cpr指南解读-课件

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,cpr指南解读 ppt课件,2,心肺复苏术,最直接的,救命术,大家都在讲，都在研究；都在探讨,？,3,复苏指南,自,2000,年始,经过,2005,、,2010,等几个版本的修改与临床实践，已经成为,全球,最权威、最适用、最有效,总的指导原则、通用标准。,复苏指南,在实践中不断的修改,调整,充实,完善。国内已经成为实用,于,临床、基本技能培训的唯一依据。现就,主要,的一些相关,变化作,以,简介。,4,2005,版,1,生存链,：,由,2005,年的,四早生存链,改为,五个链环,（,1,）,早期识别与呼叫,（,2,）,早期,CPR,（,3,）,早期除颤,（,4,）,有效的高级生命支持（,ALS,）；,（,5,）完整的心脏骤停后处理。,2010,版,5,2,一个理念的变化,2010,指南对传统,CPR,的三个步骤,从原来的,A,-,B,-,C,，,C,-,A,-,B,。,（气道,-,呼吸,-,按压）,先动口,后动手,（按压,-,气道,-,呼吸）,先动手,后动口,6,这一改变适用于成人，儿童和婴儿，但不包括新生儿。,2005,2010,A.,气道通畅,(,先动口,),C.,胸部挤压,(,先动手,),B.,人工呼吸,(,先动口,),A.,气道通畅,(,后动口,),C.,胸部挤压,(,后动手,),B.,人工呼吸,(,后动口,),先动口,后动口,7,3.,心脏骤停定义,心电图表现,任何心脏病患者或非心脏病患者,在未能估计到的时间内,心脏突然停止跳动,即视为心脏骤停（,Cardiac Arrest CA,）。本质,一一,心排出量（,CO,）骤降停止。,心电图表现临床分三种类型,心脏电机械分离,无脉搏电活动（,PEA,） 微,心室停搏（,直线,）,无,心室颤动（,VT,微,类型 心排出,（,CO,）,8,9,4.,心跳骤停的病理生理,心跳停止,血氧下降,组织缺氧 无氧酵解、酸性产物积聚,组织器官损伤 不可逆损伤,常温下各组织器官耐受缺氧时间,大脑,4,6min,，小脑,15min,，延髓,20,30min,，脊髓,45min,，交感神经节,60min,，心脏和肾脏,30min,，肝脏,2h,，,肺脏时间更长些,。,10,心跳停止，脑循环中断，生理活动改变,3s,黑蒙,5,10s,眩晕，意识障碍，进入昏迷，脑氧储备耗尽,15s,晕厥抽搐,20,30s,脑电活动消失,45s,瞳孔可散大,1,2min,瞳孔固定,4min,脑内葡萄糖耗尽,糖无氧代谢停止,5min,脑内,ATP,枯竭，能量代谢完全停止,4,6min,脑,N,元发生不可逆的病理改变,11,5.CPR,目标,终极目标：抢救存活率。,次级目标：减少神经系统损伤。,初级目标：,ROSC,。,12,6.,复苏成功的关键,心脏骤停后,开始,复苏,的时间,是成功的关键：,4min,内开始复苏者，约,50%,可被救活；,4,6min,开始复苏者，,10%,可以救活；,超过,6min,者存活率仅,4%,；,10min,以上开始复苏者，存活率几乎为,0,。,7.,黄金抢救时间,4min,内。,6min,是极限。,13,8,.,完整的心肺复苏措施,基础生命支持,（,basic life support,，,BLS,）,CAB,高级心血管生命支持,（,advanced cardiovascular life support,，,ACLS,）,延续生命支持,（,prolonged life support,，,PLS,）,心肺脑复苏,为一系统工程，常需要,多学科,合作，,但临场应变能力和抢救举措，即,基础生命支持,决定一切。,14,9.,几个数字的变化：,胸外按压频率,:,由,2005,年的,100,次,/min,改为,“,至少,100,次,/min,”,（,100,120,次,/min,）,压,/,放时间大致相等,强调胸廓回弹,.,按压深度,由,2005,年的,4-5cm,改为,“,至少,5cm,”,人工呼吸频率不变（,8,10,次,/min,2,人操作,/,次）,按压,呼吸比不变（,30,2,）,/,循环,；呼吸,按压比（,2,30,）,5,个循环,2min.,15,一旦开放高级（机械）通气，不再中断按压。