抗菌药物的主要品种及其临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,抗菌药物的主要品种及其临床应用,9/16/2024,1,1928年Alexander Fleming,发现青霉素，1941年正式作为药物应用于临床，标志抗生素时代的开始,1944年发现链霉素，1952年红霉素问世;6070年代后，-内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗生素“大爆发”。目前投入市场超过200种,9/16/2024,2,抗菌药物常见类型,l,青霉素类,l,头孢菌素类,l,其它内酰胺类,l,氨基糖苷类,l,大环内酯类,l,喹诺酮类,l,林可霉素和克林霉素,l,多肽类,l,其它抗菌药物,9/16/2024,3,-,内酰胺类种类,青霉素类,头孢菌素类,其他-,内酰类,R,CO,NH,S,COOH,N,O,R,R,CO,NH,S,CH2,CH3,COOH,N,O,青霉素,头孢菌素,9/16/2024,4,内酰胺类作用机制,通过,干扰细菌细胞壁的合成,而产生抗菌作用。细菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPs），,与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡,9/16/2024,5,青霉素特点,繁殖期杀菌剂,水溶性好，组织分布广,毒性低,对敏感菌疗效肯定,价廉,9/16/2024,6,头孢菌素特点,具有青霉素类优良属性,（繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广，毒性低）,广谱、覆盖常见致病菌,耐酶、耐酸,副反应少,9/16/2024,7,头孢菌素类,1.第一代头孢菌素,噻吩,唑啉,拉定,氨苄,，,硫咪，替唑,2.第二代头孢菌素,克洛,丙烯,孟多,替安，呋辛，,3.第三代头孢菌素,a.抗绿脓,哌酮,他啶,b.注射用,噻肟,唑肟,甲肟,地嗪,曲松,c.口服用,克肟,他美脂,特仑酯,地尼,4.第四代头孢菌素,吡肟,匹罗,9/16/2024,8,第一代头孢菌素,对青霉素酶稳定，但仍为许多革兰阴性菌产生的内酰胺酶所水解,主要用于产青霉素酶金葡菌菌，其它敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌（大肠，肺克，奇变等）,头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢氨苄,9/16/2024,9,第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌活性（葡萄球菌）较一代差；,对流感杆菌和淋球菌所产的内酰胺酶稳定；,对肠球菌和李斯特菌耐药；,对革兰阴性杆菌敏感谱扩大：,敏感：大肠杆菌、肺炎杆菌、奇变杆菌、普鲁菲登菌；,部分敏感：普变杆菌、肠杆菌属、沙门菌、枸橼酸菌,耐药：沙雷菌（大多），绿脓杆菌和不动杆菌完全耐药,头孢克洛,头孢呋肟,头孢丙烯,头孢孟多,头孢替安,G,一代二代三代,G,一代二代三代,9/16/2024,10,第三代头孢菌素,对金葡菌较第一代差，MRSA和肠球菌耐药，溶链、肺炎球菌、流感杆菌和奈瑟菌对其高度敏感,对肠杆菌科细菌抗菌活性加强，部分对绿脓杆菌有作用，但不动杆菌常耐药，枸橼酸杆菌、肠杆菌属和沙雷菌属的某些菌株常耐药,组织分布好，脑脊液浓度高，部分品种胆汁浓度高，半减期相对延长,a.抗绿脓,头孢哌酮,头孢他啶,b.注射用,头孢噻肟,头孢曲松,唑肟,甲肟,地嗪,c.口服用,头孢克肟,头孢他美脂,头孢地尼,9/16/2024,11,第四代头孢菌素,与内酰胺酶的亲和力更低,对某些染色体介导内酰胺酶较第三代稳定,对细菌细胞膜的穿透性更强,对金葡菌、链球菌、流感杆菌和革兰阴性菌的作用较头孢他啶强,头孢吡肟,（马斯平）,9/16/2024,12,第四代头孢菌素,对内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强,对某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿,对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强864倍。链球菌对其高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强,头孢匹罗,9/16/2024,13,其他内酰胺类抗菌药物,1.单环类（单胺菌素类）,氨曲南,卡芦莫南,2.头霉素,头孢西丁,头孢美唑，,头孢替坦,3.碳青霉烯类,亚胺培南/西司他汀,美罗培南,帕尼培南,欧他培南,4.