肺动脉高压最全课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,Mastertextformat bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,Mastertitelformat bearbeiten,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺动脉高压,2,肺动脉高压的定义,肺动脉高压是指由各种原因引起的肺血管床结构和,/,或功能的改变，导致以肺血管阻力进行性升高，右心负荷增大，最终导致右心衰竭，从而引起一系列临床表现。,肺动脉高压的诊断标准, Simonneau G, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43: 5s-12s,海平面，右心导管检查,静息状态，,mPAP 25mmHg,或,运动状态，,mPAP 30mmHg,诊断标准,:,轻度：,26-35mmHg,中度：,36-45mmHg,重度：,45mmHg,根据静息,mPAP,分度：,肺动脉高压的流行病学,1.1.,散在发病的特发性肺动脉高压,(IPAH),没有明确的基础疾病,最低发病率,2.4/,百万成年人,患病率,5.94/,百万成年人,1.2 PAH,患病率,15-50/,百万人,1.,3,.,家族性肺动脉高压,(FPAH),疾病具有家族性，占特发性肺动脉高压中的,6%-10%,约有,50%,的,FPAH,患者存在染色体,2q33,上编码骨形成蛋白,II,型受体,(BMPR2),基因突变,Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S,Lane KB et al. Nat Genet 2000; 26(1): 814,5,1.,动脉型肺动脉高压（,PAH,）,IPAH,可,遗传性,BMPR2,（骨形态发生受体）,ALK1,（,活化素受体样激酶）,endoglin,（内皮因子）,未知,药物和毒素诱导的,相关性,PAH,结缔组织病,HIV,感染,门静脉高压,左向右分流先心病,血吸虫病,慢性溶血性贫血,3,.,肺部疾病或低氧性肺动脉高压,2,.,左心疾病引起的肺动脉高压,4,.,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,(CTEPH),2009ESC,肺动脉高压的临床分类,COPD,间质性肺疾病,其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病,睡眠呼吸障碍,慢性高原病,支气管肺发育不良,(BPD),发育异常,收缩性心力衰竭,舒张功能障碍,心瓣膜病,5,. 病因未明和/或多因素引起肺动脉高压,血液系统功能失调,骨髓异常增生,;,脾切除,系统性疾病,血管炎,结节病 ， 肺朗汉氏细胞组织细胞增多症， 多发性神经纤维瘤病,代谢性疾病,糖原累积症、家族性脾性贫血、甲状腺疾病,先天性心脏病,左向右分流先心病之外先心病,其它,:,肿瘤性阻塞,纤维组织性纵膈炎、,透析慢性肾功能不全,1,肺静脉闭塞疾病和,/,或肺毛细血管瘤病,引起肺动脉高压的药物和毒物,肺动脉高压的血流动力学分类,1.,动脉型肺动脉高压,3.,肺部疾患所致的肺动脉高压,4.,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,5.,原因不明或者多因素所致的肺动脉高压,肺动脉平均压,25mmHg,肺动脉楔压,15mmHg,心输出量正常或者减少,毛细血管前肺动,脉高压,所有类型的肺动脉高压,肺动脉平均压,25mmHg,肺动脉高压（,PH,）,临床分类,血流动力学特点,定义,毛细血管后肺动,脉高压,肺动脉平均压,25mmHg,肺动脉楔压,15mmHg,心输出量正常或减少,左心疾病相关性肺动脉高压,被动性,反应性（不成比例）,跨肺压,12mmHg,跨肺压,12mmHg,呼吸系统疾病相关,PH,栓塞性,PAH,特发性和相关性,PAH,Class I :PAH,左心疾病相关,PH,Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,McLaughlin, V. V. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619,不同,PAH,患者的预后,CHD,：先天性心脏病，,IPAH:,特发性肺动脉高压,CTD,：结缔组织病，,HIV,：,HIV,相关,Adapted from: Sitbon O et al.,J Am Coll Cardiol.,2002;40:780-788. DAlonzo GE et al.,Ann Intern Med.,1991;115:343-349. McLaughlin VV et al.,Chest,. 