泌尿外科护理讲课 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,泌尿系统损伤病人的护理,第一节：肾损伤,病因,1、开放性损伤,2、闭合性损伤,病理和分类,1、肾挫伤 ：肾实质轻微 受损,2、肾局部裂伤： 实质局部裂伤、包膜破裂或肾盂肾盏粘膜破裂,3、肾全层裂伤,4、肾蒂损伤,临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热,辅助检查,实验室检查：尿常规、血红蛋白与血细胞比容、白细胞,影像学检查：B超、CT检查、排泄性尿路造影,诊断要点,一病症与体征,下胸部和腰腹部外伤后有血尿、腰腹部疼痛和肿块,二疑肾损伤、依尿常规、B超、CT确诊。,处理原那么,一紧急处理：抗休克、术前准备,二非手术治疗：休息、观察生命体征和血尿及腰腹部肿块、补充血容量、用抗生素、止痛、止血、镇静,三手术治疗：肾修补、肾局部切除、肾切除术,诊 断 和 处 理,泌尿系统简介,由左、右肾脏及输尿管，膀胱和尿道组成。临床上通常把肾和输尿管划分为,上泌尿道,，而把膀胱和尿道划分为,下泌尿道,。其主要功能是产生和排泄尿液。,泌尿系损伤,泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之，输尿管损伤最少见。由于肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护，通常不易损伤。发生损伤的部位多见于男性尿道。兴旺地区或战时，那么以肾脏损伤多见。,泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。大约占全部急症损伤患者的10%。,因此，当上述部位严重损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。,肾损伤,输尿管损伤,膀胱损伤,尿道损伤,泌尿系损伤,泌尿系统的损伤主要表现为出血和尿外渗。大出血可引起休克，血肿和尿外渗可继发感染，严重时导致脓毒症、周围脓肿、尿瘘或尿道狭窄。尽早确定诊断，正确合理的初期处理，对泌尿系统损伤的预后极为重要。,肾损伤,肾脏深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，故不易受损。但肾质地脆，包膜薄，周围有骨质结构，一旦受暴力打击也可引起肾损伤，如肋骨的断端可穿入肾实质而受到损伤。,。肾损伤常是严重多发性损伤的一局部。肾损伤的发生率在上升，其原因有交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加。肾损伤多见于成年男子。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。,发病率,交通事故-49.2%,坠落伤-10.1%,打击伤-12.9%,刀刺伤-11.5%,自发性肾损伤-6.4%,医院性肾损伤-8.7%,发病率,闭合性肾创伤 84.4,开放性肾创伤 15.6,发病率,男性发病率 89.4,女性发病率 10.6,发病率,中青年发病率较高,40岁以下 76.9,40岁以上 23.1,发病率,非手术治疗 86.7,手术治疗 13.3,肾切除率 7.8,死亡率 5.5,病因,闭合性损伤,直接暴力,间接暴力,开放性损伤,医源性损伤,肾本身病变,病因,开放性 多见于战时弹片、子弹、刺刀伤，80%伴有胸、腹腔脏器创伤。,闭合性 直接暴力(撞击、跌打、挤 压、肋骨或横突骨折等,间接暴力对冲伤、突然暴力扭转等,自发性肾破裂,医源性肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗时,自发性肾破裂,定义：在无创伤或轻微的外力作用下发生的肾创伤。,肾血管平滑肌脂肪瘤-46.9%,流行性出血热-18.3%,肾癌-8.0%,其余为肾结核、肾炎、肾囊性病变、肾结石及肾积水。,临床分类,按受伤机制分类,按肾创伤所致的病理改变分类,按肾创伤程度分类,病理,临床上最多见为闭合性肾损伤，根据损伤的程度可分为：,肾挫伤,肾局部裂伤,肾全层裂伤,肾蒂损伤,肾挫伤,损伤仅局限于局部肾实质，形成肾瘀斑和或包膜下血肿。,肾包膜及肾盂粘膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。一般病症轻微，可以自愈。大多数病人数此类损伤。,肾 损 伤 类 型,肾局部裂伤,肾实质局部裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，那么可有明显的血尿、通常不需要手术治疗，应绝对卧床，抗炎止血治疗，并注意观察病人的生命体征，经积极治疗可多自行愈合。