经方治疗糖尿病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,运用经方治疗糖尿病的思路与方法,伤寒教研室 刘 敏,1,石寿棠谓,“,汉张太守著,伤寒,一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化。灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。,”,2,一、方证对应 效验必彰,二、谨守病机 各司其属,三、以经分证 循经选方,四、推此及彼 取类比象,五、杂证合方 取长补短,3,一、方证对应 效验必彰,方证对应是准确运用经方的一条捷径。而方证对应又必须对原文非常熟悉，否则无从下手。方证对应要求方药与证候特别是主要证候或特征性证候的针芥相投、丝丝入扣。,日本汉方医家在运用,伤寒论,方时，恪守,伤寒论,原文，主张“其证同也，万病一方，其证变也，一病万方” 。例如对于有胸胁苦满的秃头痛，小柴胡汤可用来生发；对有心动悸的甲亢病，炙甘草汤可用来消甲状腺肿；对有虚烦不得眠，心中懊憹的肛门瘙痒，栀子甘草豉汤可以除痒；对有肩背牵强的重症肌无力，葛根汤可用来提高肌力、生姜泻心汤治愈有心下痞满、下利嗳气的失眠病人；用黄连阿胶汤治愈有“心中烦、不得卧”的下脚冷而阳萎患者等。,4,1,、糖尿病渴饮过度,某男，,52,岁，本校职工。患者大渴引饮、消瘦半年余，不以为意。每日饮冰红茶,46,瓶，凉开水,3,壶，饮后口渴不解，尿如泉涌。汗出如油，汗后背部凉飕飕，不胜风袭。平素多食善饥，体倦乏力，精神欠佳，以为工作劳累所致，在其妻强迫下才来求诊。查：舌红苔白稍干，脉弦数，右关弦大。测微量血糖高达,22.4,mmol/L。,5,症见：大渴引饮，饮不解渴，大汗，汗后背部凉飕飕，不胜风袭，舌红苔白而干，关脉弦大。与白虎加人参汤证的“,时时恶风，大渴，舌上乾燥而烦，欲饮水数升,”,以及,“,口燥渴，心烦，背微恶寒,”,何其相似，遂处白虎加人参汤,:,生石膏,30,g，,知母,15,g，,淮山,30,g，,太子参,30,g，,玄参,30,g，,花粉,20,g，,五味子,6,g，,甘草,6,g。,并予消渴丸同服。服,3,剂症状大减，饮水减少至,1,天不足,1,壶，饭量明显减少，体力大为改善。舌上津液增多。血糖下降至,8.1,mmol/L。,6,（168,）傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。,（,169,）傷寒無大熱，口燥渴，心煩，,背微惡寒,者，白虎加人參湯主之。,胃热炽盛，弥漫周身，充斥内外，迫津外泄，热盛津伤，津气两伤，腠理开泄，不胜风袭,7,2,、糖尿病肾病合并尿路感染,徐某，女，,67,岁。患糖尿病,12,年。一直服用降糖药治疗。近一周尿频尿急，短少色黄，前阴灼热，双脚胫前及踝部按之凹陷性水肿，时有咳嗽，五心烦热，夜不能寐，胃纳欠佳，强食则欲呕，夜间口干，舌红少苔，脉细数。尿分析：蛋白,2,，白细胞,100,红细胞,50,。,8,根据患者尿频尿急，短少色黄，时咳，五心烦热，夜不能寐，胃纳欠佳，强食则呕，夜间口干，舌红少苔，脉细数等症，与猪苓汤证的,319,条的,“咳而呕渴，心烦不得眠,”以及,223,条的“,脉浮发热，渴欲饮水，小便不利,”等证甚合，断为水热互结，阴津虚损。选用猪苓汤加味：,猪苓,15,g，,茯苓,15,g，,泽泻,15,g，,滑石,30,g,包煎,，阿胶,15,g，,淡竹叶,10,g，,生地,15,g，,甘草,6,g。