社区2型糖尿病患者管理流程、方法及案例分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,社区,2,型糖尿病患者健康管理流程、方法及案例分析,目 录,糖尿病的流行病学和控制现状,社区,2,型糖尿病管理目的,2,型糖尿病管理流程及说明,双向转诊及案例分析,社区,2,型糖尿病健康管理服务要求,社区,2,型糖尿病健康管理考核指标,糖尿病流行病学与现状控制,在全球糖尿病迅速流行,人数,年份,我国糖尿病流行现状,糖尿病患病人群巨大,按国际糖尿病联盟的估算,:,我国每年将有新发糖尿病患者,125,万人,每天有新发糖尿病患者,3400,人,每小时有新发糖尿病患者,143,人,中国糖尿病患病率,随年龄增长而增高,不同年龄阶段的患病率,中国糖尿病患病率,逐年攀升,8,糖尿病控制现状,高,患,病,率,低,知,晓,率,低,治,疗,率,低,控,制,率,返回,社区,2,型糖尿病规范化管理目的,管理目的,普通人群的筛查,在普通人群中筛查出,2,型糖尿病患者,;,对高危人群进行健康干预,健康教育；,生活方式指导；,相关指标监测；,对确诊的,2,型糖尿病病例进行管理,发现危险；,发现并发症；,按规定随访；,2,型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标,检测指标,目标值,血糖,(mmol/L),空腹,非空腹,3.77.2,10.0,HbA,1C,(%),7.0,血压,(mmHg),130/80,BMI(kg/m,2,),HDL-C(mmol/L),男性,女性,24,甘油三酯,TG,1.7,LDL-C(mmol/L),未合并冠心病,2.6,合并冠心病,1.1,1.3,返回,社区,2,型糖尿病管理流程及说明,根据,:,国家基本公共卫生服务规范,（,2011,版）,国家基本公共卫生服务技术规范,（2013年2月第一版）,服务对象和内容,辖区内,35,岁以上及确诊为,2,型糖尿病患者,服务内容,：,筛查,;,随访评估；分类干预；健康体检,服务对象,：,社区,2,型糖尿病患者健康管理初诊流程,社区,2,型糖尿病患者健康管理随访流程,基本流程,社区糖尿病病例管理初诊流程图,社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的,2,型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量,1,次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导,。,筛查,评估,询问病史,一般体格检查,分类,确定病情程度并给与不同处理,处理,药物治疗,健康教育,告知,服务内容,入户建档,主动与社区联系，争取支持,宣传动员,入户体检并建立健康档案,签订家庭医生合同,-,血压、血糖筛查,血压、血糖筛查场景,慢病小组活动场景,慢病小组活动照,东街 社区卫生服务中心,(,站,),卫生主题宣传活动记录,2012,年,2,月,15,日,宣传活动主题,:,慢病控制,-,健康生活方式,活动时间：,2012,年,2,月,15,日,活动地点：健教咨询室,宣传对象：红星社区病员及家属,参加的医务人员：何曼萍、 陈玉波、邓清英,活动情况：,慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：,120,份,;,参加座谈：,21,人；,总结：,参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。经讨论决定每单月,9,日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办,成功。,活动照片：,附后,社区2型糖尿病随访流程图,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围,2,型糖尿病,目的,早发现,规范治疗,减少并发症,评估,危险情况和体征检查,看,:,有意识改变吗？,当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。,问,：当时是否有如下症状？,患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？,患者是否心慌、出汗？,是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,上述任何一项症状,/,体征出现异常,，,须在紧急处理后立即转诊。,评估（,1,）,检查血糖,:,空腹或随机血糖,空腹血糖,16.7mmol/L,（随机血糖,20mmol/L,） 怀疑酮症酸中毒,空腹血糖（随机血糖）,2.8mmol/L,，,怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊,如果,2.8mmol/L,空腹血糖,16.7mmol/L,（,2.8mmol/L,随机血糖,20mmol/L,），继续以下步骤,评估（,2,）,询问,基本信息,病历号，姓名，就诊日期等,询问是否确诊糖尿病,症状,多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染,询问是否有并存的临床情况,脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统,生活习惯,吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估（,3,）,检查,一般情况,体重、身高、,BMI,、血压、足背动脉搏动、视力、眼底,相关检查,血糖、糖化血红蛋白（,HbA1C,）、血常规、尿常规、,24,小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、,Cr,、,BUN,、心电图、超声,X,线检查等,建立健康档案，填写记录表,个人一般情况表,建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤,）,年检表,按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检，每,年进行一次,随访表,每次随访时均应填写,CHAC, PUMC