如病情恶化，仍需手术治疗，有的病人可行选择性肾动脉栓塞术，手术费用比较高，大概在一万多左右，以阻止肾进一步出血。,肾全层裂伤,肾实质深度裂伤，外及包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致局部肾组织缺血。此类肾损伤病症明显，后果严重，均需手术治疗。,肾 损 伤 类 型,肾蒂损伤,肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的局部或全部撕裂时可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。突然减速或加速运动如车祸、从高处坠落，引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。此类损伤多发生于右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。,肾 损 伤 类 型,肾实质损伤：,肾挫伤：85%，包膜完整或包膜下血肿，无尿外渗,肾裂伤：10%，包膜下血肿、肾周血肿可尿外渗、血 尿,肾粉碎伤：3%，明显肾周血肿、血尿、尿外渗，多伴有合并症及 休克,肾盂损伤：大量尿外渗，形成尿囊肿、尿素性腹膜炎,肾蒂损伤：2%，肾动、静脉主干或分支的局部或全部撕裂，可伴有合并伤和休克，后果严重，死亡率高.,晚期病理改变,由于持久尿外渗形成的尿囊肿，血肿、尿外渗引起组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤，局部肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，引起肾血管性高血压。,肾损伤的病理及病理生理改变,肾实质和集合系统连续性破坏,出血,Hemorrhage,尿外渗,Urinary extravasation,血 肿,尿囊肿,休 克,感 染,纤维化,晚期,肾积水,肾局部缺血,肾血管性高血压,开放伤,动静脉瘘,假性肾动脉瘤,脓 肿,肾损伤的临床表现,肾损伤的临床表现与损伤程度有关，常不相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的病症不易被觉察。其主要病症有：,休克,血尿,疼痛,腰部瘀斑及肿块,发热,肾损伤的临床表现, 休克,大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。,肾挫伤时休克不多见。据国内资料：,85,例肾损伤者就诊时血压低于,90mmHg,仅占,27.1,。,出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。,肾损伤的临床表现, 血尿,肾损伤患者大多有血尿。肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤那么呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等。局部病例血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。,肾损伤的临床表现,3.疼痛,肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激病症。血块通过输尿管时发生肾绞痛。,肾损伤的临床表现,4.腰腹部肿块,血液、尿液渗入肾周围组织可使局部肿胀，形成肿块，有明显触痛和肌强直。,肾损伤的临床表现,5.发热,由于血肿、尿外渗易继发感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒病症。,肾损伤的诊断,诊断目的：,明确有无肾损伤,判断肾损伤程度,了解对侧肾脏情况,明确有无合并伤,估计全身的伤情,对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。,应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。,肾损伤的诊断,1.病史与体检,2.化验,3.特殊检查,诊断,1.病史与体检,任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血块等，均要注意肾损伤的可能。有时病症与肾损伤的严重程度并不平行。严重的胸腹部损伤时，往往容易无视泌尿系统损伤的临床表现，应当尽早收集尿液标本，作尿常规检查，以免贻误诊断。,诊断,2.化验,尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。