,服1,剂则咳嗽减少，尿频尿急改善，睡眠由每晚不足,2,小时增加至,4,小时，服完五剂，尿频尿急消失，咳嗽停止，睡眠基本能保持在,56,小时。,9,3,、糖尿病多汗,罗某，女，糖尿病,5,年，近一月来每天早上,4,点到,5,点头部及背部汗出极多，浸透衣衫，背部垫厚毛巾须换数块，汗后恶风，口干略苦，在门诊服用小柴胡汤、桂枝汤、玉屏风散、当归六黄汤等不效。刻下症见,:,汗多恶风，每日定期而作，胃纳不佳，食后腹部胀满，大便时烂，食凉物则易拉稀，小便频多，好静而心烦，舌质淡胖，边有齿痕如刀削，苔白滑，脉弦滑，重取濡软无力。,10,每日头部及背部汗多恶风，定期而作，口干略苦，食后腹部胀满，便烂易泻，小便频多，好静而心烦，舌质淡胖，边有齿痕如刀削，苔白滑，脉弦滑，重取濡软无力。上症与,147,条“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁,满,微结，,小便不利,，,渴,而不呕，,但头汗出,，往来寒热，,心烦,者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”极为类似。遂处柴胡桂枝汤原方加浮小麦,30,g、,糯稻根,30,g,予服，,3,剂后汗出减半，,7,剂后汗出已很少，精神、饮食均大为改善，出院以柴胡桂枝汤、柴芍六君汤调理。,11,柴胡桂枝干姜汤本为治疗少阳病兼有水饮的方剂，此案既无明显的往来寒热，也无典型的枢机不利所致胸胁满微结，更无水饮内结、三焦失畅所致的“小便不利”，仅从病机上似乎不好解释，但实际上，柴胡桂枝干姜汤证应该是少阳病包含太阳病及太阴病机转的一个阶段，因而太阴脾虚之证逐渐显现，从这个角度上讲，病机也是完全吻合的。,12,4,、糖尿病合并美尼尔综合症,黄某，男，,56,岁。糖尿病,8,年。,3,个月前感冒发烧，静脉输注抗菌素后出现耳鸣耳聋，视物旋转、模糊，边有光晕，头晕，起床时尤甚，有时行走不稳。在某西医院住院治疗,1,月余，头晕改善，耳聋耳鸣依旧，曾在门诊服药疗效不显。患者血糖控制良好，仅觉胃脘有时饱胀，有时不欲饮食，舌质淡胖，边有齿痕，苔白嫰水滑，舌面津液可聚成水滴，脉沉弦。,13,耳鸣耳聋，视物旋转、模糊，边有光晕，头晕，起床时尤甚，有时行走不稳。胃脘有时饱胀，有时不欲饮食，舌质淡胖，边有齿痕，苔白嫩水滑，舌面津液可聚成水滴，脉沉弦。,心下逆滿，氣上衝胸，起則頭眩，脉沉緊，發汗則動經，身為振振搖,。,金匮,痰饮咳嗽病篇,“,心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。,对照以上两条原文，“起则头眩，心下逆满，冒眩，脉沉紧”等症聚均极为类似，固以苓桂术甘汤合泽泻汤治疗，药未数剂，症状大为改善。耳聋耳鸣时间大大缩短。舌面津液过多实为水饮之象，脉沉主水，脉紧主寒，沉紧之脉，示本证为寒水为患。,金匮要略,水气病脉证治篇,“,脉得诸沉，当责有水”。,14,5,、糖尿病合并肺炎发热,朱某，女，,79,岁。糖尿病史,28,年。半月前受寒，继则出现午后,3,点始发热，体温最高时达,39.8,，直至翌日上午热度稍退，少咳，咽中有痰难以咳出，上午时时恶寒，胸闷，饮食减少，多静卧，进食则呕，口干不苦，形体肥胖，曾在外院注射青霉素、先锋霉素等药，发热不退，遂来我院急诊求治。收入院后继续使用抗菌素舒普深静滴,5,天，发热未见减退，始因患者发热气粗，鼻翼煽动，用麻杏石膏汤合小柴胡汤治疗，患者发热稍减，体温波动在,39.2至39.8,，并出现腹泻，一日,56,次，最多时达十余次，服用藿香正气丸、泻利停、肯特令等腹泻不减，舌质略红，舌苔白，脉弦细数。