,除颤能量不变，但更强调,CPR,。,强化按压的重要性，按压中断不能超过,5,S,。,维持,ROSC,的血氧饱和度应在,94,98%,。,血糖,10mmol./L,即应控制，强调避免低血糖。,肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动（,PEA,）者常规使用阿托品,16,10.CPR,注意事项,10,-,1,心脏骤停的判断,意识丧失（强调对声音的反应）,呼吸停止（一听二看三感觉 不超过,10,S,）,脉搏消失,面色灰白,大脑反射消失,瞳孔散大 肌力为零,强刺激无反应等,2010,指南强调,非专业,救护人员可不做脉搏的判断,(,费时,10,S,，且准确率只有,65%),只需判断,；,医务人员,仍要求做前三项,判断,时间不能,10,S,。,17,10,-,早期识别,判断神志是否清醒，心搏及呼吸是否停止,轻拍病人肩部或面部并大声问,“喂，你怎么了？”,或,呼唤姓名,，或,用疼痛刺激法判断病人有无反应,，,检查瞳孔,、,压眶,、,刺激人中若均无反应,，,可判断为意识丧失。,18,10,-,摸颈动脉搏动,专业人员须触摸颈动脉搏动,19,10,-,C(circulation),建立人工循环,建立人工循环 胸外按压,A-B-C (,先动口、后动手,),C-A-B,（先动手、后动口）,C (circulation),进行人工循环,先动手,A (airway),保持呼吸道通畅,后动口,B(breathing),进行人工呼吸,后动口,20,10-5,复苏体位,病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平,直无弯曲，双手放于躯干两侧。,使病人去枕后仰于地面或硬板床上，解开衣,领及,裤带,。,21,10-6,施救者位置,22,10-7,心泵学说,胸外按压,施加,的压力，将心脏,向后,压于脊柱,上,使心内血液被排出，流向动脉。,按压,松弛,时，,胸廓回弹,心脏恢复原状,静脉,血被动吸回脏,。,23,10-9,胸外心脏按压部位,拇指,食指,中指,示指,/,无名指,/,环指,小指,侧上，不是叠上,24,10-10,施救者手法,25,10-11,胸外心脏按压姿势,26,5.,按压时注意事项：,CPR,时的干扰因素较多，涉及到,按压部位、频,率、深度、胸壁回弹、通气频率、持续时间。,5-1,操作者肩部正对患者胸骨正上方，肘部保持不动，不变形,两臂伸直，夹紧；用肩部力量垂直向下按压,然后,双手随胸壁一起抬起（回弹）。,5-2,按压深度至少,5cm,，（,2,英寸），几乎等于胸廓前后径的,20%(1/5),，,儿童,4cm,（,1.5,英寸）胸廓前后径的,1/3,。,不分成人小孩一个深度按压，对小孩是有害的，对成人是不适宜的。,27,5-3,按压频率：,100,次,/min,，但实际在按压中经常发生,h,忽慢忽快,现象，甚至按压频率,70,或,120/,次,min,。,5-4,按压,通气比：,302,。每一个周期按,100,120,次,/min,的,30,次的速度,连续按压,（,C-C,能够产生,50,60mmhgMAP,），进行,2,次有效通气。每次过力通气，通气时间,1s,。,5-5,按压时尽量减少中断，,按压中断时间,5s,（两人交换）。,28,5-6,按压时要保持胸壁回弹,有分析认为,CPR,不成功除与按压深度不到（,5cm,）有关外，另一重要原因是胸壁不能完全回弹，而且这种现象比较普遍。,29,5-7,CPR,时患者是否垫枕头,30,6.,胸部按压的有效指标,周围大动脉,(,颈动脉、股动脉,),摸到搏动，,肱动脉血压在,8Kpa( 60mmHg),左右；,患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；,扩大瞳孔再度缩小，眼睫毛反射恢复；,肌张力好，患者挣扎；,呼吸改善或出现自主呼吸，昏迷变浅。,31,7.,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主心跳和呼吸。,确定病人已死亡。,心肺复苏进行,30min,以上，病人无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,32,8.,心肺复苏失败的原因,成功免谈,疾病本身的原因。