血白细胞数增多应注意是否存在感染灶。,诊断,2.特殊检查,早期积极的影响学检查可以发现肾损伤部位、程度、有无尿外渗或肾血管损伤以及对侧肾情况。根据病情轻重，除需紧急手术者外，有选择地应用以下检查：,影像学检查,B超：能提示肾损伤的部位、程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗，其他器官损伤以及对侧肾情况。需注意肾蒂血管情况，如肾动静脉的血流等。,CT：可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围，显示无活力的肾组织，并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系，为首选检查。,排泄性尿路造影：使用大剂量造影剂作静脉推注造影，可发现造影剂排泄减少，肾、腰大肌影消失，脊柱侧突以及造影剂外渗等。可评价肾损伤的范围和程度。,肾动脉造影：适宜于排泄性尿路造影未能提供肾损伤的部位和程度，尤其是伤侧肾未显影，作选择性肾动脉造影可显示肾动脉和肾实质损伤情况。,逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。,肾脏损伤的治疗,：,肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。,肾脏损伤的治疗,：,肾损伤的处理与损伤程度直接相关。轻微肾挫伤经短期休息可以康复，多数肾挫裂伤可用保守治疗，仅少数需手术治疗。,1.紧急治疗：有大出血、休克的病人需迅速给以抢救措施，观察生命体征，进行输血、复苏、同时明确有无合并其他器官损伤，做好手术探查的准备。,肾脏损伤的治疗,：,2.保守治疗1绝对卧床休息24周，病情稳定，血尿消失后才可以允许病人离床活动，通常损伤后46周肾挫伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血，恢复后23个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。,2密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和血细胞比容。3及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。必要时输血。,4早期应用广谱抗生素以预防感染。,5适量使用止痛、镇静剂和止血药物。,3、手术治疗,1开放性肾损伤：原那么上均需手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。,2闭合性损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂和肾蒂损伤：立即进行手术。,3保守治疗中出现以下情况者，需施行手术治疗：,输血补液后仍不能纠正休克者,24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低,腰部肿块进行性增大,X线提示肾脏严重损伤破坏,疑有合并内脏损伤者,肾脏损伤的治疗,手术方式,肾修补术,肾局部切除术,肾脏套包术,自体肾移植术,肾血管修补术或肾血管重建术,肾切除术,肾切除指征,肾脏严重碎裂伤，大量出血无法控制,严重肾蒂裂伤或肾血管破裂无法修补或重建,肾内血管已有广泛血栓形成者,肾创伤后感染、坏死及继发性大出血,并发症：,常由血或尿外渗及继发性感染等引起。腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流。输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术。恶性高血压要做血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内那么可行局部肾切除术。持久性血尿可施行选择性肾动脉造影及栓塞术。,输尿管损伤,Ureteral Trauma,输尿管位于腹膜后间隙，受到周围组织的良好保护，且有相当的活动范围。因此外界暴力所致的输尿管损伤很少见，多为医源性损伤。损伤后易被无视，多在出现病症时才被发现，延误医治。,病因,1.开放性手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或粘连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤。,病因,2.