第十一篇危重症病人的营养支持课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第十一章危重症病人的营养支持,1,营养支持的重要性,营养支持、机械通气和持续性肾脏替代治疗（,CRRT,）已成为现代医学救治危重症和,MODS,的三大法宝,在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为,21,世纪医学最重要的治疗技术之一。,2,一、危重病人代谢的特点,高能量代谢,能量消耗和需求均增高,为正常静息的,12.5,倍,神经,内分泌激素增加,应激时血液中儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素及甲状腺激素分泌增加,血糖增高，但糖氧化直接供能却减少，糖无效循环增加，组织对糖的利用也发生障碍,3,危重病人代谢的特点,糖代谢改变,糖元异生增加,血糖浓度升高，但糖的直接供能却减少，糖的无效循环增加。,糖无效循环途径,葡萄糖,6-,磷酸葡萄糖葡萄糖,;,6-,磷酸果糖,1.6,二磷酸果糖,6-,磷酸果糖。,4,危重病人代谢的特点,这些循环不产生能量却消耗,ATP,因而被称作为无效循环或能量浪费。这些循环也可能有其有利的一面，即增加应激时热的产生。,组织对糖的利用障碍是应激状态下糖代谢的另一特点，虽然胰岛素的分泌量正常甚至增加，但是因胰岛素受体受到抑制，糖的氧化代谢发生异常，糖利用障碍。,产生胰岛素抵抗,5,危重病人代谢的特点,高分解代谢,蛋白质代谢改变,:,表现为高尿素和负氮平衡,应激时蛋白质分解代谢较正常增加,40%50%,尤其是骨骼肌分解可增加,70%110%,。,6,危重病人代谢的特点,脂代谢改变,脂代谢改变的特点为脂肪动员增加、脂肪氧化加速、血液中极低密度脂蛋白、甘油三脂及游离脂肪酸增加并形成酮酸血症。,同时游离的脂肪酸在肝内转变成甘油三酯。如果甘油三脂转运障碍,则可形成脂肪肝。,7,危重病人代谢的特点,电解质及微量元素改变,临床观察发现,严重的创伤感染、多器官功能障碍综合征患者，极易出现低血钾、低血镁、低血磷、低血锌及电解质紊乱。,8,危重病人机体代谢的特点,电解质及微量元素改变的发生原因,钾、钠、镁、锌等电解质摄入减少、排除增加,;,钾由细胞外向细胞内转移；,9,Autocannibalism,（自噬现象）,严重应激状态促分解代谢激素上升 胰岛素分泌下降 胰岛素抵抗机体蛋白分解 葡萄糖利用障碍,不能被外源性营养纠正,10,二、营养状态的评定,:,人体测量,1.,体重,(body weight ,BW):,注意影响因素,实际体重占理想体重的百分比,: 10%,体重改变,:,近,3,周体重减轻,5%;,近,3,月减轻,10%,提示负氮平衡,体重指数,(body mass index, BMI): BMI=,体重,/,身高,2,，,正常值,1825, BMI35 28 34 21 27 ,排出量,负氮平衡,:,氮的摄入量,3,15,营养状态的评定,:,免疫功能评定,(1),总淋巴细胞计数,TLC,正常, 2010,8,/L, 5mm,为正常,16,营养状态的评定,临床检查,:,病史采集及体格检查,综合营养评定,17,三、营养支持的原则,（,1,）计算需要的能量,病人能量的总需要量为,2535kcal/,（,kg.d,）,18,计算每天所需基础热量消耗（,BEE,）,Harris-Benedict,公式,男子,:,基础能量代谢,BEE(kcal/d)=66.5+13.7W+5H-6.8A,女子：基础能量代谢,BEE(kcal/d)=66.5+9.6W+1.7H-4.7A,W,：体重（,kg,）,;H,：身高（,cm,）,A,：年龄（岁）。