与内酰胺酶抑制剂的复合制剂,舒巴坦(青霉烷砜):,氨苄西林,头孢哌酮，阿莫西林,克拉维酸(棒酸):,阿莫西林,替卡西林,他唑巴坦:,哌拉西林,（特治星）,5.,氧头孢烯类,9/16/2024,14,氨曲南特点,窄谱对G杆菌有强大活性,G球菌,对流感杆菌比头孢他啶和头孢噻肟好,对绿脓杆菌与头孢哌酮相仿,对阳性球菌和厌氧菌无效,9/16/2024,15,头霉素,常见品种：头孢西丁，头孢美唑，头孢替坦,二代头孢特点抗厌氧菌,耐受ESBL,9/16/2024,16,碳青霉烯类,亚胺培南,（imipenem）,亚胺培南为硫霉素的脒基衍生物抗菌谱极广，抗菌活性甚强，对G,菌、G,菌、需氧菌和厌氧菌皆有良好抗菌活性；,嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱假单胞对本品耐药；,临床上亚胺配南与等量人类肾去氢肽酶抑制剂西司他丁（cilastatin，无抗菌作用）（泰能）合用可阻断本品在肾脏的代谢，增加尿道原形药物浓度，并消除其单用可能产生的肾毒性,9/16/2024,17,碳青霉烯类,美罗培南美,（meropenem）,罗培南对人类肾去氢肽酶稳定，不需与西司他丁合用；,对葡萄球菌和肠球菌作用稍弱于亚胺配南。对肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌的抗菌活性较亚胺配南更强；,分支杆菌对其敏感。对厌氧菌活性与亚胺配南相仿；,对内酰胺酶很稳定。近年来金属酶产生株明显增加,9/16/2024,18,内酰胺类 + 酶抑制剂,氨苄西林舒巴坦优立新,阿莫西林克拉维酸安美汀,替卡西林克拉维酸特美汀,头孢哌酮舒巴坦舒普深,哌拉西林他唑巴坦,特治新,（TAZOCIN,）,-内酰胺酶抑制剂虽然提高了抗生素对耐药菌株的作用，但只是解决了致病菌耐药机制中的一个方面而非全部，即作用有限。有些细菌产生大量的广谱酶，TEM酶和SHV酶的数量大的可以忽略酶抑制剂的存在,9/16/2024,19,三种酶抑制剂的抑酶作用比较,王睿, 等. -内酰胺酶抑制剂研究进展. 中华临床医药 2001;2(1):8-10,注：高+；较高+；中等；+；低+,9/16/2024,20,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,0,42.5%,0,29%,头孢哌酮-舒巴坦,17%,94%,15%,93%,氨苄西林-舒巴坦,8%,71%,9%,41%,替卡西林-克拉维酸,10%,73%,20%,83%,阿莫西林-克拉维酸,4%,15%,1%,5%,特治星,不产ESBLs株,产ESBLs株,不产ESBLs株,产ESBLs株,抗生素,耐药率,Chin J Infect Dis,August 2000,Vol.18,No 3,几种-内酰胺酶/酶抑制剂复合剂对ESBL菌株抗菌活性的比较,9/16/2024,21,哌拉西林/他唑巴坦抗菌谱,革兰氏阴性菌,大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌属,（包括催产克雷伯杆菌、肺炎克雷伯杆菌）、,枸橼酸菌属,（包括弗劳地枸橼酸菌，变异枸橼酸菌）、,肠杆菌属,（包括阴沟肠杆菌、产气肠杆菌）、,不动杆菌属、普通变形杆菌、奇异变形杆菌、沙雷菌属、沙门菌属、志贺菌属、假单胞菌属,（包括葱头假单胞菌、荧光假单胞菌）、,嗜麦芽黄单胞杆菌、淋病奈瑟菌、脑膜炎球菌、莫拉菌属,（包括卡他布兰汉球菌）、,流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌,革兰氏阳性细菌,链球菌属,（肺炎链球菌、化脓性链球菌、牛链球菌、无乳链球菌、,C,型、,G,型草绿色链球菌）、,肠球菌,（粪肠球菌、屎肠球菌）、,金黄色葡萄球菌,（对甲氧西林不耐药的金黄色葡萄球菌）、,腐生葡萄球菌,、,表皮葡萄球菌,（凝固酶阴性金黄色葡萄球菌）、棒状杆菌属、单核细胞增多性李斯德菌、奴卡菌属。,厌氧细菌,类杆菌属,，,类杆菌属脆弱杆菌族，,消化链球菌属,、梭杆菌属、真细菌族、梭状芽胞杆菌属（包括,难辨梭状芽胞杆菌,、产气夹膜梭状杆菌），,费氏（韦荣）球菌属以及放线菌属,。,9/16/2024,22,哌拉西林/他唑巴坦,对革兰阳性细菌的抗菌活性,1. 陈升汶 吴伟元等，中国抗感染化疗杂志 2003年10月第3卷第5期:302-305,2. Pfaller MA, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995; 21: 141-151,敏感率(%),金黄色葡萄球菌MSSA(n=148),1,表皮葡萄球菌MSSE(n=111),1,肠球菌(北美 n=523),2,肠球菌(欧洲 n=901),2,9/16/2024,23,氧头孢烯类,三代头孢抗厌氧菌,拉氧头孢 moxalactam出血倾向,氟氧头孢Flomoxef血浓度高,未见出血倾向,9/16/2024,24,氨基糖苷类特点,作用于核糖体，抑制蛋白质合成。