腔内器械损伤 经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活检，输尿管镜检查、取碎石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。,病因,3.放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿瘘或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。,病因,4.外伤：外界暴力引起输尿管损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。,病理,依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或断开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。输尿管轻微的挫伤均能治愈，并不引起明显的输尿管狭窄。输尿管损伤后发生腹膜后尿外渗或尿性腹膜炎，感染后可发生脓毒症。输尿管被结扎或切断，近端被结扎可致该侧肾积水，假设不及时解除梗阻，会造成肾萎缩。双侧均被结扎那么发生无尿。输尿管被钳夹、外膜广泛剥离或被缝在阴道残端时，那么可发生缺血性坏死。一般在12周内形成尿外渗或尿瘘，伴输尿管狭窄者可致肾积水。,临床表现,根据损伤的类型和性质，其临床表现不尽相同，如有其他重要脏器同时损伤，常可掩盖输尿管损伤的病症：,1.血尿：常见于器械损伤输尿管粘膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完全断裂者，不一定有血尿出现。故损伤后血尿有无或轻重并不与输尿管损伤程度一致。,临床表现,2.尿外渗：可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙，引起腰痛、腹痛、腹胀、局部肿胀、包块及触痛。如腹膜破裂，尿液漏入腹腔，那么会产生腹膜刺激病症。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒颤、高热。,临床表现,3.尿瘘：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。,4.梗阻病症：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，那么可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等病症。,诊断,静脉肾盂造影：,90%,以上患者可得到诊断,伤口流液者：,静脉注入印度兰,5mg+12.5ml,甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。,逆行肾盂造影：,帮助确定损伤范围和部位,。,同位素肾图、,B,超：,对梗阻病例有帮助,。,盆腔手术：,术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。,治疗,处理原那么先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复，以利尿液通畅，保护肾功能。尿外渗应彻底引流，防止继发感染。输尿管挫伤和逆行性插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理。术中和术后早期发现输尿管损伤，在去除外渗尿液后，按具体情况处理：,1.钳夹伤或小穿孔：双J管，近端插入肾盂，远端插入膀胱，留置710天后经膀胱镜拔除。,2.输尿管被结扎：立即去除结扎线。一般会引起该处缺血性坏死，需切除作对端吻合，并留置输尿管支架引流管34周。,3.输尿管断离、局部缺损：部位较高时作对端吻合、下1/3段损伤作输尿管膀胱吻合，对输尿管中段或下段局部缺损难以施行上述手术者，也可以将断离的输尿管与对侧输尿管作端侧吻合等。,晚期并发症治疗,1、输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J 型,膀胱损伤,病因,一开放性损伤,二闭合性损伤,病理和分类,一膀胱挫伤：粘膜或肌层伤，壁未穿破,二膀胱破裂,1、腹膜内型,2、腹膜外型,临床表现：休克、腹痛、血尿和排尿困难、尿瘘,辅助检查,一导尿试验,二X线检查,膀胱损伤的发生：,膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。,钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。,膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否那么有可能发生严重的并发症。