,19,计算每天所需基础热量消耗（,BEE,）,简单估计法,:,体重（,kg,） 热量,(kcal/d),50 1300,60 1500,70 1700,80 1900,20,计算每天静息热量（,REE,）,AEE= BEE,AFIFTF,应激原因 应激系数(IF),无并发症的大手术,1.01.1,中等创伤、中等腹膜炎,1.25,严重损伤,/,感染,/,器官衰竭,1.31.6,烧伤面积体表面积的,40% 2.0,AF,为活动系数,TF,体温系数,21,计算每天热量总需求,BEE,（活动、发热等因子）,肌肉做功活动（如下床、行走、烦躁）热量增加,10%25%;,体温每增高,1,0,C,热量增加,5%10%,22,其他计算方法,体表面积（,BSA,）能量计算公式,能量需要,=850BSA,血液流变学能量计算公式,能量需要,=,心输出量（,L/min,）,血红蛋白（,g/dl,）,（动脉血氧饱和度一静脉血氧饱和度）, 95.2,23,（二）确定各种营养物质的供给量,1.,非蛋白质供能,糖,:,可占,50-75%,（危重期葡萄糖最大用量可达,400500g/d,或者最大输注速度,45mg/kg.min,）,脂肪：占,20-40%,为宜，危重期可达,40%50%,。,糖,1g,产能,4 kcal,，脂肪,1g,产能,9kcal,。,糖与脂肪热量比,1-3,：,1,24,确定各种营养物质的供给量,2.,蛋白质供给,（,1g,氮,=6.25g,蛋白质）,正常人蛋白质需要量,1g/ kg.d;,存在以上多种应激因素时,乘上系数，最大值为,2.02.5g/kg.d,，烧伤时或有大创面伤口时，蛋白质需要量可达,3.5g/kg.d,。,蛋白质供能,:15-20%,估算,25,电解质,按血浆值补充调节。,钠,:,给予,1.56.5g/d,（通常,45g/d,）,;,钾：给予,212g/d,（通常,34g/d,）,；,氯：丢失多时多补；,代酸时,除扩容补液外，适量补碳酸氢钠等；,钙：补葡萄糖酸钙,515mmol/d,；,镁：,820mmol/d,；,磷：,1224mmol/d,；,26,(,四,),营养支持方法,肠外营养,(parenteral nutrition, PN),肠内营养,(Enteral nutrition, EN),PN,与,EN,先后或同时进行,27,营养支持方式的转换,TPN PN+EN EN,口服,28,临床营养支持方法,临床营养支持的方法可分为两大类即,肠内营养与肠外营养,选择的依据是,:,1,、是否能使用肠道。肠道炎性疾病、胆道感染时，为了使,消化道休息,，禁食本身也是治疗的措施之一。,2,、胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。,29,临床营养支持方法,3,、病人的胃肠功能是否紊乱。腹腔内疾患常影响胃肠道功能而不能进食,但腹腔外疾患（如感染）也常因败血症等导致胃肠功能紊乱，至使病人不能经胃肠道进食或是进食量很少。,4,、病人有无肠外营养支持的禁忌症。如心功能不全，肾功能衰竭等疾病。,30,营养支持方法选择应用的原则,1,、,肠内营养与肠外营养,两者之间应优先选择肠内营养。,2,、,周围静脉营养与中心静脉营养,两者之间应优先选用周围静脉营养。,3,、肠内营养不足时,可用肠外营养加强。,4,、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。,5,、,营养支持时间较长时,应设法应用肠内营养。,31,四、营养支持的适应症,营养不良、创伤、重度感染,7,天内无法进食者,:,重度的系统炎症反应,胃肠功能障碍,肿瘤手术、放疗、化疗不能进食,急性坏死性胰腺炎,营养不良围手术期,轻度肝肾功能衰竭,32,肠外营养（,PN,）,（一）肠外营养液的配制,配制环境和设备要求,:,配制室、超净工作台、配制室监控,33,肠外营养制剂,1,葡萄糖,:,肠外营养的主要来源,4Kcal/g,。,优点：, 来源丰富，价格低, 监测方便,缺点：,高浓度的葡萄糖,，渗透压高对静脉壁刺激大，, 机体利用能为,5mg(kg/min),，过量、过快输入可,导致高血糖、糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷, 多余的糖转化为脂肪沉积在器官内脏、脂肪,肠外营养（,PN,）,:,营养液配制方法,34,2.,脂肪乳剂,10%,脂肪乳剂,1kCal/ml,是,PN,的另一重要能源,它以大豆或红花油为原料 磷脂为乳化剂制成的。其理化稳定性，微粒直径 与天然乳糜微粒相当，分长链和中链甘油三脂,(LCT,和,MCT,。,优点,:,10%,为等渗可经周边静脉输入，, 安全、无毒性，, 可应用于肝功能不良等特殊病人,(LCT:MCT = 1:1),35,3.,复方氨基酸溶液,分平衡型、特殊型两类。