肝胆胰疾病实验诊断课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝胆胰疾病常用实验室检测,中国医科大学附属第一医院,实验诊断学教研室,康 辉,授课内容,1.,基础和关联知识,2.,肝、胆、胰实验室检查,的临床应用,3.,肝、胆、胰,常用生化检查及临床意义,3.1,蛋白质代谢功能检查,3.2,胆红素和胆汁酸代谢检查,3.3,血清酶学检查,3.4,肝脏纤维化相关标志物检查,3.5,肝癌生化标志物检查,3.6,其他检查,(,摄取排泄功能等,),4.,病毒性肝炎血清免疫学标志物检查,肝、胆、胰有哪些功能？,1.,肝脏,蛋白质、糖、脂类、胆汁酸和胆红素、维生素和激素等物质代谢,酶合成及排泄、,生物转化和解毒器官,2.,胆囊：,胆汁、脂类消化吸收。,胆道疾病：经胆道排泄的酶类、胆红素等升高。,3.,胰腺：,胰岛素，在糖代谢章节介绍。,淀粉酶,“,肝功能试验,”,通过肝脏代谢功能、生物转化和解毒排泄功能、酶学指标等实验检测，了解是否有肝、胆、胰病变及其受损情况和功能状态。,肝、胆、胰常见疾病？,1.,炎症：,肝炎（病毒性、自身免疫性、酒精性、脂肪性等）,胆囊炎、胆管炎,胰腺炎,2.,结石：,肝内胆管结石、胆囊结石、胆总管结石、胰管结石,3.,肿瘤,良性、恶性,4.,纤维化,反映肝、胆、胰功能状态的检测项目,1.,蛋白质代谢功能检查,2.,胆红素和胆汁酸代谢检查,3.,血清酶学检查,4.,肝脏纤维化相关标志物检查,5.,肝癌生化标志物检查,6.,其他检查,(,摄取排泄功能等,),7.,肝炎标志物,肝脏组织结构（组织学）,肝脏的基础和关联知识,有利于肝细胞和血液之间的物质交换,肝脏双重血液供应：,肝动脉,接受体循环血液从肺及其它组织运来的氧和代谢物,门静脉,血液接受由消化道吸收的营养质,肝脏有两条输出通道,肝静脉,与体循环,胆道系统,与肠道,肝、胆、胰实验室检查,的临床应用,1.,了解肝脏是否受损害及其功能状态,2.,了解肝脏疾病转归和进程,3.,了解肝脏疾病的病原,4.,用于指导临床治疗,5.,用于健康普查和卫生预防,一、蛋白质代谢检查,一、蛋白质代谢检查,-1,1.,关联知识,1.1,肝脏是机体蛋白质代谢的主要器官,1.2,肝细胞合成蛋白质：清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、,多种凝血因子、抗凝血因子、,纤溶及纤溶抑制因子,2.,肝功异常,2.1,清蛋白减少（出现浮肿，胸水、腹水等）,2.2,凝血及抗凝血因子、纤溶及纤溶抑制因,子发生变化,2.3,血氨增高,(,出现肝性脑病,肝昏迷,),1.,主要检查项目,1.1,血清总蛋白、清蛋白、清蛋白,/,球蛋白,1.2,血清蛋白电泳,1.3,血清前清蛋白检测,1.4,血浆凝血因子检测,1.5,血氨测定,1.6,特殊蛋白检查,一、蛋白质代谢检查,-2,（,一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白,/,球蛋白比值,-1,血清总蛋白,( total protein,，,TP,），,清蛋白,（,albumin,，,ALB ),清蛋白,由,肝脏合成,(,每天约合成,120mg,kg,),T/2,为,15-19,天,分子量较小,(66000),主要功能及作用,:,维持血液胶体渗透压,是内源性营养源,作为一种载体有运输和贮存作用,作为各种膜屏障完整性的良好指标,为非急性时相蛋白,球蛋白,( globulin,，,GLB ),为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质,球蛋白主要由单核,-,吞噬细胸系统,(,非肝细胞,),合成,球蛋白与机体免疫功能及血浆粘度密切相关,包括,:,免疫球蛋白和补体、,各种酶类,糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白等,（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白,/,球蛋白比值,-2,参考值,血清,TP,及,ALB,含量与性别无关,与年龄相关（新生儿、婴幼儿和,60,岁以上的老年人稍低）,血清,TP,中,ALB,和,GLB,所占的量分别为,60,和,40,成人 