静止期杀菌剂，杀菌完全,浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达48h,水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强,耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低,口服不吸收，蛋白结合率低，血中半减期为23h,入内耳淋巴液半减期1112h，耳、肾毒性,价格便宜,9/16/2024,25,氨基糖甙类,链霉素属的培养液获得者，如,链霉素,、新霉素、卡那霉素、,妥布霉素,、核糖霉素等,有小单胞菌菌属的滤液中获得者，如,庆大霉素,、西索米星,半合成氨基糖苷类，如,阿米卡星,、,奈替米星,9/16/2024,26,氨基糖苷类抗菌谱,对革兰阴性杆菌包括沙雷菌、克雷伯杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等有强大抗菌活性,革兰阳性球菌：对金葡菌或表葡菌具抗菌作用。对各组链球菌作用较弱。肠球菌属、G,球菌及厌氧菌多耐药,部分对结核和非典型分支杆菌有抗菌作用。,大观霉素对淋病奈瑟菌感染有效,巴龙霉素对肠阿米巴和隐孢子虫作用较强,9/16/2024,27,庆大霉素：,由C1，C1a，C2三种组份组成。对各种革兰阳性和阴性菌包括绿脓杆菌均有良好的作用。对溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌作用差，肠球菌对本品大多耐药。对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌均有良好的作用。口服可用于肠道感染或肠道术前准备。,妥布霉素：,抗菌活性与庆大霉素相仿，对多数革兰阴性杆菌及绿脓杆菌有良好作用，对绿脓杆菌的作用较庆大霉素强，对肺炎杆菌、肠杆菌属、变形杆菌和不动杆菌的作用较庆大霉素强。但对沙雷菌和沙门菌作用稍差,阿米卡星：,抗菌作用与庆大霉素相仿，对许多革兰阴性杆菌和绿脓杆菌所产生的钝化酶稳定，对绿脓杆菌和沙雷菌的耐药率低于8，大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌的耐药率比庆大霉素低。,9/16/2024,28,奈替米星：,西索米星的半合成衍生物。抗菌作用与庆大霉素基本相似，对肠杆菌科细菌如大肠杆菌、肺炎杆菌等具有良好的抗菌作用，对葡萄球菌的作用优于其它氨基糖苷类。,依替米星：,庆大霉素C1a的半合成衍生物，其结构与奈替米星极其相似，在C4与C5为1单键，化学稳定性更好。,异帕米星：,卡那霉素B的半合成衍生物，抗菌谱与阿米卡星相似，为一广谱抗生素，对酶的稳定性比阿米卡星更好，动物实验其耳肾毒性较阿米卡星低。,西索米星：,与庆大霉素相似，对绿脓杆菌的作用稍强于庆大霉素而逊于 妥布霉素。,9/16/2024,29,大环内脂类特点,不同品种之间有部分交叉耐药性,碱性环境中抗菌活性强，pH2周,吸入性肺炎，肺脓肿，真菌数周数月,9/16/2024,56,9/16/2024,57,抗菌治疗的策略,序贯治疗,逐步升级与降阶梯治疗,轮换用药,9/16/2024,58,了解各类抗生素的毒副作用,确保用药安全,9/16/2024,59,氨基糖苷类,不良反应,前庭及/或耳蜗神经损害,多见于新霉素、链霉素、卡那霉素、巴龙霉素、阿米卡星等用药后；妥布霉素较少见。,肾毒性,主要损害近曲小管上皮细胞，一般不影响肾小球。表现为蛋白尿、管型尿、红细胞及氮质血症，尿量常不减少，其损害程度与剂量大小和疗程长短成正比，大多为可逆性，停药后数日逐渐恢复。,神经肌肉阻滞作用,可引起心肌抑制、周围血管性血压下降和呼吸衰竭等。大小为新霉素链霉素卡那霉素阿米卡星庆大霉素妥布霉素。,9/16/2024,60,多肽类抗菌素,不良反应,耳毒性：,听力减退，甚至耳聋为最严重的不良反应。其毒性反应与血药浓度有关。,肾毒性：,主要损及肾小管，可能是由于制剂不纯，杂质引起。,变态反应：,红人综合症。为糖肽引起的组胺释放反应，其发生与滴速过快有关。,9/16/2024,61,喹诺酮类药物,不良反应,消化道反应,恶性、呕吐、上腹部不适, 肝脏酶升高,神经系统反应,头痛头晕、失眠、眩晕，抽搐、癫痫样发作、幻觉、幻视,骨关节损害,动物试验致软骨损害,其他,光敏反应, QT间期延长，肌腱炎,9/16/2024,62,9/16/2024,63,9/16/2024,64,谢谢大家,Thank you,9/16/2024,65,