,手术或器械检查也可引起膀胱损伤。,一、膀胱损伤的临床类型和表现：,开放性损伤,闭合性损伤,膀胱损伤,膀胱腹壁漏,膀胱阴道瘘,直肠膀胱瘘,钝性伤,膀胱破裂,特殊性挫伤,产伤,腹膜内型,腹膜外型,腹膜内外联合伤,膀胱损伤的临床类型和表现：,膀胱破裂,腹膜内型,：,常发生在膀胱充盈时,可引起尿性腹膜炎。,腹膜外型：,常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，,可引起盆腔组织炎。,腹膜内外联合伤：,二、膀胱损伤的主要病症和体征：, 血尿：是膀胱钝性伤的主要病症。, 不能排尿，出现“腹水或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。, 排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁饱满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。, 尿失禁：提示膀胱阴道瘘。, 休克：仅发生于严重合并伤时。,诊断的目的：,有无膀胱损伤,膀胱损伤的严重程度,开放伤闭合伤,挫 伤膀胱破裂,腹膜内型腹膜外型,出 血尿外渗,首要问题是要考虑到膀胱破裂,，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。,三、膀胱损伤的诊断：,根据病史及体征,，诊断膀胱破裂不难。,注水试验法：,是诊断膀胱破裂最简单的方法。,无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水,200-300ml,出量,=,入量：,表示无膀胱破裂,出量入量：,表示膀胱破裂,出量入量：,表示膀胱破裂，腹膜内型,膀胱损伤的诊断：, 膀胱造影,：,是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。, 膀胱镜窥查,这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。,膀胱损伤的诊断：,四、膀胱损伤的治疗：,立足于诊断：,膀胱损伤的严重程度,开放伤 闭合伤,挫 伤 膀胱破裂,腹膜内 腹膜外型,出 血 尿外渗,治疗原那么：,修复组织连续性,制止活动性出血,恢复通畅引流,充分引流局部血肿和外渗尿液,控制局部炎症和感染,五、膀胱损伤的并发症：,腹膜炎,盆腔脓肿,：均为尿血外渗所致。,处理,：引流，抗感染。,输尿管梗阻,：尿外渗所致，纤维压迫。,处理,：次期松解术或再吻合术。,尿失禁,：膀胱颈部损伤所致。,尿漏,：多为产伤或早期处理不当。,处理,：择期手术。,尿道损伤,病因,一开放性损伤,二闭合性损伤,病理和分类,一尿道挫伤：尿道内层损伤,二尿道裂伤：尿道壁局部全层断裂,三尿道断裂：尿道完全离断,四尿外渗：球部伤，血及尿液渗出使会阴、阴囊、下腹壁肿胀淤血，膜部断裂尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围,临床表现,休克、疼痛、尿道出血、排尿困难、血肿及尿外渗,尿道损伤的致伤原因：,尿道外暴力闭合伤,尿道外暴力开放伤,尿道内暴力伤,非暴力性尿道损伤,病理,尿道挫伤,尿道破裂,尿道断裂, 分期,损伤期3天内,炎症期3天-3周,狭窄期3周-3月,尿道损伤,解剖：男性以尿生殖膈为界 前尿道：球部和阴茎部 后尿道：前列腺部和膜部,球部和膜部较易损伤,悬垂部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部,尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。,未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。,由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。, 前后尿道损伤的比较,致伤方式和受伤部位,后尿道,骨盆骨折、膜部损伤,前尿道,骑跨伤、球部损伤,前尿道损伤特点,尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤,血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。,尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。,后尿道特点,穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。,骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。,膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。,损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。, 前后尿道损伤的比较,临床表现,尿道出血,疼 痛,排尿困难,尿 潴 留,血肿淤斑,尿 外 渗,感染坏死, 前后尿道损伤的比较,及时、恰当的处理方式,球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断,防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。,制止出血：局部压迫,试行导尿：有加重损伤的可能,不新不旧、不粗不细、不软不硬,判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否那么,一期会阴血肿去除、尿道吻合术。,膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。,直肠指检：,前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。,尿道造影：,顺行或逆行造影，显示破裂情况。,判断伤情：,全身情况生命体征,骨盆骨折严重程度,膜部尿道损伤程度,全身或骨盆伤情严重,一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘,二期行后尿道狭窄的手术治疗,以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：,一期行尿道会师术,二期行后尿道狭窄的手术治疗,尿道会师术,后尿道损伤,尿道会师术,后尿道损伤,治疗,紧急处理：会阴部压迫、抗休克,尿道挫伤：抗感染、多饮水、留置导尿,尿道裂伤：留置导尿、尿道修补、膀胱造瘘,尿道断裂：尿道修补、断端吻合,治疗,紧急处理：平卧、抗休克、膀胱造瘘,手术：,急诊尿道修补、端-端吻合术,一期尿道会师术,膀胱造瘘二期尿道修复,临床病案,33,岁男性,车祸伤后右腰、下腹痛,2,小时入院。,2,小时前骑自行车时，被小轿车撞倒在车道旁的花台上，神志清楚，感右腰、下腹部胀痛。有尿意，不能自解小便。由救护车送到急诊室。,该病人的急诊诊治措施、流程，请选择、并排序,检查生命体征,建立静脉通道,询问病史致伤方式,体格检查受伤部位,试行保存导尿,血常规、小便常规,腹部B超,CT检查,输液、输血,让病人排尿,辅助检查：一导尿 二X线检查,诊断要点,一病症与体征：尿道伤有尿道出血、排尿困难、尿潴留、血肿、尿外渗。后尿道伤直肠指检，直肠前壁饱满、前列腺尖端浮动，指套染血有直肠损 伤,二导尿及X线检查有助确诊,处理原那么,一紧急处理：抗休克、骨盆骨折平卧、尿潴留不宜导尿及立即手术者， 行膀胱穿刺,二非手术治疗：抗生素、尿道挫伤和轻度裂伤无需治疗、导尿,三手术治疗：1、前尿道伤或尿道断裂行尿道修补或断端吻合术 2、骨盆骨折后尿道伤行高位膀胱造瘘术 3、并发症处理：需定期行尿道扩张,术，尿道狭窄，切除瘢痕行尿道吻合术,护理,一、损伤病人护理,护理评估,一术前评估,1、受伤史,2、身体状况：局部包括肾、膀胱、尿道伤表现的程度和分类，合并伤，尿外渗，感染。全身包括生命体征和重要脏器功能，有无休克,辅助检查：导尿和X线检查等,3、心理和社会支持状况：恐惧、焦虑,二术后评估,1、康复状况：引流管和导尿管护理、伤口护理,2、泌尿系统状况：肾功能和尿道情况,3、心理和认知状况,4、预后判断,护理诊断一组织灌流量改变 二有感染的危险,三排尿型态异常 四恐惧/焦虑,预期目标一能维持充足的循环血量,二感染的危险性下降,三排尿型态异常危险性降低,四恐惧/焦虑减少,护理措施一术前护理,1、观察生命体征,2、术前准备,3、心理护理,4、肾损伤非手术治疗护理1休息,2病情观察,3维持水电解质及血容量平衡,4对症处理,术后护理,1、体位：麻醉消失血压平稳取半卧位，肾修补需卧床2-4周，骨盆骨折卧床6-8周,2、饮食：肾、膀胱、后尿道伤需禁食2-3天，前尿道伤术后6小时无麻醉反响可正常进食,3、预防感染：观察体温、用抗生素、无菌操作,4、伤口及引流管护理,5、留置导尿的护理,6、并发症护理,1尿瘘2尿道狭窄,7、心理护理,护理评价,护理问题是否解决,健康教育,一卧床 ：床上活动,二引流管：说明引流意义、本卷须知、自我护理方法,三康复指导,1、肾损伤：大局部肾挫伤经非手术疗法可痊愈但2-3个月内不宜劳动。