新生儿,TP,(,双缩脲法,),60 - 80g,L 46 - 70g,L,ALB,(,溴甲酚绿法,),40 - 55g,L 28 - 44g,L,ALB/GLB(A/G),比值,1.5-2.5 : 1,影响检测结果的因素,1.,运动,(,激烈运动后数小时血清总蛋白可增高,4-8g,L,）,2.,体位,(,卧位比直立位总蛋白浓度约低,3.5g,L,),3.,溶血,(,标本中每存在血红蛋白,1g,L,可引起总,蛋白测定值增加,3,),4.,乳糜标本,(,因含脂类较多影响检测,),（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白,/,球蛋白比值,-3,临床意义,-,1,1.,血清,TP,和,A/G,比值检测是反映肝脏功能的重要指标,主要反映,肝实质细胞的储备功能,2.,血清,TP,和,A/G,比值检测主要用于反映慢性肝损害,急性或局灶性肝损害时它们多为正常,3.,因为肝脏有很大的代偿能力而且白蛋白半寿期较长，,只有当肝脏损害达到一定程度和一定病程后才能出现,血清,TP,和,A/G,比值的变化,4.,肝病时血清,TAG,和,A/G,比值变化模式是,:,ALB GLB TP A/G,比值,或 不定,（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白,/,球蛋白比值,-4,临床意义,-,2,（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白,/,球蛋白比值,-5,1.,血清总蛋白和清蛋白,增高,血液浓缩,严重脱水,休克,饮水量不足等,球蛋白合成增加,多发性骨髓瘤时,巨球蛋白血症,慢性感染,其他,糖尿病酸中毒,肠梗阻,外伤等,减低,合成不足,(,肝细胞损害,),营养不良（供给不足）,蛋白质消耗增多（恶病质）,蛋白质丢失增多,肠瘘,大面积烧伤,肾病综合征,血液稀释（妊娠中后期）,*,白蛋白减低常伴有,-,球蛋白增高,.,*,TP,正常不等于其组分也正常,临床意义,-,3,（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白,/,球蛋白比值,-6,2.,血清球蛋白,增高,总蛋白,80g/L,球蛋白,35g/L,高球蛋白血症,:,慢性肝脏疾病,M,蛋白血症, 自身免疫性疾病,降低,3,岁以下的婴幼儿,(,生理性减少,),免疫功能抑制, 低,球蛋白血症,（先天性）,临床意义,-,4,3,A,G,比值减低或倒转,由白蛋白减低或球蛋白增高所致,见于：,1.,严重肝功能损害,（ 如肝硬化时）,2.,M,蛋白血症,（一）血清总蛋白、清蛋白、清蛋白,/,球蛋白比值,-7,原理,碱性环境中，血清蛋白均带负电荷，在电场中均会向阳极泳动 。蛋白质粒子大小、等电点及所带的负电荷多少不同，在电场中泳动速度不同，五个区带。,（二）血清蛋白电泳,-1,21,正常血清蛋白电泳分析扫描图,22,肝病型,M,蛋白血症型,（二）血清蛋白电泳,-2,23,肾病型,其他型,（三）血清前白蛋白检测,-1,前白蛋白,(prealbumin,，,PAB),1.,由肝细胞合成，分子量,(62000),比白蛋白小,2.,电泳图谱上是位于,ALB,前方的染色很浅的区带,(,醋酸纤维素膜电泳时向阳极泳动速度比白蛋白快,),3.,为载体蛋白，与甲状腺素结合，能运输维生素,A,（甲状腺素结合前白蛋白）,4.,比,ALB,能更早期反映肝细胞损害,(,半寿期较其它血浆蛋白短,约为,2,天,),5.,