蛋白定量增加并不是终止妊娠的指征。但现在多数人认为，,大于,2g/24h,的蛋白尿尤其是肾病综合征范围的蛋白尿,可能提示肾脏病在妊娠期会出现肾功能下降。,妊娠与肾脏病,原发性CKD,高血压,血压正常，肾功能正常，即或肾功能有轻度,损害 妊娠过程将会比较顺利（,90%,）,已经存在高血压，或高血压控制不理想,妊娠期出现合并症的机会以及妊娠后遗留肾功,能下降的机会大大增加，胎儿将受到不良影响。,妊娠与肾脏病,