,按压技术错误：,按压定位不准确。,按压用力不均， 深度达不到,5cm,，,胸廓未回弹,。,按压速度不均。,两手臂未伸直。,两手掌不是重叠扣紧，,未,掌根用力。,人工呼吸操作不当，,气道不畅通（喉头痉挛气流难以通过），产生漏气。,33,9.,心前区叩击复律术,心前区叩击能产生相当于,5J,的电能，可使部分室颤病人复律,;,在心脏停搏后立即进行，此时心脏应激性是增高的。,发病,1min,者效果最好，,若时间过长，效果不佳，甚至使可未停搏的心脏发生室颤。,方法：紧握拳头，以小鱼际侧，从,20,30cm,高度，坚定有力地给胸骨中下,1/3,交界处叩击,1,2,下，并观察心音、脉搏。,34,10.,后动口,-,开放气道,10-1,畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，才能有效进行人工呼吸）,35,10-2,开放气道手法：,仰面抬颈法、仰面抬颌法、托下颌法。,10-2-1,仰头抬颈法,(,颈椎无损伤者,),36,10-2-2,仰面抬颌法,37,10-2-3,抬举（托）下颌法,（有颈椎损伤者）,双手指放在病人下颌角，向上或向后方提起下颌， 头保持正中位，不能使头后仰，不可左右扭动。,38,11.,人工呼吸,11-1,人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本技术之一。,11-2,开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人工呼吸。,最常见、最方便,的人工呼吸方法是采取,口,口,人工呼吸和,口,鼻,人工呼吸。,有条件时可借助简易呼吸器。,39,11-3,口对口人工呼吸,-,争论,用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气体从鼻孔漏出），,深吸一口气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），将气体吹入人的口腔，再到肺部。,吹气毕，松开口鼻，使气体呼出。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。,40,注意,：,吹气时间（捏皮球）不能,1s,；,用力不能过猛。,41,11-6,简易呼吸器使用方法,“,C,”,“,E,”,42,11-7,吹气管使用方法,43,11-8,气管插管,11-8-1.,适应证,全身麻醉。,心跳骤停。,呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、呼吸抑制需机械通气者。,11-8-2.,禁忌证,喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。,胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者。,44,11-8- 3.,准备工作,病人：仰卧位。,器具准备：,喉镜,气囊气管导管,衔接管,导管管芯,牙垫,注射器,润滑剂（液体石蜡）,棉棒,胶布,听诊器,简易呼吸器,吸引装置,喷雾器,45,11-8-4.,操作方法,患者仰卧，使口、咽、喉三轴线接近直线。（肩背部垫高约,10cm,），,46,术者,位于,患者头端（不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧,),用,右手推,病人前额，使头部在,寰枕关节,处极度后伸。如未张口，应用,右手,推下颌,并用,示指,拨开下唇，避免喉镜置入时下唇被卷入挤伤。,47,置入喉镜,左手持镜,自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片,移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前,置入咽部，即可见到会厌。,48,如直镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌显露声门；,如弯镜片，只需将其远端伸入会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。