其血清浓度明显受营养状况和肝功能改变的影响,6.,测定主要用免疫学方法,（放射免疫扩散法、琼脂凝胶电泳法、免疫比浊法等）,（三）血清前白蛋白检测,-2,参考值,成人：,280-360mg,L,1,岁,100mg,L,；,1-3,岁,168-281mg/L,临床意义,减低是营养不良的指标,（慢性消耗性疾病、恶性肿瘤晚期）,肝功能不全的指标,（尤其早期肝炎和急性重症肝炎时有特殊诊断价值，,其减低早于其它血清成分）,是急性（负性）时相反应蛋白,（急性炎症，创伤，肿瘤等时,PAB,迅速下降）,（四）血浆凝血因子检测,1.,凝血因子是蛋白质，几乎全部由肝脏合成,2.,凝血因子检测是肝脏疾病早期过筛试验,3.,凝血因子半衰期短，其水平的升降可敏锐地反应肝脏的蛋白合成（储备）功能,（尤其维生素,K,依赖因子,F,半衰期只有,1.5-6h,）,（五）血氨检测,-1,1.,氨基酸和蛋白质代谢产物。,2.,氨是有毒物质，肝脏将氨合成尿素（随尿排出体外）。,3.,当肝脏功能严重损害,(80,肝组织遭破坏,),时，氨不能被解毒，会引起 肝性脑病。,4.,血氨测定标本应采集于经处理的无氨玻璃器皿中，采集后应立即置冰水中送检并尽快检测,（血氨浓度很低，且标本中氨极不稳定，易被外界污染）,（五）血氨检测,-2,参考值,谷氨酸脱氢酶法为,11,35,mol,L,临床意义,主要用于肝性脑病的诊断,1.,病理性增高见于：,1.1,严重肝损害,(,肝昏迷,),1.2,尿毒症,1.3,上消化道出血,1.4,肝外门脉系统分流形成,2.,生理性增高见于：过多进食高蛋白饮食和运动后,3.,减低见于：低蛋白饮食和严重贫血等。,（六）与肝脏有关的特殊蛋白检查,蛋白名称 英文全称及缩写 备注,1.,结合珠蛋白,hapatoglobin,，,由肝脏合成,Hp,2.,2,巨球蛋白,2,macroglobulin,，,由肝和单核巨噬细胞合成,2,M or AM,）,3.,铜蓝蛋白,ceruloplasmin,，,其减少引起肝硬化,CP or CER,4.,转铁蛋白,transferrin,，,由肝脏和巨噬细胞合成,TF,5.,1,微球蛋白,1,microglobulin,，,主要由肝脏合成,1,M,肝功损害时降低,6. C-,反应蛋白,C-rectiveprotein,，,由肝细胞合成,CRP,非特异性急性时相反应蛋白,30,当人体因感染、自身免疫性疾病等组织损伤（如创伤、手术、心肌梗死、肿瘤等）侵害，诱导炎症,使单核细胞和巨噬细胞等细胞通过释放紧急反应性细胞因子（,IL-1,、,IL-6,、,TNF,）,再经血液循环,刺激肝脏细胞产生,1-,抗胰蛋白酶、,1-,酸性蛋白酶、触珠蛋白、铜蓝蛋白、,C4,、,C3,、纤维蛋白原、,C-,反应蛋白和血清淀粉样蛋白,A,等,使其血浆浓度显著升高,而血浆前清蛋白、清蛋白、转铁蛋白浓度则出现相应下降,此炎症反应过程称为急性时相反应,(APR,）,急性时相反应蛋白,Acute Phase Protein,二,.,胆红素代谢检查,胆红素概述（,bilirubin,BIL,）,1.,是胆汁的重要成分之一，是各种含血红素蛋白中血色素的分解产物，,血清总,胆红素,(,serum,total bilirubin,，,STB,),非结合胆红素,(,unconnect bilirubin,，,UCB,；,又称为间接胆素,）,结合胆红素,(,connect bilirubin,，,CB,；,又称为直接胆红素,）,2.,测定血清总胆红素、结合胆红素、非结合胆红素、尿内胆红素、尿胆原,对黄疸的诊断和鉴别诊断有重要的意义,来,源,衰老的,RBC,的,HGB,HGB,以外的,Mb,、过氧化物酶、细胞色素等,大部分,少部分,血清总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素,1.,血清总胆红素测定,( serum total bilirubin,，,STB ),2.,结合胆红素测定 （,connect bilirubin,，,CB,）,3.,非结合胆红素测定 （,unconnect bilirubin,，,UCB,）,4.,尿胆红素测定 （,urine bilirubin,）,5.,尿胆原测定 （,urobilinogeng ),胆红素代谢检查项目,35,正常胆红素代谢,36,溶血性黄疸（肝前性黄疸）,37,阻塞性黄疸（肝后性黄疸）,38,肝细胞性黄疸（肝性黄疸）,血 清 尿 液,粪便,STB CB UCB CB/STB,尿胆红素 尿胆原,颜色,（,mol/L,）,(,定性,),(mol/L),正 常,1.7-17.1 0-6.8 1.7-10.2 0.2-0.4,（,-,）,或,0.84-4.2,浅黄,弱,（,+,）,溶血性黄疸, ,0.2,(-),变深,阻塞性黄疸,-,0.5,(+),或,(-),变浅或白,肝细胞性黄疸,-, ,0.2-0.5,（,+,） ,或正常,浅或正常,注, ,：轻度增加； ：中度增加； ：明显增加；,(-),：阴性；,(+),：阳性；,(+),：强阳性。,正常及三种黄疸时胆红素代谢检查结果,三、胆汁酸代谢检查,胆汁酸的肠肝循环,胆固醇,结合胆汁酸,40.6g/d,）,（胆汁酸池,35g,）,（胆道）,（门静脉）,胆汁酸重吸收,95%,主动吸收,被动吸收,游离型胆汁酸,排泄,（,0.40.6g/d,）,水解、脱羟,（肠菌）,图,8-2,胆汁酸的肠肝循环,胆汁酸代谢检查,-1,1.,胆汁酸检查的临床意义,-1,血清总胆汁酸（,total bile acid,，,TBA,）,2.,TBA,测定临床主要用于：,1.1,肝细胞损伤的诊断,（各种肝病：如急性肝炎、慢性活动性肝炎、乙醇肝、中毒性肝病、肝硬化和肝癌时,TBA,显著增高，尤其对肝硬化,TBA,阳性率明显高于其他指标；还有助于估计预后和提示病情复发）,1.2,反映肠道梗阻、胆道梗阻及门脉分流等,四,.,血清酶学检查,肝脏酶学,1.,肝脏的酶最丰富,2.,肝脏酶种类多，用于临床诊断的酶主要有十几种,3.,肝脏的病理状态常导致酶的血清浓度发生变化,4.,酶学检测是肝脏实验室检查中最常用的项目,常用的与肝胆疾病有关的酶,1.,转氨酶,（,ALT/GPT,、,AST/GOT,）,2.,-L-,岩藻糖苷酶 （,AFU,）,3.,碱性磷酸酶 （,ALP/AKP,）,4.-,谷氨酰基转移酶 （,GGT/r-GT,GGTP,）,5.,谷氨酸脱氢酶 （,GLDH/GLD,）,6.5,核苷酸酶 （,5,-NT,）,7.,单胺氧化酶 （,MAO,）,8.,脯氨酰羟化酶 （,PH,）,9.,胆碱酯酶 （,CHE/ChE,）,10.,亮氨酸氨基肽酶 （,LAP,）,45,80%,AST,ALT,20%,AST,GGT,ALP,肝脏疾病诊断酶归类,-1,归类,代 表 酶,英文缩写,肝细胞损害为主的酶,*,丙氨酸氨基转移酶，,ALT,*,门冬氨酸转移酶,AST,*,谷氨酸脱氨酶,GLD,或,GLDH,乳酸脱氢酶及同工酶,LDH,谷胱甘肽,S,转换酶,GST,*,胆碱脂酶,CHE,卵磷脂胆固醇酰基转移酶,LCAT,胆汁淤滞为主的酶 碱性磷酸酶,ALP,*,-,谷氨酰转换酶,-GT,或,GGT,亮氨酸氨基肽酶,LAP,5,-,核苷酸酶,5-NT,肝脏疾病诊断酶归类,-2,归类,代 表 酶,英文缩写,肝脏纤维化为主的酶,*,单胺氧化酶,MAO,脯氨酰羟化酶,PH,胶原酶,collagenase,协助诊断肝细胞癌的酶,-,谷氨酰转移酶同工酶,-GT,*,-L-,岩藻糖苷酶,AFU,碱性磷酸酶同工酶,ALP-,5-,核苷酸磷酸二脂酶同工酶,5-NPD,醛缩酶同工酶,A,ALD-A,(,一,),转氨酶测定,转氨酶,(transaminase),即氨基转移酶,(aminotransferase),，是一组催化氨基酸与,a-,酮酸之间氨基转移反应的酶类。