胸膜疾病ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,长 治 医 学 院,第一临床学院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸膜疾病,成都医学院附属医院,呼吸内科,第一节 胸腔积液,第二节 气 胸,第一节 胸腔积液,Pleural Effusion,胸水的循环机制,正常人的胸膜腔内含有少量液体,(10,15ml),起着润滑作用,胸水的滤出和吸收处于动态平衡,任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液,(Pleural Effusion),Pleural space,胸水的循环机制,-,正常情况下,胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过,胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收,正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小,胸水形成的压力梯度,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜,35,静水压,30,胸腔内负压,5,静水压,24,胶体渗透压,34,胶体渗透压,5,胶体渗透压,34,29,29,29,35-29=6,29-29=0,胸膜毛细血管内静水压增高,胸膜毛细血管通透性增加,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,壁层胸膜淋巴引流障碍,损伤,病因和发生机制,病因和发病机制,致病菌为：结核分枝杆菌,多见于青壮年,常为单侧,胸痛：与呼吸相关,呼吸困难：最常见症状,咳嗽,发热,症状,临床表现,临床表现,气管偏向健侧,患侧胸廓饱满,语颤减弱或消失,积液区叩诊为浊音或实音,积液区呼吸音和语音传导减弱或消失,胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,体征,辅助检查（一）,漏出液 透明清亮，静置不凝，比重,1.0161.018,；,渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重,1.018,血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于,肿瘤,，,结核,和,肺栓塞,乳状胸水多为,乳糜胸,巧克力色胸水考虑,阿米巴,肝脓肿破溃入胸腔的可能,黑色胸水可能为,曲霉感染,黄绿色胸水见于,风湿性关节炎,胸水外观,漏出液的细胞数常,10010,6,/L,，以淋巴细胞与间皮细胞为主,渗出液的细胞数常,50010,6,/L,脓胸时白细胞,1000010,6,/L,中性粒细胞增生时提示为急性炎症,淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性,寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多,恶性胸水中约有,40%90%,可查到恶性肿瘤细胞,SLE,并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞,辅助检查（一）,胸水细胞,正常胸水,pH,接近,7.6,pH,降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液,pH,对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖,辅助检查（一）,胸水,pH,胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断,结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅,20%,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体,辅助检查（一）,胸水查病原体,渗出液 蛋白含量较高,30g/L,，胸水,/,血清比值大于,0.5,漏出液 蛋白含量较低,30g/L,，胸水,/,血清比值小于,0.5,辅助检查（一）,胸水蛋白含量,辅助检查（一）,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因,漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液含量,脓胸、类风湿关节炎、,SLE,、结核和恶性胸腔积液中含量可,3.3mmol/L,胸水葡萄糖含量,辅助检查（一）,LDH,：渗出液中,LDH,含量增高,200U/L,，且胸水,/,血清,0.6,，,LDH,500U/L,常提示为恶性肿瘤或胸水,已并发细菌感染,ADA,：结核性胸膜炎,ADA,45U/L,，但,HIV,感染合并结,核性胸膜炎者，,ADA,不升高,胸水酶含量,CEA,：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水,CEA,增高或胸水,/,血清,CEA,1,，常提示为恶性胸水,胸水肿瘤标记物,辅助检查（一）,游离性胸腔积液,极小量时胸部,X,线仅见肋膈角钝,积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影,大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧,包裹性胸腔积液,不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间,胸部,X,线检查,辅助检查（二）,少量胸腔积液,中量胸腔积液,大量胸腔积液,包裹性胸腔积液,可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断,辅助检查（二）,CT,检查,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变,拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养,辅助检查（三）,胸膜活检,超声检查,超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位,B,超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液,辅助检查（四）,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,辅助检查（五）,诊 断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,根据发病年龄,、,病史,、,临床表现,、,实验室检查，一般不难做出诊断,、,漏出液,的常见病因,充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液,肝硬化：多伴腹水,肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液,低蛋白血症：多伴全身水肿,鉴别诊断,结核性胸膜炎,在我国，是胸腔积液最常见病因,多见于青壮年,可伴有结核中毒症状、,PPD,皮试强阳性,胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势,胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、,ADA,45U/L,， 