,1),平衡型,:,含,EAA8,种,NEAA8-12,种，适用于大,多数病人。,2 ),特殊型：按不同疾病配方而成, 肝病：制剂中含支链氨基酸多，含芳香氨基酸少, 肾病：制剂主要含,8,种,EAA,，含少量,NEAA,危重病：制剂含更多支链氨基酸或谷氨酰胺 二肽,(,甘氨酰,-,谷氨酰胺、丙氨酰,-,谷氨酰胺,),。,36,4,电解质,5,维生素,水溶性和脂溶性,6,微量元素,如锌、铜、锰、铁、铬、碘等,37,PN,的成份及需要量,一个需要,PN,支持的普通外科病人,60kg,体重,所需非蛋白热卡,30Kcal/kg/d,，即每天,1800Kcal,，,PN,的合理分配如下,:,38,TPN,的成份及需要量,50% Glucose 500ml,（,1000kcal,）,20%,脂肪乳剂,500ml,（,1000kcal,）,或,30%,脂肪乳剂,250ml,（,750kcal,）,8.5%,凡命,1000ml,（含氮量为,85/6.25=13.6g),15%,绿化钾,20-30ml,10%,葡萄糖酸钙,10-20ml,10%,绿化钠,60-90ml,胰岛素,24-32,单位,安达美,1,支,水乐维他,1,支,维他利匹特,1,支,肝素,10-20mg,39,营养液的输入方式,Y,型管输入方式,AA,葡萄糖,脂肪乳,病人,简化的三升袋,环境要求不高,操作简单,费用低,40,营养液的输入方式,三升袋的输入,:,配制,:,在洁净台中完成,顺序,:,微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液,磷酸盐加入葡萄糖输液,脂溶和水溶维生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋,脂肪乳转移至三升袋,41,全营养混合液,(total nutrient admixture, TNA):,将各种营养素在体外混合在,3L,塑料袋内。,优点：,1,各种营养素同时进入体内,有利于合成代谢,;,2,混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低,可经周边静脉输注,;,3,混合液输注，使单位时间内输注的各种营养,素均匀，减少副反应,;,4,减少污染机会,;,42,全营养混合液的基本组成（,60kg),全量配方,ml kJ(kcal) N(g),25%,葡萄糖,1000 4180,（,1000,）,20%,脂肪乳,250 2090,（,500,）,10%,葡萄糖,500 836,（,200,）,5%,糖盐水,500 418,（,100,）,复方氨基酸,1000 9.4,3250 7524,（,1800,）,9.4,43,配制,TNA,液时注意,现配现用,钙剂和磷酸盐,应分别加在不同的溶液内稀释,以免发生,磷酸钙,沉淀,加入,3L,袋溶液应超过,1.5L,配好的,TNA,应注明床号、姓名及配制时间,注意配伍禁忌,:,不在,TNA,中加药物,;,输入,TNA,前后需要用生理盐水冲洗管道,44,（二） 肠外营养输注途径,1,、外周静脉,:,短期,(1-2,周,),的,TPN,可采用外周静脉补充。但外周静脉输注,TPN,液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎,静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化,.,常不能满足需要,.,适用渗透压不高,用量小,2,、中心静脉,:,脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要,.,腔静脉置管途径,:,a.,经颈内静脉,b.,经锁骨下静脉,c.,经股静脉,d.,经头静脉,e.,经贵要静脉,45,46,47,TPN,治疗中的并发症,1,、与导管有关的并发症及处理,:,空气栓塞,动脉损伤,血气胸,胸腔积水,锁骨下静脉撕裂,中心静脉及心脏穿孔,神经损伤,心律紊乱,心脏骤停,48,TPN,治疗中的并发症,2,、感染性并发症及处理导管入口部蜂窝织炎,导管阻塞及静脉血栓形成,导管败血症,49,TPN,治疗中的并发症,3,、代谢并发症,:,糖代谢紊乱,a.,高渗性非酮症昏迷,(NHDC),或称高糖高渗性非酮症性昏