体检：两肺呼吸音增粗，中下肺可闻及明显湿罗音，胃区压痛明显，化验：,WBC：10.810,9,。,15,患者主要表现为发热定期而作，休作有时，寒热交替，静卧不语，脉弦细数，虽无往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦咽干目眩等典型的柴胡八证，但有寒热交替、休作有时、不语欲呕等症，即可抓住关键证候，选用小柴胡汤。处方：柴胡,15,g，,法半夏,10,g，,黄芩,15,g，,太子参,15,g，,青蒿,6,g，,茯苓,15,g，,白术,10,g，,甘草,6,g。1,剂腹泻止，体温降至,37.6,，精神好转，胃纳增加，周身舒适，再剂体温已降至,36.5,，听诊两肺呼吸音正常，湿罗音基本消失。,16,6,、糖尿病合并腰痛足肿失眠,张某，男，,39,岁，公司经理。糖尿病史三年，既往服用达美康，血糖控制不良，尿检：蛋白,0.75,g,尿素氮：,9.7,mmol/L，,遂入院治疗。主诉：右侧腰痛、足肿、失眠，伴见胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，头昏，脉弱，舌苔白而粗糙。此例之主诉与生姜泻心汤证无关，然则胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，则为生姜泻心汤之主症，仍选用生姜泻心汤为主方，以其主症与本方对应之故。疏方如下：法夏,10,g，,干姜,5,g，,生姜,6,g，,黄连,6,g，,黄芩,10,g，,党参,15,g，,神曲,10,g，,花粉,15,g，,炒川楝,10,g，,茯苓,15,g，,杜仲,10,g，,续断,10,g，,三剂而腰痛足肿消失，睡眠改善，尿蛋白已转阴性，诸症明显缓解。,17,二、谨守病机 各司其属,谨守病机，不拘症状使用经方者，尤为多见。症状为表象，病机为实质，有表象迥异而实质相同者，可异病同治，如五苓散既可治尿少水肿，又可治尿多的尿崩症，以其均为膀胱气化不利之故；还有吴茱萸汤，能治阳明寒呕；少阴吐利，手足逆冷，烦燥欲死；又能治厥阴头痛、干呕、吐涎沫等三证，以其浊阴上逆下犯之病机相同。,18,1,、糖尿病汗多,章某，男，,49,岁，既往因胰腺炎导致糖尿病，现口服降糖药治疗，血糖控制不佳。十余年来每日上半身汗出不断，尤其是额头大汗不止，近二年日渐加剧，一日换衫近十套，天气再热亦不敢开空调。夏天均要着羊毛衫。口干口苦，欲饮不多，胸背部恶寒，时有心烦，睡眠不佳，双足冰凉，腰酸足软，大便偏烂，饮食稍不注意即易腹泻，夜尿频多，性功能下降，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔薄黄，脉沉细弱，尺脉尤甚。曾服用桂枝加附子汤、海马、鹿鞭、玉屏风散等药，症状改善不明显。,19,鉴于患者既有,上半身尤为额头汗出，口干口苦，心烦，睡眠不佳、舌苔薄黄等上热之证，又有胸背部恶寒，双足冰凉，腰酸足软，大便易泻，夜尿频多，性功能下降，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细弱，尺脉尤甚的下寒之象，表现为寒热错杂、虚实互见，故用乌梅丸原方治疗，,5,日后患者来电告知，汗出已减少十分之七、八，再服,5,剂，背部恶寒、夜尿频多已基本消失，尤其晚上汗出已止，惟洗热水澡及进食或运动后出汗，乌梅丸进退再进,5,剂，汗出有所反复，考虑到患者有精神因素及应酬较多，后改用丹栀消遥散、甘露消毒丹善后，情况良好。