HOSPITAL,分类,根据血糖情况，将居民分为两大类,:,血糖较,理想,：空腹血糖,7mmol/L,既往未诊断,2,型糖尿病的居民,既往诊断,2,型糖尿病的居民,血糖正常，无药物副作用和并发症出现,血糖正常，有药物副作用,血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常,-,血糖,较差,：空腹血糖,7mmol/L,血糖异常，无药物副作用和并发症出现,血糖异常，有药物副作用,血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常,处理（,1,）,分别对待，个性处理,未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖,糖尿病,高危人群,，要告知定期进行复查,已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理,处理（,2,）,未被确诊为糖尿病的居民,3.9 mmol/l ,空腹血糖,7.0mmol/l,去除可能引起血糖升高的原因；三天后复查；转诊与随访,处理（,3,）,既往确诊为糖尿病的居民,血糖控制,满意,确认是否有药物副作用,是否有并存的临床症状,是否有新的并发症出现或并发症出现异常,血糖控制,不满意,是否规律服药,是否存在药物副作用,是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理（,4,）,患者规律服药,考虑药物无效,换用其他药物,2,周时随访,已调整过用药，仍无效,转诊,考虑药物有部分效果,调整现用药物剂量,或加用不同类的第二种药物,2,周时随访,;,处理（,5,）,患者未规律服药,药物副作用大,已调整过用药，仍然未达到控制目标,转诊,对症治疗并换用不同类的另一种药物,2,周内随访。,经常遗忘或担心药物的副作用,解释说明,督促服药,更换依从性好的药物,2,周时随访。,处理（,6,）,出现新并发症或并发症出现异常,转诊,在,2,周内随访,按照上级医院的治疗意见进行病例管理,原因难以解释,转诊,2,周内随访,注意,:,对空腹血糖控制满意且无其他异常的患者，继续原方案治疗，每三个月至少一次面访。,若餐后血糖高于,10.0mmol/L,，应按照血糖控制不满意的患者分类类别进行处理。,若餐后血糖控制满意，则按照血糖控制满意的患者分类类别进行管理。,处理（,7,）,其他,合并症处理,根据相关疾病诊疗规范管理,告诉与教育,告知,参加病例管理花费少且危险性小。,生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素,降低降糖药物的数量和计量,下次随访的时间。（管你的医生是“我”）,有针对性的健康教育，,提出改进意见,制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导,告诉患者糖尿病并发症的危险性,处理（,8,）,糖尿病教育,:,什么是糖尿病及严格控制血糖的意义,糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻,治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现,并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。,个体化的治疗目标,;,合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。,饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。,如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意,处理（,9,）,特别注意,其他疾病可使血糖控制失败,不要随意停用口服降糖药或胰岛素。,保证进食、运动和药物使用间的平衡,避免过度饮酒,在病情不稳定时每天至少测,4,次血糖或每天至少测,2,次尿酮,如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊,处理（,10,）,自我监测血糖,所有糖尿病患者均适用血糖自我监测,尤其是用胰岛素的患者,监测频率,稳定的病人应每周监测一天或两天,血糖控制差,/,不稳定的病人或患其他急性病者应每天 监测直到血糖得到控制。,处理,告诉患者如有下列异常须,立即复诊,意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况,呼气是否有酮臭味（烂苹果味）,心慌、出汗,是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？,视物模糊,返回,双向转诊及案例分析,社区糖尿病病例管理,糖尿病的双向转诊,转诊原则,确保患者的,安全,和,有效,治疗。,尽量减轻患者的经济负担。,最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味,考虑,:,糖尿病酮症酸中毒,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在16.722.,2m,mol,/,L,立即查尿酮体：,阳,性可以做出诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水,500ml,快速静脉输入,胰岛素：,4,6u/,小时,保护呼吸道,急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（,一）急症转诊及处理,意识障碍、脱水、低血压,考虑,:,糖尿病非酮症性高渗综合征,处理：,立即查血糖：通常血糖水平在,22.233.3m,mol,/,L,立即查尿酮体：酮体,阴,性支持诊断,开通通畅的静脉通路,静脉补液：,生理盐水,500ml,快速静脉输入,胰岛素：,4,6u/,小时,保护呼吸道,急