ICU患者目标血糖管理课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,2021/4/27,Company Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,2021/4/27,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,2021/4/27,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,2021/4/27,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,2021/4/27,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,2021/4/27,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,2021/4/27,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,2021/4/27,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,2021/4/27,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,2021/4/27,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,2021/4/27,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,2021/4/27,Company,Logo,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,2021/4/27,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/4/27,*,*,*,ICU患者目标血糖管理,ICU患者目标血糖管理ICU患者目标血糖管理2021/4/272,2021/4/27,2,课 堂 目 标,重症患者血糖水平的变化及其临床意义,如何获得,ICU,患者血糖控制最优策略,重症患者高血糖与预后的关系,2021/4/27,3,一、应激性高血糖的概念,E,B,D,C,A,严重创伤,急性心肌梗死,脑血管意外,严重的感染,大手术,以高血糖为,特征的糖代,谢紊乱,易被忽视,高能量消耗和高分解,2021/4/27,4,应激性高血糖的临床特征：,严重创伤、感染等危重病人,突出表现：病理性高血糖、糖耐量下降,分解代谢增加：负氮平衡、瘦组织群减少,创口愈合不良及感染率升高,严重影响机体内环境稳定,2021/4/27,5,应激性高血糖的诊断,多数临床认为，非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上,血糖,11mmol/L,(200mg/dl,）,或其空腹,血糖,6.8mmol/L (126mg/dl),者，即可诊断为应激性高血糖,2021/4/27,6,二、,应激性高血糖的发生机制,应激性高血糖的发生机制：,抗调节激素,细胞因子的大量释放,外周组织胰岛素抵抗,2021/4/27,7,二、,应激性高血糖的发生机制,抗调节激素：,创伤、感染,垂体肾上腺轴,生长激素,促肾上腺皮质激素,抗利尿激素,胰高血糖素,糖皮质激素,儿茶酚胺,2021/4/27,8,二、,应激性高血糖的发生机制,抗调节激素：,儿茶酚胺：升高血糖和促进糖原分解,高浓度肾上腺素：,明显抑制胰岛素合成,导致游离氨基酸和脂肪酸浓度升高,2021/4/27,9,二、,应激性高血糖的发生机制,抗调节激素：,糖皮质激素：,(1),抑制胰岛,B,细胞分泌胰岛素,(2),拮抗胰岛素对肝脏糖产生及输出的下调作用,促进肝脏糖异生,(3),通过抑制骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖转运体,(GLUT4),移位，抑制胰岛素介导的葡萄糖摄取及处理,(4),促进脂肪分解，增加游离脂肪酸在线粒体竞争性抑制丙酮酸氧化,分解激素往往起相加和协同作用,2021/4/27,10,二、,应激性高血糖的发生机制,细胞因子的大量释放,IL,-,1,、,IL,-,6,、,TNF,-,细胞因子导致高血糖,:,细胞因子直接引起,胰岛素受体,及其下游信号分子发生变化，从而引起胰岛素抵抗,细胞因子引起一些蛋白的表达，从而抑制胰岛素受体信号的传导,2021/4/27,11,二、,应激性高血糖的发生机制,外周组织胰岛素抵抗,葡萄糖的非氧化代谢紊乱,胰岛素受体自身磷酸化,葡萄糖转运系统障碍,2021/4/27,12,以往认为：应激状态下的高血糖是正常现象，血糖不超过,200-250,mg/dl,(11.1,13.9mmol/L),不处理,当前的研究明确：,应激性高血糖,成为危重病人的独立死亡危险因素,危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性,.,因而血糖的变化可作为,ICU,常规判断病情和预后的辅助指标。