,用于肝脏疾病检查的转氨酶主要是：,丙氨酸氨基转移酶,(ALT,；称为谷氨酸丙酮酸转移酶， 即,GPT),天门冬氨酸氨基转移酶,(aspartate aminotransferase,，,AST,；,称为谷氨酸草酰乙酸转移酶，即,GOT),。,即：,L-,丙氨酸,+,酮戊二酸,L,谷氨酸,+,丙酮酸,L,门冬氨酸,+,酮戊二酸,L,谷氨酸,+,草酰乙酸,ALT,、,AST,体内分布情况及半衰期变化,分布,半衰期（小时）,脏器,肝细胞,ALT,肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌等,主要在胞质,47,AST,心肌、肝脏、骨骼肌、肾脏等,80%,在线粒体,20%,在胞浆,17,1,）,ALT,和,AST,均为非特异性细胞内功能酶,2,）肝细胞等损伤时，血清浓度变化,3,）轻、中度肝损伤时，,ALT,升高为明显,4,）严重肝细胞损伤时，,AST,明显升高,血清转氨酶测定是肝脏损伤的敏感指标。,参考值,ALT AST,连续监测法,5-40U,L 8-40U,L,ALT/AST1,临床意义,血清,ALT,和,AST,增高有临床意义，主要见于：,1.,急性病毒性肝炎,ALT,与,AST,均显著增高。,肝炎病毒感染后,1,2,周转氨酶达高峰。,3,5,周逐渐下降。,转氨酶的升高程度与肝脏损伤的严重程度无关,急性病毒性肝炎恢复期,ALT,和,AST,不能恢复正常或再上升，,提示急性肝炎转为慢性。,急性重症肝炎，病程初期即表现出,AST,升高比,ALT,升高更明显，说明肝细胞损伤严重,(,有线粒体损伤,),；,急性重症肝炎病情恶化时，可出现黄疸加重胆红素明显升高，但转氨酶却减低，即,“,胆酶分离,”,现象,，,提示肝细胞严重坏死，预后不佳。,2.,慢性病毒性肝炎,血清转氨酶轻度升高或正常，,ALT,AST1,；如,AST,升高较,ALT,明显，则提示慢性肝炎可能转为活动期。,52,3.,非病毒性肝病,药物性肝炎、脂肪肝和肝癌等非病毒性肝病时，转氨酶轻度升高。 酒精性肝病时,AST,升高明显，,ALT,可能正常。,4.,肝硬化,取决于肝细胞坏死和肝脏纤维化的程度，可能正常或升高。,5.,胆汁淤滞,肝内、外胆汁淤滞时，转氨酶轻度升高或正常。,(,二,)-,谷氨酰基转移酶测定,关联知识,-,谷氨酰基转移酶,(,-GT,或,GGT,-glutamyltransfarase,，,),是催化,-,谷氨酰基移换的酶，与肽和蛋白质合成有关。主要分布于肾、肝、胰腺,存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱甘肽代谢。血清中,-GT,主要来源于肝胆系统。肝脏中的,-,GT,主要分布在肝细胞的毛细胆管侧和整个胆管系统，因此肝内,-GT,合成增多或胆管系统病变胆汁排泄受阻时，均可引起血清,-GT,增高。,参考值,连续监测法,50U,L,临床意义,血清,-GT,增高主要见于：,1.,胆道阻塞性疾病,胆汁淤滞,(,原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎等,),，肝癌,(,肝内阻塞、诱发肝细胞生成,-GT,增多，同时癌细胞也会合成,-GT,明显增高，其它胰腺癌、胰腺炎，前列腺瘤、脂肪肝等时，亦可有,-GT,轻度增高，,2.,肾脏虽,-GT,含量丰富，但肾脏疾病时血清,-GT,升高不明显，有报道肾单位病变时,-GT,经尿排出，认为尿,-GT,测定可能有助于肾脏疾病诊断。,3.,酒精、药物诱导,(,三,),碱性磷酸酶测定,关联知识,碱性磷酸酶,(alkaline phosphatase,ALP),主要分布于肝、骨、肾、小肠和胎盘中。,肝脏,ALP,主要分布于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上，经胆汁排入小肠；当胆汁排泄不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发,ALP,产生增多，因而,ALP,也是胆汁淤滞的酶学指标。