,20,2,、糖尿病遗尿,一,85,岁老翁，南下敢部。身体高大肥胖，糖尿病史多年，注射胰岛素治疗。近半年来小便失禁，请专人服侍，每次说“要小便”，一看裤已尿湿，每晚小便十余次（短则,15,分钟，长亦不过半小时），小便清长，口干饮多，胃纳一般，大便略干，舌质淡，苔白，脉弦。,21,患者主要表现为尿多遗尿，且小便清长，似为肾虚不固，但脉象不沉，且声高气粗，虚象不显，思及五苓散中“微热消渴，小便不利”，此处不利，应为小便不正常，即是小便少、小便难、小便多均属此范围。故用五苓散加味：,茯苓,20,g,泽泻,30,g,猪苓,15,g,肉桂末,6,g,冲服,白术,15,g,石菖蒲,15,郁金,10,胆南星,10,远志,15,服3,剂小便次数减少至每晚,56,次，陪人很是高兴。加用巴戟天、肉苁蓉等药，每晚小便基本控制在,34,次左右。此即抓住膀胱气化不利的病机关键所取得的疗效。,22,3,、糖尿病高血压,夏某，女，,56,岁。糖尿病病史多年，形体肥胖，血压,195/100,mmHg，,头晕沉重，目眩，神疲乏力怯寒，胃中寒冷，纳差，口干时时欲饮，饮水不多，心慌心悸，小便清白，大便溏多结少，颜面虚浮，双脚胫前水肿，按之凹陷，舌淡黯胖大润滑，左脉弦大，重取乏力，右脉沉微。查：血糖：,12.5,mmol/L，,尿蛋白：,2,，,24,小时尿蛋白定量,2.8,g,Cr:233umol/L，BUN：12.6mmol/L，HR：88,次/,分。服用心痛定、速尿、螺内酯、寿比山、开博通等血压下降不明显，注射利血平后血压下降至,170/90,mmHg，,不数小时，又复原状。,23,患者血压高达,195/100,mmHg，,一般见到血压高即易想到肝阳上亢，肝风内动，须滋阴潜阳、柔肝熄风。但该患者神疲怯寒，胃冷纳差，尿清便溏，面浮脚肿，舌淡黯胖大润滑，左脉弦大，重取乏力，右脉沉微等一派阳虚之象，显非镇肝熄风汤、天麻钩藤汤所宜。尽管血压奇高，但脾肾虚寒之证确凿，遂大胆使用真武汤加味治疗。药用：制附子,15,g（,先煎,1,小时），茯苓,30,g，,白术,15,g，,赤芍,15,g，,生姜,10,g，,生牡蛎,30,g，,吴茱萸,6,g，,代赭石,30,g。,服1,剂后血压下降至,180/95,mmHg，,信心大增，原方再进,3,剂，血压下降,至160/90,mmHg，,水肿基本消除，但患者觉疲乏无力，于原方中加党参,15,g，,北芪,30,g，,再进,5,剂，血压下降至,145/88,mmHg，,此后，基本稳定。,24,4,、糖尿病便秘,李某，女，,69,岁。患糖尿病,13,年余。,2,年来大便秘结不通，每,34,天大便,1,次，一周,1,次亦不少见，解出的大便均为羊屎状，色黑质硬，经常要旁人帮助用开塞露，甚或用手指抠出，腹部胀满疼痛，每因大便不畅苦不堪言，口干欲饮，手足末端刺痛，入夜尤甚，足底麻痹，饮食多而易饥，尚可自行控制，烦躁不安，睡眠易醒多梦，舌质红干，边有瘀斑，苔薄黄少津，脉弦数有力。血糖：,16.6,mmol/L。,25,大便秘结，腹部胀满疼痛，显属燥热内结，腑气不通，此外，患者又见手足刺痛，入夜尤甚，烦躁不安，舌边瘀斑，必为瘀血阻滞经脉，故本证实为瘀热互结，气血不通。选用桃核承气汤加味治疗。处方：,桃仁,15,g,桂枝,10,g,大黄,10,g,后下,芒硝,6,g,冲服,玄参,30,g,生地,15,g,麦冬,15,g,炒枣仁,30,g。,服后当晚大便即通，睡眠转安，翌日血糖明显下降，手足刺痛减轻。,26,5,、糖尿病周围神经病变,糖尿病合并周围神经病变是临床最多见的一种病症。