,三、应激性高血糖的危害,2021/4/27,13,高血糖对急性颅脑伤预后的影响,目的：对,61,例,ICU,急性闭合性颅脑损伤患者入院,24,小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分,颅脑损伤不同类型及预后进行分析,.,2021/4/27,14,2021/4/27,15,2021/4/27,16,结论,血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度,血糖测定可以估计患者的预后,2021/4/27,17,128,例脓毒症患者,ICU,期间,在胰岛素使用下血糖控制分为,4,组,回顾性调查各组的病情严重程度,(APACHE,评分,),、多脏器功能障碍综合征,(MODS),发生率及病死率等资料,在,4,组之间进行比较,2021/4/27,18,2021/4/27,19,2021/4/27,20,三、应激性高血糖的危害,高血糖可以引起液体失衡,降低免疫功能和增加感染,高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用,高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加,急性高血糖有促炎效应,2021/4/27,21,更多的,治疗及药物,更多的,并发症和,感染机会,死亡率,增高,住院危重病人，,无论有无糖尿病，,高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，,可导致,费用,大大增加,更长,留院时间,三、应激性高血糖的危害,2021/4/27,22,四、,应激性高血糖的防治对策,解除应激原,正确的营养支持,胰岛素强化治疗,正确监测血糖,2021/4/27,23,严格血糖控制,Tight Glycemic Control,TGC,2021/4/27,24,VandenBerghe,等,对,1548,例外科术后入住,ICU,并接受机械通气的病人随机分为两组,胰岛素强化治疗组,:,血糖,4.4,6.1mmol/L,常规治疗组,:,血糖控制在,10,11.1mmol/L,在试验结束时平均血糖浓度为,5.7mmol/L VS 8.5mmol/L,病死率降低,44%,控制应激性高血糖的意义,2021/4/27,25,SimonJ.Finney,采用单中心前瞻性研究在成人,ICU,的,531,例病人,结果发现增加胰岛素剂量与,ICU,的死亡呈正相关而不论以前的血糖水平,提示病死率的降低是由控制血糖所获得的,而不是因为增加外源性胰岛素量,.,血糖低于预测阈值,8.0,11.1mmol/L,病死率是下降的,后期血糖,11.9,mmol,/L,时,皮下注射中性可溶性胰岛素控制血糖在,10.0,11.1mmol/L;,当,IT,组血糖,6.1mmol/L,时,皮下注射胰岛素控制血糖在,4.4,6.1mmol/L,。,2021/4/27,27,结果一,CT,组病死率,( 44.83% ),远远高于,IT,组,( 12.07% ),差异有显著性,( P0.01) ;,2021/4/27,28,结果二,患者,ICU,住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早,6,时平均血糖、每日,TISS- 28,评分均明显高于,IT,组,( P0. 05,或,P0.01) ;,每日胰岛素用量均明显低于,IT,组,( P0.05,或,P0.01),2021/4/27,29,结论,本研究显示，不管患者有无糖尿病史，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在,4.4,6.1mmol/L,，确能明显降低患者的病死率和并发症发生率 。,2021/4/27,30,Furnary,研究,TGC,在心外科开展的效果,TGC,在美国,St Vincent,医院：,1.,降低死亡率,57%,2.,降低伤口感染风险,66%,3.,危重病人中，新发肾衰竭下降,75%,，死亡率下降,29.3,4.,外科,ICU,内的非糖尿病人的院内感染大幅下降,控制应激性高血糖的意义,Furnary AP, et al.,Endocr Pract.,March/April 2004;10(Suppl 2):21-33.,1,Lazar HL, et al.,Circulation,. 2004;109:1497-1502.,2,Krinsley JS.,Mayo Clin Proc,. 2004;79(8):992-1000.,3,Grey NJ, Perdrizet GA.,Endocr Pract,. 2004;10(Suppl 2):46-52.,2021/4/27,31,减少机械,通气时间,改善危重,病人预后,降低死亡率,大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显,降低感染及脏器,功能衰竭的发生率,控制应激性高血糖的意义,2021/4/27,32,什么是,TGC,？,监测,病人血糖水平,以此为依据调整,静脉输注胰岛素,严格,控制,病人的血糖值在,一定范围,内,并非是糖尿病，而是,高血糖,恶化病人预后,严格血糖控制适用于,有高血糖,的手术病人,糖尿病或,非糖尿病,患者均可获益,TGC,：,2021/4/27,33,四、严格血糖控制,(TGC),推荐目标血糖范围：,6.18.3 mmol/L,(110150 mg/dl ),（国内）,3.96.1 mmol/L,(70110 mg/dl ),（国际,）,口诀：,无糖尿病：七八不见九,有糖尿病：八九不离十,2021/4/27,34,胰岛素治疗方案：,初始胰岛素剂量,理想的胰岛素,给药方案,血糖检测频率,监测与调整胰岛素剂量,血糖指导胰岛素,调整方案,四、严格血糖控制,(TGC),2021/4/27,35,小 结,应激性高血糖的概念,应激性高血糖的危害,严格血糖控制的策略,2021/4/27,36,更多的,治疗及药物,更多的,并发症和,感染机会,死亡率,增高,住院危重病人，,无论有无糖尿病，,高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，,可导致,费用,大大增加,更长,留院时间,应激性高血糖的危害,2021/4/27,37,Thank You !,谢谢,