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（一）急症转诊及处理,有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心率增快、低血压,考虑,:,低血糖症,处理：,立即查血糖：,3.9mmol/L(70mg/dl),可以帮助诊断,轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解,重者应静脉推注,50%,葡萄糖,20,40ml,，继之给予,5%,或,10%,葡萄糖静脉滴注,;,反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊,对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊，并在,2,周内随访,出现代谢紊乱症状，如烦渴、多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏等明显或加重。,初次出现的靶器官损害，如,心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽。,肾损害引起的蛋白尿、水肿、高血压。,视力模糊,下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。,妊娠和哺乳期妇女。,其他难以处理的情况。,转出（由社区卫生服务机构转向上级医院）,（二）一般情况的转诊,对于随访糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院转诊,规律药物治疗随访两次，血糖降低效果不满意。,血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制。,血糖波动很大，临床处理困难者。,在随访过程中出现新的靶器官损害。,患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。,转入（由上级医院转向社区医院）,诊断明确,治疗方案确定,血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定,案例一,辖区居民王,XX,35,岁，因,“,咳嗽、流涕,3,天,”,于东街社区卫生服务中心求治。一年前曾因,“,急性支气管炎,”,于中心治疗，治愈。查体,:T,：,38.6,o,C,，,P,：,96,次,/,分，,R,：,20,次,/,分，,BP,：,120/74mmHg,，咽部充血，双扁桃体不大，双肺呼吸音低，无干湿罗音，心脏阴性，腹部无异常。请拟定病员应该完善的辅助检查并提出诊疗计划。,案例一答案,病员为辖区首诊病员（此处首诊系指本年度第一次就诊），除应该进行本次相关疾病的诊治,:,包括血分析、胸片等检查以及予以抗感染、对症治疗外，还应进行血糖的测定。,案例二,案例一中病员王,XX,经随机血糖测定，达到,13.2mmol/l,，平时无糖尿病相关症状。追问病员有吸烟史近十年，饮酒,3,两,/,天，从事办公室工作，请拟定社区医生处理方案。,案例二答案,因病员无糖尿病相关症状，应告知病员次日再次行,空腹血糖,检测，必要时行,OGTT,实验。,案例三,案例二病员行,OGTT,实验，餐后两小时血糖达到,14.3mmoL/L,，请拟定社区医生下一步诊治方案。,案例分析,病员诊断,2,型糖尿病明确，纳入管理,;,拟定药物、饮食治疗方案，指导用药；,劝其戒烟、限酒（拟定目标，循序渐进）；,“,上感,”,康复后进行适度的体育锻炼；,警示，告知其出现危险症状时立即就诊；,两周时随访,案例四,病员在服用降糖药物二甲双胍一个月后，因渴盼治愈心切，自行不按医嘱空腹进行短跑等剧烈运动锻炼，时间长达,1,小时，在完成锻炼后更衣时突感心难，冷汗，继而呼之不应.请拟定病员诊治方案。,案例四答案,考虑病员为运动后低血糖反应，立即进行血糖测定，同时予以,50%,葡萄糖40ml静脉推注。,案例五,血糖测定值为,1.8mmoL/L,， 拟下一步诊疗计划。,案例五答案,静脉推注,50%,葡萄糖,2040ml,持续,10%,葡萄糖滴注，心电监护，吸氧，通知相关人员及上级医疗机构，安全转诊。,案例六,女性，28岁，妊娠4月，近感口渴、乏力，尿量及次数增多，查空腹血糖值为12.4mmol/L，请拟治疗计划。,案例六答案,转上级医院治疗,返回,社区,2,型糖尿病健康管理,服务要求,服务要求,连续性,2,型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性；,随访要求,每年至少4次面对面随访；提供4次/年免费空腹血糖检查及体检1次/年；随访方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式；,服务要求,掌握患病率,要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现,2,型糖尿病患者，掌握辖区内居民,2,型糖尿病,患病情况；,发挥中医特色,发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。,服务要求,加强宣传,加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务；,做好记录,每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,返回,社区,2,型糖尿病健康管理服务,考核指标,糖尿病患者,健康管理率,=,年内已管理糖尿病患者人数,/,年内辖区内糖尿病患者总人数,100,。,社区,2,型糖尿病健康管理服务 考核指标,糖尿病患者,规范健康管理率,=,按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数,/,年内管理糖尿病患者人数,100,。,社区,2,型糖尿病健康管理服务 考核指标,管理人群,血糖控制率,=,最近一次随访空腹血糖达标人数,/,已管理的糖尿病患者人数,100,。,社区,2,型糖尿病健康管理服务 考核指标,返回,