2004;126:78S-91S.,特发性,PAH:,未治疗时的预后,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,4.5,5,0,20,40,60,80,100,随访时间（年）,Percentage surviving,NIH registry,Sitbon historical control,ACCP estimate,发病率,:,美国,26 /,百万人,预后极差,French Registry: Kaplan-Meier Survival Estimates in Combined PAH Population vs NIH-Predicted,Humbert M, et al.,Circulation,. 2010;122:156-163.,0,12,24,36,Time (months),Survival (%),0,40,80,100,60,20,Observed,Predicted (NIH Registry),No. at risk:,All patients,56,98,120,133,69,113,127,评估,PAH,预后的因素,低危,影响预后的因素,高危,无,右心衰竭的临床证据,有,慢,症状出现的快慢,快,II, III,WHO,分级,IV,长,(400 m),6MWD,短,(10.4 mL/kg/min,心肺运动试验,Peak VO,2,2.0cm,超声心动图,有心包积液、,TAPSE20 mm Hg;CI 2.0 L/min/m,2,轻度升高,BNP,明显升高,McLaughlin VV et al.,J Am Coll Cardiol,. 2009;53:1573-1619.,BNP=,脑钠肽；,CI=,心指数；,RAP=,右房压；,TAPSE=,三尖瓣瓣环收缩期偏移,Sitbon et al. JACC 2002; 40:780-8,.,6,分钟步行距离,380,m,累计生存率,1.0,时间,(,月,),0.8,0.6,0.4,0.2,0,0,12,24,36,48,60,72,84,96,108,6,分钟步行距离,2.,是，但肺动脉压力升高程度与病情严重程度不成比例,PV Obstruction,肺动脉高压的实验室检查,静脉前列环素或曲前列素,第2类：左心疾病引起？,骨形成蛋白受体-2 （BMPR2）基因突变，主要参与血管壁细胞增殖调控，见于许多家族性肺动脉高压患者,呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史,特发性PAH: 未治疗时的预后,CHD：先天性心脏病，IPAH:特发性肺动脉高压,Drugs and Toxins,McLaughlin, V.,NYHA FC I/II,PAH的病理特点为肺小动脉进行性增生和血管收缩,Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.,肺动脉高压的发病机制,多因素,遗传学机制,血管活性物质失衡机制,离子通道机制：钾通道异常,炎症机制（,5-,羟色胺），血小板,遗传学机制,骨形成蛋白受体,-2,（,BMPR2,）基因突变，主要参与血管壁细胞增殖调控，见于许多家族性肺动脉高压患者,ALK-1,(,活化素受体样激酶,1,基因,),或,内皮因子,Endoglin,基因突变，见于遗传性出血性毛细血管扩张症合并,PAH,的患者存在,BMPR2,和肺动脉高压,BMPR2,基因突变与家族性肺动脉高压,Deng et al., Am J Hum Genet 2000; 67: 737-44; Lane et al., Nat Genet 2000; 26: 81-84,血管活性物质失衡机制,缩血管物质,血栓素,A2,和,内皮素,-1,舒血管物质,一氧化氮,和,前列环素,肺血管收缩,肺血管舒张,离子通道异常：,K,+,通道,原发性,PH,者,Kv1.5,下降,原发性,PH,者,K,+,通道异常,继发性,PH,肺动脉压力正常者,-,正常,Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,McLaughlin, V. V. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619,肺动脉高压的发病机制,PAH,的机制,Gaine S.,JAMA,.,2000;284:3160-3168.,正常,可逆性改变,不可逆改变,危险因素以及,相关疾病,Collagen Vascular Disease,Congenital Heart Disease,Portal Hypertension,HIV Infection,Drugs and Toxins,Pregnancy,血管损伤,Endothelial Dysfunction, Nitric Oxide Synthase, Prostacyclin Production, Thromboxane Production, Endothelin 1 Production,Vascular