表现为手足麻痹、疼痛、寒冷、灼热、蚁行、虫咬等各种感觉。若患者脉微肢冷，手足不仁，舌淡苔白者均可考虑用黄芪桂枝五物汤加减治疗。芪桃片即是在黄芪桂枝五物汤的基础上加味而来的。,27,6,、糖尿病肾病早期多尿,糖尿病肾病早期多表现为尿多，若两尺沉微、,腰膝酸软、神疲乏力、或伴阳痿、畏寒者，可,用金匮肾气丸。“男子消渴，小便反多，以饮,一斗，小便一斗，肾气丸主之。,”,肾气不足，,膀胱气化失司，既不能蒸化津液上承，又不能,化气摄水，故在上为口渴，在下为尿多。,28,三、以经分证 循经选方,重视经络循行部位，并根据六经分野来选方用药，是使用经方的另一重要途径。六经受病之后，往往会在其循行部位上出现各种表现。因而，从病变所在经络循行部位着眼，揆度病症的虚实寒热之机，选用相应主方，是糖尿病使用经方的常用之法。,桂枝加附子汤治太阳经部位上的小腿腓肠肌处疮疡久不收口；白头翁治疗厥阴经部位上的目赤带下等，都是根据病位所在经络循行部位，结合病因、病性，从而使用经方的。因此，熟悉六经分野，对运用经方治病甚为重要。,29,1,、糖尿病尿路结石,糖尿病患者由于体质下降，极易合并各种感染，如感冒、支气管炎、肺炎、尿路感染、皮肤感染等，也是尿路结石的好发者。例如曾治一女性糖尿病患者，形肥体倦，素有尿路结石多年，腹部两侧常疼痛不止，牵引至阴部，伴尿急尿痛，剧时难以忍受，,B,超提示：双侧输尿管结石。服中西药可以止痛，但结石一直未排出。近因腹泻粘冻样便，夹有红白冻，肛门灼热，有里急后重感，并伴有腹部疼痛。舌红苔黄腻，脉弦数。,30,患者因腹泻腹痛就诊，泄泻红白粘冻，肛门灼热，伴里急后重，疼痛位于腹部两侧，舌红苔黄腻，明眼人一看便知为即“赤白痢”，,伤寒论,371,条指出：,“热痢下重者，白头翁汤主之”,，,373,条：,“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之”,。乃肝热下迫大肠，湿热内蕴肠道，气血壅滞，络脉受伤所致。处白头翁汤加金钱草,15,g，,车前草,15,g，,蒲公英,15,g，,服2,剂大便已转成形，色黄，腹痛消失，服至,5,剂觉小便痛剧，后似有物排出，,7,剂服完后再作,B,超，结石已消失。,白头翁汤本为厥阴热痢的主方，打下结石似乎不好解释，但细想并不难理解，因输尿管恰与厥阴经所过之处相近，白头翁汤清泄肝经湿热，而尿路结石实为湿热煎熬而成，故用白头翁汤有效。,31,2,、糖尿病咽喉溃疡,一,39,岁女性糖尿病患者，经常口腔溃疡，多在舌尖下或咽部上颚及两侧，发时疼痛难忍，不能进食米饭，只能进流质，声音嘶哑，多于月经前加重，经期完后可自行缓解，察其溃疡面为淡黄色膜状物，表面凹陷，边缘清晰。血糖居高不下，口淡欲饮不多，大便先干后溏，小便黄浑，心烦寐差，舌淡红苔薄白脉细滑数。曾服用导赤散及清热泻火等药，疗效欠佳。,32,考虑患者溃疡主要位于咽部和舌尖，而手少阴心经起于心中，出属心系，下络小肠，其支脉夹咽。足少阴肾脉自肾贯膈入肺循咽挟舌本。故咽部及舌尖均属少阴心肾之脉的分野，且患者溃疡面为淡黄色膜状物，口淡便溏，舌淡苔白脉滑，应为少阴寒化之证，夹有些许痰火，故以麻黄附子细辛汤合苦酒汤治疗，,1,剂后疼痛即减，声音即出，溃疡面缩小，,3,剂后疼痛消失，溃疡面已长出淡红色肉芽，再数日后完全愈合。嘱患者每于月经前服药,1,周，以巩固疗效。,33,3,、糖尿病合并颈痛,冯某，男，,43,岁，干部，糖尿病患者。