,在,骨组织,中,ALP,由造骨细胞产生，骨疾患,(,新骨生成,),时血,ALP,增高。,参考值,连续监测法 成人：,40,110u,L,；儿童：,80,，其增高程度与肝脏纤维化程度呈正比,),。,1.2,早期肝硬化,MAO,增高不明显；,1.3,爆发性肝炎、严重脂肪肝时,MAO,亦可增高。,2.,其它疾病,甲状腺功能亢进、糖尿病、肢端肥大症、结缔组织病、慢性充血性心力衰竭时亦可见,MAO,活性增高。,肝脏纤维化生化标志物检查,-1,慢性肝病肝脏纤维化,肝脏,纤维化实验诊断的重要意义及其应用,1.,早期找出肝脏纤维化标志物，可帮助临床早期发现肝脏纤维化,或肝硬化，以及时诊断及时治疗,1.1,肝脏纤维化的进展为慢性隐匿性过程,1.2,早期有逆转为正常的可能，晚期为非可逆性,2.,主要应用于：肝纤维化和肝硬化诊断,肝脏疾病随访和预后判断,肝内结缔组织异常增生,（慢性肝损害）,肝脏纤维化生化标志物检查,-2,1.,实验室检查项目及结果,1. TAG,A,减低，,G,增高，,A/G,比值减低或倒转,2.,BIL,不同程度增高,3.,ALT,和,AST ALT,常轻中度增高,肝细胞坏死时,AST,增高,ALT,增高,4.,PT,延长（,K,不能纠正）,5. MAO,和,PH,增高,6,.,胶原等其他检查,2.,临床,意义,增高常见于：中重度慢性肝炎，肝纤维化，肝硬化，,伴有肝纤维化或肝硬化的肝癌,六,.,肝癌,实验诊断指标,肝癌,实验诊断指标,-1,肝细胞癌,原发性肝癌,肝内胆管细胞癌,继发性肝癌（ 转移癌 ）,2.,乙肝,病毒是肝癌发病的主要原因,研究表明：,HBV,可能具有直接或间接致癌作用,1.,肝癌,肝癌,实验诊断指标,-2,肝癌标志物,-1,1.1,生化指标,（主要是帮,助诊断肝细胞癌的酶）,*,-L-,岩藻糖苷酶（,AFU,）,-,谷氨酰转移酶同工酶（,-GT,）,碱性磷酸酶同工酶,（,ALP-,）,5,-,核苷酸磷酸二脂酶同工酶,（,5,-NPD,）,醛缩酶同工酶,A,（,ALD-A,）,乳酸脱氢酶同工酶（,LDH,）,1.2,免疫指标,*,甲胎蛋白（,AFP,）,AFP,异质体,异常凝血酶原（,abnormal prethrombin,，,AP,）,肝癌,实验诊断指标,-3,1.,AFP,是原发性肝癌首选,指标,2.,AFU,用于肝细胞癌与其它肝占位性病变的鉴别诊断,肝细胞癌阳性率高,其它肝占位性病变阳性率低,病毒性肝炎,血清免疫学标志物检查,病毒性肝炎血清标志物,包括：,1.,病毒本身,2.,病毒成分（核酸）,3.,病毒相关抗原,4.,抗病毒抗体,5,种病毒性肝炎的肝炎病毒各有其,特异的血清免疫学标志物,HAV,：,抗,- HAV IgM,，抗,- HAV IgG,HBV,：,HBsAg,，抗,- HBs,；,HBeAg,，抗,-HBe,；,抗,- HBc IgM,，抗,- HBc IgG,HCV,：,抗,- HCV IgM,，抗,- HCV IgG,HDV,：,HDAg,，抗,- HDV IgM,，抗,- HDV IgG,HEV,：,抗,- HEV IgM,，抗,- HEV IgG,（一）甲肝病毒（,HAV,）标志物,1.,抗,- HAV IgM,发病后,1-2w,内出现,阳性可诊断甲肝,2.,抗,- HAV IgG,发病后出现晚些,阳性表示过去感染过,HAV,（但体内已无,HAV,）,为,保护性抗体,可终身存在,（,甲肝可终身免疫）,（二）乙肝病毒（,HBV,）标志物,-,1,乙肝病毒构造,图,2-8,乙型肝炎病毒的构造,（二）乙肝病毒（,HBV,）标志物,-2,缩写,全称 临床意义,HBsAg,HBV,表面抗原 本身无传染性，但常做为传染性指标,抗,- HBs,HBV,表面抗体 为保护性抗体,HBeAg,HBV e,抗原 为病毒复制活跃，传染性强的指标,抗,- HBe,HBV