Smooth Muscle Dysfunction,Impaired Voltage-Gated Potassium Channel (K,V1.5,),疾病进展,Loss of Response to,Short-Acting,Vasodilator Trial,Susceptibility,Abnormal,BMPR2,Gene,Other Genetic Factors,内膜,外膜,中膜,平滑肌细胞肥大,早期内膜增殖,平滑肌肥大,外膜和内膜增殖,原位血栓形成,丛状损伤,1,2,3,NORMAL,Adventitia,Media,Intima,Smooth Muscle Hypertrophy,Early Intimal Thickening,REVERSIBLE DISEASE,IRREVERSIBLE DISEASE,Plexiform Lesions,Thrombosis,Adventitial, Intimal Proliferation,Smooth Muscle Hypertrophy,Time,PAP,PVR,CO,I,II,III,IV,BNP,NYHA,PAH:,血流动力学变化、病理改变与临床进展,Adapted from Gaine S.,JAMA.,2000;284:3160-3168.,PAH,的病理特点为肺小动脉进行性增生和血管收缩,Right Heart Dysfunction,肺动脉高压的进展,肺动脉高压症状,肺动脉高压病因症状：,先天性心脏病：自幼心脏杂音、易感冒、差异性紫绀、蹲踞现象等,结缔组织病：皮肤、关节、粘膜、骨骼等异常,栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现,呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史,肺动脉高压共同症状：,呼吸困难（最常见的症状，其特征是劳力性）,其它症状：胸痛、晕厥、疲乏、咯血,肺动脉高压体征,肺部听诊、睡眠呼吸异常等,先心病和瓣膜病心脏杂音听诊,杵状指（趾）、鼻出血等,皮肤、关节、粘膜、骨骼异常改变,呼吸频率增加、脉搏频速、细小,右心衰竭时可见颈静脉充盈,胸骨左下缘有抬举性搏动，反映右心室增大,P2,亢进、分裂、左侧第肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音,胸骨左缘第,-5,肋间，可闻及三尖瓣全收缩期返流性杂音,肺动脉高压和右心衰竭体征：,重视病因体征的检查,肺动脉高压的实验室检查,血、尿、便常规,肝肾功能、蛋白、血糖、血脂,乙肝、艾滋病,血沉、,C-,反应蛋白、类风湿因子,甲状腺功能指标,动脉血气分析,自身抗体,免疫性指标,肺动脉高压的特殊检查,心电图,胸片,超声心动图,肺动脉,CT,肺通气灌注显像,右心导管,呼吸睡眠监测,Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,McLaughlin, V. V. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619,Chest X-Ray and ECG in PAH,中心肺动脉扩张,外周肺纹理相对纤细,肺动脉段凸,右房室增大,窦性心动过速,右心房增大,右室肥厚,电轴右偏,、,、,aVF,及右胸前导联,ST-T,改变,Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.,McLaughlin, V. V. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1573-1619,PAH,的超声心动图特点,右房右室增大,右室肥大,室间隔矛盾运动,三尖瓣反流,肺动脉压力增高,31,肺动脉增强,CT:,右房室增大，肺动脉内可见多发充盈缺损，肺灌注不均匀，诊断肺栓塞，栓塞性肺动脉高压,32,右房,右室,左房,左室,右肺动脉,双肺多发性肺动脉狭窄、闭塞，肺动脉管壁增厚，未见充盈缺损。右心房室明显增大。,主动脉弓降部和降主动脉管壁环形增厚，且管径粗细不均匀，最窄处,4.9mm,，弓动脉分支近端显影好。,多发大动脉炎累及肺动脉，重度肺动脉高压,核素肺通气灌注扫描不匹配，呈多发性肺血流灌注缺损，符合肺栓塞改变,肺灌注,肺通气,PA,VC,RA,RV,PV,PC,LA,LV,Ao,肺静脉高压,PCWP,升高, PVR,正常,PAH,呼吸系统疾病引起的,PH,CTEPH,PCWP,正常, PVR,升高,Other:,high CO,PH:,血流动力学评估的重要性,右心导管的价值,PH,PAH,PVH,PBF,PVR,TPG,PAWP,LVEDP,LAP,CO,PAH (Group 1),Hypoxic/Lung,CTEPH,LH Disease,PV Obstruction,Fever,Thyrotoxicosis,Anemia,Pregnancy,Some