,49,右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。,50,压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。,导管接呼吸器，,套囊内充气（,8ml,），,听上腹部及两肺呼吸音，再次确认导管插入气管内。,51,11-8-5,注意事项,操作时，禁以门牙为支持点，以防门牙脱落。,对颈短、喉结过高、体胖而难以暴露声门者，可用,手按压喉结,、,肩垫高,以便清楚暴露声门。,插管时，动作要轻柔、准确而迅速，防组织损伤，尽量减少病人的缺氧时间。,插管后应检查,两肺呼吸音,是否对称，以确保导管位置正确，防止过深或过浅。,导管插入深度一般为男,22cm/,女,20cm (,对准切牙,隆突上,3cm),，然后适当固定，以防引起单侧通气或滑脱。,52,口插管留置时间一般不超过,72h,，鼻插管不超过,1,周。,拔管时，应注意喉头水肿的可能，须采取必要的防范措施。,拔管后应观察病人发音情况，必要时给予适当的对症处理。,53,11-8-6,护理要点,气管插管要固定牢固，并保持清洁。,要随时观察固定情况和导管外露的长度。,保持导管通畅。,湿化气道。,保持口、鼻腔清洁。,54,12-,心电除颤,55,12-1,操作步骤如下：,选择检查除颤监护仪器,单相衰减正玄波,双相锯齿波,双向方波,56,时,间,50,欧姆负载,单相,衰减,正弦,波,200J,双相锯齿波,130J,双相方波,120 J,57,帖监护电极片，要留有除颤电极位置。,58,连接导联。,开机。,观察心电图图形，确定诊断。,涂导电糊,59,除颤,1,）电极位置，,前电极,胸骨右侧、锁骨下区；,侧电极,左乳头线外、腋前线外。,60,2,）能量选择,首次要在除颤仪上选择确定。,重复时可在放电器手柄充电。,2010,指南推荐低能双向波。,先选择低能量,100J;,120J,、最高能量为,200J,先,100J,起搏,（,粗颤,）,，后,200J,除颤（细颤）。,连续,5,组按压后，除颤,1,3,次。,61,放电。,周围的人都闪开！,双手拇指同时按压。,62,12-9,除颤时间与抢救成功率,越早效果越好,时间 （,min,） 成功率（,%,）,院前急救人员,12 4,消防队员,9 6,警察,6 58,赌场人员,40,次,/min,或,50mmHg(COPD,除外,),。,吸氧,情况下动脉血氧分压,(PaO2)60mmHg,。,任何原因,引起的肺水肿，氧合指数,30,次,/min,),，则呼吸频率,不宜,设置,过低,，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则。,87,潮气量,VT,初始设置为,6,8ml/kg,。如果患者有肺大疱、气胸等，可将,VT,设置在,4,6ml/kg,。以后根据动脉血气分析等指标进行相应地调整。为避免,机械通气相关性肺损伤,的发生，应尽量采取,小,VT,和限制平台压,(Pplat),策略。,VT,一般,10ml/kg,，,Pplat,一般,30cmH2O,。,88,氧浓度,(FiO2),一般控制在,40%,左右。如果明显低氧血症，可以应用,较高浓度,的,FiO2,，,必要时,应用,纯氧,。低氧血症原因非常复杂，有时单纯提高,FiO2,难以纠正。对这类患者应具体分析原因，采取针对性措施。原因不明者可以尝试加大,(PEEP),。,89,PEEP,是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一定的正压水平。,应用,PEEP,好处,增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧合。,使萎陷的肺泡复张，改善,通气,/,血流,比。,使,肺泡水分,重新分布并,减少,肺毛细血管,渗出,。,增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功。,90,临床上常用的通气模式,间歇正压通气（,IPPV,）,持续正压通气（,CPAP,）,同步间歇指令通气（,SIMV,）,压力支持通气（,PSV,）,呼吸末正压通气（,PEEP,）,双水平正压通气（,BiPAP,）,反比通气（,IRV,）,选择时应参照各种通气模式的特点，患者的病情；应用过程中还应根据病情变化不断调整和改变通气模式。