肾切除不用对肾有损害药物,2、膀胱、尿道损伤,尿道伤每周作尿道扩张，尿道狭窄、膀胱或尿道直肠瘘需再手术，阴茎勃起功能障碍加强训练和治疗,各种导尿管的护理,护理原那么,一妥善固定,二定时观察,三保持引流通畅,四防止逆行感染1防止尿液倒流2瘘口周围清洁枯燥3定时放尿4定时换管5无菌操作6尿细菌培养7多饮水,五根据病情拔管1肾造瘘管术后12日后拔管2膀胱造瘘管术后10日拔管3留置导尿管，肾损伤病情平稳可拔除；膀胱破裂术后8-10日拔管；前尿道吻合术后2-3周、后尿道会师术后3-4周拔管,作 业,1、表达肾损伤、膀胱损伤、尿道损伤的临床表现？处理原那么？,2、说出损伤病人的护理评估和护理诊断？,3、详述泌尿系损伤病人的护理措施？,4、如何做好各种导尿管的护理？,泌尿系梗阻疾病及肿瘤的护理,23病区,授课内容,泌尿系结石,1,前列腺增生,2,泌尿系肿瘤,3,4,泌尿系梗阻的分类,按,性质,：,按,部位,：,按,程度,：,按,时间,：,机械性梗阻,功能性梗阻,上尿路梗阻,下尿路梗阻,尿路部份梗阻,尿路完全梗阻,急性尿路梗阻,慢性尿路梗阻,泌尿系梗阻的原因,泌尿系结石的分类,上尿路结石,肾结石,输尿管结石,下尿路结石,膀胱结石,尿道结石,泌尿系结石的原因,与以下因素有关,饮食 尿液环境,感染 地理,代谢 种族,梗阻 异物,结石病因诊断的核心方法：结石分析,结石,分析,含钙结石,非钙结石,病因：,高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿、低枸橼酸尿等,病因：,甲旁亢、,病因：,高尿酸血/尿症(痛风),病因：,胱氨酸尿症,病因：,解脲酶细菌感染,缩小代谢评估范围,提供直接诊断依据,草酸钙结石,尿酸结石,磷酸石钙结,胱氨酸结石,磷酸铵镁结石,1,2,4,3,5,泌尿系结石的临床表现,疼痛 ：,腰痛、腹痛,血尿 ：,镜下血尿、肉眼血尿,-,常在剧痛后,脓尿 ：,脓细胞,其它 ：,肾积水、肾功能不全,感染 ：,尿频、尿急、尿痛,泌尿系结石的治疗,溶石治疗,体外震波ESWL,切开取石术,经尿道输尿管结石碎石术TUL,经皮肾镜取石术(PCNL),膀胱镜碎石、取石,非手术治疗,微创手术治疗,腔内技术,手术治疗,泌尿系统围术期护理,一般护理,：,术前护理：心理护理,术前常规检查：血尿常规、出凝血系列、肝肾功能、,电解质、血糖、输血前全套、胸片、心电图等,肠道准备：开塞露、灌肠、口服泻药,术后护理：生命体征的监测,导管的护理与观察,引流液的色、质、量的观察、记录,体位、饮食,专科护理,健康教育,TUL 、 PCNL围术期护理,一般护理：,专科护理,术前观察尿常规、出凝血系列；拍KUB定位片、,导尿管与DJ管的护理,肾造瘘管的护理,并发症护理,健康教育,预防结石,2-4周随访拔管,TUL 、 PCNL并发症护理,出血：,原因：与穿刺点选择、术者的经验、患者的一般情况及结石的复杂程度有关,处理：严密观察、卧床休息、立即夹闭造瘘管，切忌冲冼,目的:使血液在肾内压力升高，形成压迫性止血状态，以到达止血,下腹部不适或腰酸：,原因: 上尿路过度膨胀、留置DJ管,处理： 解释原因、遵医嘱使用镇静剂,感染：,处理：注意无菌操作 加强导尿管护理，观察渗液情况,健康教育,大量饮水,合理营养和膳食：胱氨酸结石、尿酸结石碱化尿液,磷酸铵结石、磷酸钙结石酸化尿液,适度运动,预防和治疗泌尿系感染,治疗引起结石原发疾病,减轻体重,随访,六水磷酸铵镁,二水草酸钙结石,一水草酸钙结石,尿酸结石,草酸钙结石的防治措施,预防目的：减少尿草酸来源,限制草酸摄入在草酸钙结石病中，2050草酸排泄增加,表1 富含草酸的食物,忌食 （mg草酸/100g）,限食 （mg草酸/100g）,大黄,1235,可可,（巧克力）,咖啡,567,芒果,874,茶叶,3751450,菠菜、苋菜、,香菜、竹笋、,芝麻,364,3800,坚果,(花生、杏仁、核桃等),200 600,前列腺是什么？,1.正常的前列腺是像胡桃那样大的腺体。外形微扁，形似栗子，呈圆锥体状，底朝上，尖朝下。它在膀胱底部环绕尿道。,2.正常前列腺的宽度即横径为4厘米左右。其长度即纵径为3厘米左右。其厚度即前后径，约为2.5厘米。重量约为20克。,前列腺的正常解剖,前列腺有什么用？,前列腺会产生营养精子的液体。随着人年龄的增长，前列腺会开始增生。这种增生通常是良性的但也会是恶性的。,前列腺增生有哪些表现,尿频 早期最常见的病症是尿频，且逐渐加重，尤其是夜尿次数增多。引起尿频的原因早期是由于膀胱颈部充血导致膀胱逼尿肌反射亢进，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱内剩余尿增多而膀胱的有效容量减少所致。,进行性排尿困难 起尿缓慢、排尿费力，射尿无力，尿线细小，尿流滴沥，分段排尿及排尿不尽等。,前列腺增生有哪些表现,3. 