PoPH,急性肺血管扩张试验,对于特发性肺动脉高压、遗传性肺动脉高压以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者应该考虑行右心导管检查以便明确患者是否适用大剂量,CCB,治疗,使用药物：静脉泵入依前列醇或腺苷、吸入一氧化氮,(NO),或伊洛前列素,阳性标准：,mPAP,下降幅度超过,10 mm Hg,且绝对值,40 mm Hg,；同时,CO,增加或不变,不能应用,CCBs,、硝普钠等体循环降压药进行急性肺血管扩张试验,Restrictions may apply.,4 mL/kg/min,Restrictions may apply.,Sitbon historical control,PH: 血流动力学评估的重要性,Modified from McLaughlin VV et al.,P2亢进、分裂、左侧第肋间可闻及收缩期喷射音及喷射性杂音,第3类：肺部疾病和/或低氧引起？,BMPR2 和肺动脉高压,Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation.,McLaughlin VV, et al.,J,Am Coll Cardiol,. 2009;53:1573-1619.,肺动脉高压的诊断性检查,症状,/,体征,/,提示,PH,的病史,非侵入性检查支持,PH,吗？,是,寻找其他原因和,/,或再次检查确认,否,考虑,PH,的常见原因,第,2,类：左心疾病引起？,病史，症状，体征，心电图，胸片，经胸超声，肺功能，高分辨率,CT,（,HRCT,）,第,3,类：肺部疾病和,/,或低氧引起？,确诊为第二、三类,PH,是，且肺动脉压力与病情严重程度成比例,否,是，但肺动脉压力升高程度与病情严重程度不成比例,治疗基础疾病并观察治疗效果,核素肺通气灌注扫描,肺动脉高压,诊断流程,接下页,特发性或可遗传性,PAH,BMPR-2,ALK1,Endoglin(HHT),家族史,先心病,门脉高压性肺动脉高压,慢性溶血,血吸虫或第,5,类,HIV,检查,核素肺通气灌注扫描,肺段性灌注缺损,考虑,CTEPH,考虑,PVOD/PCH,是,否,考虑其他不常见的原因,行右心导管术,mPAP25mmHg,PWP15mmHg,否,寻找其他原因,特异性检查,是,肺静脉闭塞,/,肺毛细血管瘤,结缔组织疾病,体征，,HRCT,ANA,经胸心脏超声,食道心脏超声,心脏核磁共振,体检，实验室检查,实验室检查,药物毒物,HIV,病史,体检,超声,肝功,肺动脉高压,诊断流程,接上页,肺动脉高压的治疗,缓解或减轻症状,提高运动耐量,改善血流动力学指标,预防临床症状恶化,改善生活质量,延长生命,目标,肺动脉高压药物治疗的作用位点,Humbert M et al.,N Engl J Med,. 2004;351:1425-1436.,cGMP,cAMP,血管收缩和增殖,内皮素受体,A,内源性,NO,内皮素受体拮抗剂,内皮素受体,B,磷酸二酯酶,5,抑制剂,血管扩张和抗增殖,磷酸二酯酶,5,血管扩张和抗增殖,Prostacyclin derivatives,NO,内皮素,-1,前内皮素原,L-,精氨酸,前列环素,I,2,L-,瓜氨酸,NO,途径,内皮素途径,前列环素途径,Endothelial cells,内皮素原,Endothelial cells,花生四烯酸,Smooth muscle cells,前列环素,(,前列环素,I,2,),Smooth muscle cells,肺动脉高压分类和治疗之间的关联,Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2004; 43:,5S-12S,.,肺动脉高压,特发性,家族性与危险因素相关,前列环素,内皮素受体拮抗剂,磷酸二酯酶,5,抑制剂,与左心疾病相关的肺动脉高压,ACEI,受体,阻滞剂其它,与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压,长期氧疗,慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压,近端阻塞,远端阻塞,血栓内膜剥脱术,与肺动脉高压相同？,混合性,无建议,分类,治疗,ACCF/AHA PAH,治疗方案,Modified from McLaughlin VV et al.,J Am Coll Cardiol,. 2009;53:1573-1619.,房间隔造口术,肺移植,再次评估,:,考虑联合治疗,口服内皮素受体拮抗剂或,PDE-5,静脉前列环素或曲前列素,吸入伊洛前列素,吸入或皮下曲前列素,否,肺血管反应性持续阳性,阳性,口服,CCB,继续使用,CCB,是,阴性,Investigational Protocols,低危,静脉前列环素或曲前列素,吸入伊洛前列素,口服,ERAs,或,PDE-5,皮下曲前列素,高危,抗凝,利尿剂,氧疗,地高辛,急性血管扩张反应试验,联合治疗,前列腺素类,内皮素受体,拮抗剂,磷酸二酯酶,抑制剂,?,?,?,