e,抗体,HBV,部分被清除，复制减少,传染性降低,抗,- HBc IgM,HBV,核心抗体,IgM,是病毒复制活跃，急性乙肝,抗,- HBc IgG,HBV,核心抗体,IgG,滴度高是正在感染，低是既往感染,抗,- Pre-S1,抗,-,前,S1,抗体 中和抗体,阳性提示病毒复制活跃,抗,- Pre-S2,抗,-,前,S2,抗体 中和抗体,阳性是复制活跃，传染性强,HBV-DNA,乙型肝炎病毒,DNA,是急性,HBV,感染的最可靠的指标,81,82,（二）乙肝病毒（,HBV,）标志物,-3,HBV,标志物临床意义,83,（三）丙肝病毒（,HCV,）标志物,-1,丙肝病毒结构（模式图）,单股正链,RNA,剌突,核衣壳,含脂质的囊膜,病毒蛋白,（三）丙肝病毒（,HCV,）标志物,-2,临床通过实验室检测抗,-,HCV,及,HCV-RNA,诊断,HCV,感染,抗,-HCV,为非保护性抗体，阳性是,HCV,感染的重要依据,抗,-HCV-IgM,：, 是丙肝急性感染敏感的早期诊断指标, 是慢性感染活动指标, 说明有传染性,抗,-HCV-Ig,：,阳性表明体内有,HCV,感染,但不能作为,HCV,感染的早期诊断指标,HCV-RNA,：,是,HCV,感染的最直接、最灵敏、最特异的指标,阳性提示,HCV,复制活跃，传染性强,抗,-HCV,阳性,HCV-RNA,阳性 活动性,HCV,感染,抗,-HCV,阳性,HCV-RNA,阴性可能为,HCV,既往感染,（四）丁肝病毒（,HDV,）标志物,HDV,是缺陷病毒（外壳为,HBsAg,，核心为,HDAg,和,HDV RNA,）,只有在与,HBV,共存时,才能感染病人,诊断,HDV,感染的主要依据是：,HDAg,（诊断急性感染的根据）,抗,-HD- IgM,（丁肝早期诊断，,3w,内 ）,抗,-HD- IgG,（只能在,HBsAg,阳性血清中测得）,（是诊断慢性丁肝的血清学依据）,（五）戊肝病毒（,HEV,）标志物,-1,HEV,与,HAV,的传播方式和临床表现均相似。,HEV,感染后，机体产生的抗,- HEV,抗体（,IgM,和,IgG,），可以作为,HEV,近期感染的标志物。,虽可以从胆汁和粪便中检出,HEVAg,，但其阳性率太低，不适宜作为,HEV,感染常规检测。,抗,- HEV-IgM,急性期阳性，可持续,2-3m,抗,- HEV-IgG,恢复期阳性，可持续,1y,（戊肝后免疫不能持久）,病毒性肝炎血清免疫学标志物检测 项目选择和临床应用,选择和应用病毒性肝炎血清免疫学标志物时首先要全面,了解,5,种病毒性肝炎的临床特征及,5,种病毒性肝炎的肝炎,病毒的主要特点,进行,综合分析之后再进性项目选择,1.,从病原学分析（,5,种,HV,，,4,种是,RNA,，一种是,DNA,）,2.,从流行病学分析（,5,种,HV,的传播方式，发病情况等）,3.,从临床特征分析（起病，黄疸，慢转等）,4,.,从,献血和输血史分析,应用目的 项目选择,1.,健康体检,ALT,、,TP,、,ALB,、,A/G,、,肝炎病毒标志物、,必要时做蛋白电泳,2,怀疑肝炎,急性无黄疸性肝炎,ALT,、,前清蛋白、胆汁酸、尿胆原、肝炎病毒标志物,慢性无黄疸性肝炎 除急性期项目外，加查,AST,、,ALP,、,-GT,、,TAG,、,A/G,、,血清蛋白电泳,3.,黄疸的诊断和鉴别诊断,STB,、,CB,、,尿胆原、尿胆红素、,ALP,、,-G,、,Lp-X,、,胆汁酸,4.,怀疑肝纤维化或肝硬化,ALT,、,AST,、,STB,、,TP,、,ALB,、,A/G,、,蛋白电泳,；,MAO,、,PH,、,PP,5,怀疑为原发性肝癌,AFP,、,-GT,同工酶、,ALP,同工酶、,LDH,同工酶,6,怀疑自身免疫性肝炎 一般肝炎检查项目外加查血清自身抗体,7,疗效判断和病情观察,急性肝炎,ALT,、,AST,、,前清蛋白、,STB,、,CB,、,尿胆原、尿胆红素,慢性肝病,ALT,、,AST,、,STB,、,CB,、,TP,、,ALB,、,A/G,、蛋白电泳；,MAO,、,PH,原发性肝癌,AFP,、,-GT,、,ALP,、,-GT,同工酶和,ALP,同工酶,、,肝脏疾病实验诊断,小结,常用生化检查及临床意义,一、蛋白质代谢功能检查,二、胆红素代谢检查,三、胆汁酸代谢检查,四、血清酶学检查,五、肝脏纤维化相关标志物检查,六、肝癌生化标志物检查,病毒性肝炎血清免疫学标志物检查,病例分析,91,现病史,患者孙,，男，,54,岁。