迷,(HHNC),b.,低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致,(,反跳性低血糖,),50,TPN,治疗中的并发症,脂肪代谢紊乱,高脂血症,输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症,.,51,TPN,治疗中的并发症,蛋白质代谢异常,a.,高血氨症,由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗,.,b.,肾前性氮质血症,输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高,.,52,TPN,治疗中的并发症,电解质紊乱,代谢性酸中毒,微量元素缺乏,53,TPN,治疗中的并发症,4,、肝、胆系统并发症,a.,胆汁淤积性肝炎,主要是长期应用脂肪乳剂,其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，,b.,胆石症,是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。,TPN 6,周后,100%,的病人出现胆泥,.,c.,肝功能衰竭,其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性,.,处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热,.,54,TPN,治疗中的并发症,5,、肠道屏障受损,:,肠道是一个大的免疫器官,60%,的淋巴细胞存在肠道。,同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。,当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子,TNF,的产生及系列炎症应答反应。,55,肠道粘膜屏障,Mucosal Barrier of GI Tract,腔内屏障,:,化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体,机械因素：如运动和粘液,细菌因素：如正常菌群的产物,免疫屏障,：,IgA,生物屏障,：正常菌群,肠道粘膜上皮屏障,肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成,粘膜通透性增加,结构破坏是细菌移位的基本原因,56,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害,（感染、休克、创伤等,）,全身炎症应答综合征（,SIRS,）,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,肠道粘膜屏障,Mucosal Barrier of GI Tract,57,肠道屏障受损,长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损,。,对于,TPN,期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量,;,二是在,TPN,期间应用,谷氨酰胺,.,58,肠粘膜通透性,通透性试验,:,甘露醇和乳果糖为双糖,正常时不被吸收,如果它们出现在尿中,说明它们透过肠粘膜屏障,肠粘膜通透性增加,传统,TPN,会增加肠粘膜通透性！,59,（四） 肠外营养的监测,1,全身情况,:,有无脱水、水肿、发热、黄疸,;,2,电解质、血糖及血气分析,:,开始每天测定,3,天后稳定，视情况每周测,1-2,次,;,3,肝功能能测定,: 1,次,/1-2,周,;,4,营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白 、转铁蛋白，每,1-2,周,1,次。