胸水培养率低,抗结核治疗有效,鉴别诊断,恶性胸水,多见于中老年,病程短，胸痛明显，常伴有血痰、消瘦,体征上可能有其他远处转移征象,胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹,胸水,LDH,5,00U/L,，,CEA,20ug/L,，,ADA,不高,胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶,胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据,抗结核治疗无效,鉴别诊断,类肺炎性胸腔积液,多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛,血象,:,中性粒细胞计数或比例升高,影像学表现为肺部渗出性病灶,胸水量一般不多,胸水,:,细胞以中性粒细胞为主,糖和,PH,值明显降低,涂片或培养可发现细菌,脓胸,:,积液为脓性,极易形成包裹,慢性脓胸,:,表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,鉴别诊断,治 疗,胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收,结核性胸膜炎的治疗,一般治疗,：包括休息、营养支持和对症治疗,抽液治疗,：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液,2,3,次，直至胸水完全消失,治 疗,胸腔穿刺注意事项,首次抽液不超过,600ml,以后抽液量不超过,1000ml/,次,过多或过快抽液可能诱发肺水肿,肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂,胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射,抗结核治疗,与活动性肺结核相同,糖皮质激素,疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松,30mg/d,，一般疗程约,4,6,周,治 疗,结核性胸膜炎的治疗,类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗,类肺炎性胸腔积液,积液量少者抗生素治疗,积液量多者应胸腔穿刺抽液,胸水,pH7.2,时应肋间插管闭式引流,脓胸,控制感染,引流胸腔积液,营养支持,治 疗,恶性胸腔积液,原发病的治疗：全身化疗,+,局部放射治疗,胸腔积液的治疗：引流,+,化学性胸膜固定术,治 疗,返回目录,第二节 气 胸,Pneumothorax,概 述,胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为,-0.29-0.49kpa(-3-5cmH,2,0),。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸,脏层胸膜破裂：,原发性自发性气胸,继发性自发性气胸,胸壁破裂：,创伤性气胸,人工气胸,胸腔内产气微生物,病因分类,临床类型,闭合性（单纯性）气胸,交通性（开放性）气胸,张力性（高压性）气胸,裂口特点,自行闭合,开放,单向活瓣,胸内压,大气压,大气压,显著,大气压,抽气后胸内压,负压,大气压,显著大气压,纵隔移位,无,常无,有,肺受压,轻,轻,重,循环受影响,无,无,有,临 床 表 现,起病前可能有持重物、屏气、剧烈运动等使肺疱内压增高的诱因。,表现与气胸发生的速度、胸膜腔内积气状态、基础疾病及心肺功能状态有关。,临 床 表 现,呼吸系统,症状：突发胸痛后呼吸困难与发绀。,体征：积气征、,Hamman,征,循环系统,症状：心悸,体征：心率加快、血压下降，甚至休克，心律失常。,临 床 表 现,重症信号：,呼吸困难明显、高度紫绀,皮下气肿、气管移位,休克,辅 助 检 查,X,线检查,是诊断气胸的主要方法。可显示肺压缩的程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液及纵膈移位等情况。,右肺压缩，肺边缘呈外突弧形的细线条形阴影（气胸线）。线外透亮度增加，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。,诊 断,1.,部分病人发病前可有提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因，或有慢性阻塞性肺疾病、肺结核等病史,2.,发病突然，患侧胸部剧痛、气急及刺激性干咳、张力性气胸者有烦燥不安、出汗、呼吸窘迫，严重者可出现呼吸循环衰竭,3.,局限性少量气胸可无阳性体征，气胸量较大时出现气管向健侧偏移、患侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失等典型气胸体征,4.,胸部,X,线检查可确诊并明确肺被压缩的程度,5.,胸膜腔内测压可判断气胸的临床表现。,1.,肺大疱 位于肺周边部位的肺大疱在,X,线下呈圆形或卵圆形透亮区，有时与局限性气胸相混淆，尤其是巨型肺大疱常误诊为气胸,2.,支气管哮喘和阻塞性肺气肿 有气急和胸闷，体征亦与自发性气胸相似，但肺气肿呼吸困难为长期缓慢加重，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，,X,胸片检查可能漏诊，应做肺,CT,检查,3.,急性心肌梗死 病人亦有急起胸痛、胸闷，甚至呼吸困难、休克等临床表现，与气胸相似，心电图、心肌酶学和,X,线检查有助于鉴别,4.,肺梗死 其剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似自发性气胸。体检、肺增强,CT,、肺通气,/,灌注扫描及心脏超声检查,鉴别诊断,治 疗,保守治疗,症状轻、气胸量少（肺压缩小于,20%,）的闭合性气胸。,排气疗法,症状重、气胸量大（肺压缩大于,20%,）的闭合性气胸；交通性、张力性气胸。,治 疗,保守治疗,密切监察病情（尤其是发病,24,48,小时）。,吸氧可加快胸腔内气体的吸收。,肺部基础疾病的治疗,排气疗法,：胸腔穿刺测压抽气,闭式引流：张力性、交通性气胸。,负压吸引引流：经闭式引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能复障。,治 疗,闭式引流：插管部位多取锁骨中线外侧第,2,肋间或腋前线第,4,5,肋间。,预 后,如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流等措施，大多可以治愈，,5%30%,病人容易复发,预 防,避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再发,返回目录,思考题,1,、胸腔积液的诊断和鉴别诊断的,3,个步骤是指什么？,2,、渗出液与漏出液如何鉴别？,3,、,Light,标准是指什么？,4,、自发性气胸分哪三种类型？,5,、气胸的排气疗法包括哪些？,