近,1,个月乏力，腹,胀，不适；最近,1,周皮肤瘙痒，皮肤及眼睛发黄。,既往史 有慢性肝炎,20,余年，时好时坏，未进行系统治疗。,体 检,T,，,P,，,R,，,Bp,均正常。一般状况较差，消瘦，皮,肤干燥，面色发暗，无光泽，面部及上胸部可见蜘,蛛痣，皮肤及巩膜黄染。腹部膨隆，腹水征阳性；,肝脾触诊不满意。心肺无明显异常。,病例,9,92,实验室检查,血液一般检查,：,RBC 3.8,10,12,/L,，,Hb 100g/L,，,HCT 0.37,；,WBC 15.010,9,/L,，,Sg 0.75,，,St 0.07,，,L 0.15,，,M 0.03,。,临床化学检查,：,TP 50g/L,，,ALB 20g/L,，,GLB 30g/L,；,蛋白电泳,ALB 0.40,，,1 0.03,2 0.07,，,0.15,，,r 0.35,；,ALT 243U/L,，,AST 186U/L,，,ALP 470U/L,，,r- GT,98U/L,，,MAO 120U/L,；,STB 180,mol/L,，,CB 85,mol/L,。,免疫学检查,：,HBsAg,（,+,），,抗,-,HBs,（,-,），,HBeAg,（,+,），,抗,-HBs,（,-,），抗,-HBc,（,+,）；,AFP,（,+,）。,腹水检查：,比重,1.020,，蛋白,31,g/L,，,细胞,60010,6,/L,，,N 0.89,，,L 0.11,；,癌细胞（,+,）。,病例,9,肝脏检查常用项目参考值,项目参考值,TP,成人,60,80g,L,新生儿,46,70g,L,ALB,成人,40,55g,L,新生儿,28,44g,L,ALB/GLB(A/G),比值,1.5-2.5:1,血氨,成人,30-60,mol/L,STB(TBil),3.4-17.1,mol/L,CB 0.6-0.8,mol/L,UCB 1.7-10.2,mol/L,TBA,0-10,mol/L,ALT,40 U/L,ALT,40 U/L,GGT, 55 U/L,ALP,成人,40-150 U/L,GLDH,成人,0-8,U/L,AFU,成人,3-11,U/L,AFP,250,g/L,思考题,1.,考虑为哪方面的疾病？,2.,实验检查结果如何分析？,3.,结合临床该患应考虑为何种诊断？,4.,为了明确诊断还应补做哪些实验检查？,病例,9,病例讨论,1.,结合病史、体检及实验室检查结果，考虑本例为肝脏疾病。,2.,本例实验室检查结果主要表现是：,（,1,）血常规表现为贫血和感染的血象,（,2,）血生化检查：,TP,和,ALB,减低，,GLB,增高，,A/G,比值倒转；,ALT,、,AST,、,ALP,、,r- GT,、,MAO,增高，有肝细胞损伤和胆汁淤积；,STB,及,CB,也增高，为肝性黄疸，与体检的所见是一致的；,（,3,）,HBV,标志物检查表明有,HBV,感染并有强传染性；,（,4,）,AFP,（,+,），,考虑为慢性乙肝及肝硬化来的原发性肝癌；,（,5,）,腹水检查结果表现为肝硬化和肝癌腹水又合并了感染,3.,为了明确诊断和鉴别诊断，还应补做一下检查：,（,1,）尿胆红素，尿胆原（鉴别黄疸类型）,（,2,）,CEA,（排除转移性肝癌）,（,3,）,AFP,亚型（鉴别其升高原因是肝癌还是肝硬化）,病例,9,病例,9,结合临床及上述实验室检查结果分析,，考虑,本例的诊断是,：,慢性乙型病毒性肝炎,肝硬化,肝癌,腹水合并感染,