,91,通气模式,控制通气,(CV/IPPV),呼吸机完全代替患者的自主呼吸，由呼吸机提供全部的呼吸功。,容量控制,(VCV),预定,VT,、呼吸频率、吸气流速、流速波形、吸呼比,(I:E),。,压力控制,(PCV),预定吸气压力、吸气时间、呼吸频率。,92,CV/IPPV,主要适用于,严重呼吸抑制,或,并有呼吸暂停如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等。,呼吸肌,极度疲劳,或,衰竭,的情况下。,为心肺功能储备差的患者,提供最大呼吸支持,以减少呼吸功耗，减低氧耗。,93,CV/IPPV,优点,操作简单、使用方便，不要患者的触发，呼,吸频率和,VT,相对较为恒定。,CV/IPPV,缺点,容易发生人机对抗。,调节不当会造成通气不足或过度。,长时间应用可能导致呼吸肌萎缩，造成撤机困难。,94,辅助通气,(AV),依靠患者的自主呼吸来触发，呼吸机,按预设的参数,提供患者呼吸。,AV,优点,靠患者,吸气,用力触发，故有利于人机同步。有利于呼吸肌的锻炼，避免呼吸肌萎缩，对撤机有利。,AV,缺点,若自主呼吸频率过快可致通气过度，若自主呼吸不稳定，,AV,提供的通气支持也不稳定，故不能用于自主呼吸停止或呼吸中枢功能不全者。,95,A/C,将,AV,与,CV,有机结合,患者,吸气,用力触发,呼吸机后即得到,预设,条件的通气支持，而,CV,的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需要。,96,同步间歇指令呼吸,(SIMV),设置一定的,呼吸频率,，机械通气需要患者触发，,V,T,由患者控制。若在等待触发时期,(,同步触发窗,),内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予通气，这样不容易发生人机对抗，并允许患者有自主呼吸。,97,SIMV,优点,较少发生人机对抗；能保证患者的有效通气，并利于呼吸肌的锻炼，以尽早撤离呼吸机。,SIMV,缺点,由于自主呼吸的存在，增加了患者呼吸功耗，容易导致呼吸肌疲劳。,98,压力支持通气,(PSV),为呼吸机,设置一定,的,压力支持,值,，机械通气需要患者触发。触发后呼吸机开始送气并使气道压力迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到峰流速的,25,(,可调,),时送气停止，患者开始呼气。,99,PSV,优点,患者自己控制呼吸，最大限度的减少人机对抗。,较好的呼吸肌的锻炼，防止呼吸肌萎缩，有利于撤机。,可与其它呼吸模式同时应用，如,SIMV+PSV,。,PSV,缺点,对患者自主呼吸功能要求较高，患者呼吸中枢功能应健全并自主呼吸良好，否则容易发生窒息。,容易发生呼吸肌疲劳。,100,持续呼吸道内正压通气,(CPAP),CPAP,=,PSV,+,PEEP,自主呼吸模式，整个呼吸周期均保持气道正压。,适用于呼吸中枢健全、自主呼吸较好的患者。,101,双相气道正压通气,(BiPAP),是一种,定压,呼吸模式，可在,两个不同的,压力水平,上进行正压通气。,两个压力水平上,均允许有,自主呼吸,存在，人机协调性好，患者感觉舒适。,102,通气撤机,主要观察项目：,导致应用机械通气的,病因,基本纠正，病情稳定。,体温,正常、肺部,分泌物,减少，血液,动力学,稳定。,呼吸机参数,FiO2,40,，,PEEP,5cmH2O,停用镇静、,肌松药。,自主呼吸,VT,5ml/kg,，,浅快呼吸指数,(R,/,VT),35,次,/min 35,次,/min,R,/,VT,105 5cmH2O 5cmH2O,预计失败值 预计成功值,104,恢复通气指标,患者,一般情况出现异常,，需要重新应用呼吸机。,严重的,心律失常,或,心电图,改变。较脱机前：,HR,减慢或增快,30,次,/,min,。,收缩压,升高,/,降低,30mmHg,，,呼吸频率,35,次,/,min,。,烦躁、紧张、焦虑，导致呼吸功能障碍。,氧合情况,吸氧情况下,SaO2,持续,90%,。,血气分析,明显异常。,105,谢谢,