氮平衡测定,;,5,导管的监护,60,肠内营养,肠内营养 （,enteral nutrition,EN,）,经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施,凡胃肠功能正常或存在部分功能者首选肠内营养,肠内营养的优点,:,符合生理,;,有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能；,食物中的某些营养素,(,谷氨酰胺,),，可直接被粘膜利用；,无严重并发症；,61,（一） 肠内营养制剂的种类,要素饮食,（,elemental diet,）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素,可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食,匀浆饮食,是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人，有自制匀浆膳、商品匀浆膳,(,安素、能全力,),62,肠内营养制剂的种类,混合奶,:,是由多种自然食物混合制成半液体状态的饮食,有普通混合奶、高热能高蛋白混合奶,组件型肠内营养制剂,:,以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂,特殊应用型肠内营养制剂,：为特殊病人制备的营养液,63,64,（二）肠内营养制剂的制备,要素制剂的配制,匀浆膳的配制,要求,:,防止污染,;,配制,24,小时的量,04,冷藏，,24,小时未用完要废弃,65,（三）肠内营养制剂的评价与选择,1.,肠内营养制剂的评价参数主要参数 （,1,） 热量密度（,2,） 蛋白质含量（,3,） 蛋白质来源（,4,） 投给途径,2.,次要参数（,1,） 渗透压（,2,） 脂肪含量（,3,） 脂肪来源（,4,） 膳食纤维含量（,5,） 糖类含量（特别是乳糖含量）（,6,） 电解质、矿物质及维生素含量（,7,） 剂型（,8,） 临床验证（,9,） 价格,66,肠内营养制剂的评价与选择,3.,肠内营养制剂的选择标准（,1,）病人年龄,;,（,2,）临床诊断及治疗（包括药物与营养素关系,配伍禁忌等）；（,3,）病人营养状况（性质和程度,),；（,4,）病人代谢状况，其热量及营业素需要量；（,5,）能影响胃肠道功能的膳食物理性质（如渗透压等）；（,6,）病人胃肠道功能；（,7,）能引起变应性的蛋白质原料；（,8,）有无乳糖不耐受性；（,9,）有无脂肪吸收不良；（,10,）投给途径（口服或管饲）,67,(,四,),肠内营养的输入途径,口服,鼻胃、鼻十二指肠,空肠,胃造瘘术,空肠造瘘术,68,69,喂养方式,一次性投给,间歇重力滴注,连续经泵输注,70,应用方法及要求,:,1,初期用,12%,浓度,40-60ml/h,q8-12h;,以后逐渐增加 浓度和速度，,3-4,天后达到全量即,24%,浓度,100-150ml/h,、全天总量,2000ml.,2,输注速度应慢、匀速，以免发生腹胀、腹泻。常用输液泵控制速度,;,3,适当加温,71,肠内营养的监护,1,、喂养置管的监护,:,位置：通过目测或影像学检查监测喂养管位置是否移位。,固定,通畅,检查并预防并发症,72,肠内营养的监护,2.,胃肠道状况的监护,每日检查胃残留量,放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应,150ml,，而胃肠造口管的允许潴留量应,100ml,。如果残留量过多，应停止管饲数小时或降低与速率。,胃肠道耐受情况,:,定期体检以确定是否是过渡喂养或胃轻瘫以及肠梗阻造成胃胀。新发生的腹泻必须进行评估，并首先排除抗生素与其他药物的作用或是肠道感染的可能。,73,肠内营养的监护,3.,代谢方面的监护,危重病人营养支持中应每日常规记录生命体征和液体出入量。,每日监测水电解质和肾功能,每,4-6,小时监测血糖，对于糖代谢障碍的病人应主动补充足够的外源性胰岛素，控制血糖于正常范围，每日或隔日监测肝功能和全血细胞计数。病情平稳后逐渐改为每周监测。,4.,定期监测病人营养状况。,74,外科营养,- EN-,肠内营养的并发症,机械性并发症,:,鼻咽粘膜损伤、炎症,;,食管黏膜损伤、炎症、溃疡；气管、食管漏；胃肠造口部分并发症,胃肠道并发症,:,恶心、呕吐、胃潴留。胃、食管返流及误吸。腹胀、痉挛性腹痛。腹泻。便秘,代谢性并发症,:,血糖、水电解质紊乱,感染性并发症,:,细菌污染以及吸入性肺炎,75,