尿失禁 晚期前列腺增生症常致膀胱代偿功能衰竭而扩大，膀胱剩余尿量不断增加。当膀胱内积存大量剩余尿时，由于膀胱过度膨胀，膀胱内压力增高至超过尿道阻力后尿液可随时自行溢出，称充盈性尿失禁。夜间熟睡时，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而发生遗尿。,4. 尿潴留 在排尿困难的根底上，如有受凉、饮酒、劳累等诱因而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时，即可发生急性尿潴留。膀胱极度膨胀，疼痛，尿意频繁，辗转不安、难以入眠。,5. 血尿 前列腺增生组织外表常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多为间歇性，偶有大量出血，血块充满膀胱，须紧急处理。血尿发生时，应与膀胱内炎症、结石及肿瘤等鉴别。,前列腺增生有那些危害？,前列腺增生往往会使尿道变窄并阻碍尿液流动。,前列腺增生的发病率,前列腺增生症发生于老年男性，一般多在50岁以后发病，且随着年龄的增长而发病逐渐增多，根据国内统计资料，50岁以上的老年人约有3638%有前列腺增生。,前列腺增生有哪些并发症？,1.尿潴留和尿失禁,2.尿路感染,3.膀胱结石,4.导致肾脏损害肾积水甚至尿毒症,经尿道前列腺电切除是什么,？,1.经尿道前列腺切除 (TURP) 使用穿过尿道的特别设计的仪器来完成。,请想像前列腺是一个橙，而尿道是穿透橙延伸的果核。在手术过程中，将去除部份增生的前列腺。这就像去除橙的果肉。像橙的果皮一样，前列腺的包膜在手术后将保存。因此，手术不会切除整个前列腺，但会切除足够的组织以提供良好的排尿通道。,在TURP过程中会发生什么？,手术要用到脊髓麻醉。在 TURP 过程中增生的前列腺被丢弃以增加通道的大小。手术过程不会有任何疼痛。麻醉剂作用消失后，不舒适感也是非常微小的。手术后耻骨上造瘘管接无菌生理盐水持续冲洗膀胱尿道，以防止形成血凝块,。,手术前心理护理,提到手术，病人都会紧张，焦虑不安，担忧术中病症不缓解甚至反而加重等，应向患者讲清恐惧紧张的精神状态对手术非常不利，而且影响预后及伤口愈合，耐心向病人说明手术的必要性和重要性，使患者心中有数，消除顾虑，保持情绪稳定，增强其手术成功的信心。,加强医护人员自身的素质修养，对待病人热情和蔼，工作严肃认真，效劳周到，以娴熟的技术取得病人的信赖，使其自觉接受手术。,手术前检查及准备,患者因年事高，往往合并有心肺肾等脏器功能的损害，术前应充分估计病人对麻醉与手术的耐受性，对病人的心脑血管、呼吸、内分泌、及神经系统情况等进行全面仔细检查，治疗并发症，等病情稳定后再进行手术。,凝血机制差者，可给与适当补全血、血小板等，并备足量血待输。,留置导尿者，应定时冲洗膀胱，控制尿路感染。,注意保暖，预防感冒，戒除烟酒，训练床上大小便，便秘者给予纤维素多的食物或缓泻剂。,术前一日备皮，术前夜灌肠，术晨禁食水。,手术后护理,1.严密观察血尿情况,2.各种管道护理,3.根底护理,4.拔管后护理,严密观察血尿情况,1.一般早期出血发生在术后24小时内。原因多与术中止血不彻底、气囊导尿管压迫不够或创面渗血有关。,2.特点是膀胱持续冲洗液为深红色，伴有小血块,量多时极易造成导尿管阻塞。,3.发现此类现象要及时报告医生处理,。,方法,1.加快膀胱冲洗速度，防止膀胱内血块形成。,2.气囊导尿管加压牵引，压迫前列腺窝口， 防止前列腺窝内血液返流到膀胱。,3.局部静脉应用止血药。,4.用甘油灌肠器抽吸，直至血块被吸出。因此，为防止出血，术后4872小时必须用外用等渗生理盐水持续膀胱冲洗，因冲洗液经尿道、膀胱循环，冲洗速度快，患者可能出现体温下降、发冷等，应注意保暖，注意四肢血运情况。23日后，如引流液颜色转清，可调慢冲洗速度，或遵医嘱停止膀胱冲洗。,各种管道护理,妥善固定各引流管，保持气囊导尿管、膀胱造瘘管的通畅，翻身时，注意引流管有无移位和脱落，确保各管不扭曲、不打折，并定期挤压引流管。防止血块堵塞，每日用碘伏消毒液擦洗尿道口二次，每周更换抗反流引流袋一次，防止逆行感染。,根底护理,1.注意伤口有无漏尿、出血及敷料浸湿或脱落，及时处理。保持床铺整洁，皮肤清洁协助患者更换体位,减轻病人对疼痛的敏感性,必要时给与镇静药,做好晨晚间口腔护理.,2.加强饮食护理,肠蠕动恢复后,给与易消化、含纤维素多的食物,保持大便通畅.,3.注意预防肺部并发症,痰多时给与雾化吸入.,4.多活动下肢,防止静脉血栓形成.,拔管后的护理,待尿液转清后,遵医嘱可拔除尿管及膀胱造楼管.拔管后仍要观察病情,拔管当天防止下床。,出院前应测定膀胱剩余尿量,检查肾功能,如34周仍有排尿不畅或尿失禁者,查明原因,进行必要处理.,谢 谢,