,1,周前因在书房上网至深夜，空调正对着左侧身体，导致左侧颈项部肿痛，难以转侧，俯仰不能自如，皮肤不红，触之疼痛明显，西医诊断为左胸锁乳突肌炎，予服消炎药未见明显效果，饮食、二便如常，睡眠因颈痛稍差，余无不适，身体素来健康，舌淡苔白脉弦。,34,患者主要表现为左侧颈项痛，位于足少阳胆经与足太阳膀胱经的分野，柴胡桂枝汤为太阳兼少阳合病的主方，本病虽未见“发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结”等症，但少阳与太阳经气不利则毫无疑问。考足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，入耳中，循颈至肩入缺盆,”,，足太阳膀胱经“起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项,”,。可见胸锁乳头肌恰为二经相连的位置，遂予柴胡桂枝汤，前后服用此方约十日，颈部肿胀疼痛消失。,35,四、推此及彼 取类比象,素问,示从容论,说：“夫圣人治病，循法守度，援物比类”。强调医疗实践中要善于取类比象，举一反三。如核桃补肾益脑，桂枝、桑枝通经活络即为常用之法。如将周身皮肤如涂清凉油感觉的奇病类比为“微恶寒”的外证，又有少阳病见证，用柴胡桂枝汤取效。烧伤之后的渗出物，类比为阳明病大汗出，且病机也有相同之处，故对烧伤后创面渗出不止，用白虎汤加减疗效满意。再如可将桂枝加附子汤证中的汗液“遂漏不止”类比扩大，将本方用于其他体液因阳虚而漏泄不止者，象小便淋沥、妇人带下等都是很好的例子。治疗糖尿病时，亦可根据取类比象的方法来使用经方。,36,1,、,糖尿病眼朦,王女，,45,岁，广东教育学院教师，糖尿病病史,2,余年，,1,月来视力逐渐减退，视物重影有光晕，甚则眼前常有灯泡光丝样物晃动，眼泡微浮，面色无华，舌淡苔白嫩滑，脉细弦。,视物光晕如灯泡中的发光的钨丝，即为反光，可以联想到光照在水面上才会见到反光，类比为有水饮存在，遂用五苓散加车前草、草决名治疗，,7,剂，二诊时诉视物重影光晕消失。,37,2,、糖尿病合并眼疾,黄某，男，,45,岁，,2,型糖尿病患者，口服瑞易宁治疗。近十日来双目微红而肿甚，不痛而痒甚，迎风流泪，睫膜及睑缘有细小水泡甚多，微寒微热，无汗，不思饮食，小便黄，舌红苔白腻，脉浮，曾用多种抗菌素眼药及银翘解毒片之类无效。,38,分析其病机为湿热内蕴，循,肝胆经脉,上犯，且合外感之风寒，与麻黄连翘赤小豆汤证甚合，虽为治黄疸病之方，但其病机为湿热内盛，熏蒸肝胆，兼以风寒袭表。故投方于下,:,生麻黄,10,g，,连翘,10,g，,红饭豆,10,g，,生姜,10,g，,甘草,10,g，,桑皮,10,g，,薏米,30,g，,茯苓,15,g，,刺蒺藜,10,g，,谷精珠,10,g。,服药未及一周，而病证若失。因思前贤所言：医者，意也，方者，仿也，寓意何其深刻。,39,五、杂证合方 取长补短,经方配伍精当，药少效专，若病机单纯，运用得当，自能立竿见影。然临床实际病情复杂，往往寒热错杂，虚实并见，脏腑同病，合用经方，或经方与时方同用，是治疗复杂病情的常用方法，即便二方或三方相合而药物亦不过十味左右，而作用功效，则大大加强或延伸。如桂麻各半汤、桂枝二越婢一汤、柴胡桂枝汤之类即是合方，仲景示范在先，后人何不仿效发挥？,40,1,、糖尿病水肿,李某，女，,49,岁，某制药厂会计。糖尿病十余年，长期注射胰岛素治疗。面目浮肿，下肢凹陷性水肿,3,个月。清晨起床时尚好，行走或劳累后，尤其是午后足肿加重，渐至不能穿皮鞋。查尿分析除少量白细胞外未见其他明显异常，,Cr、BUN,均正常。口苦心烦，饮食乏味，常以咸面包或饼干为食，小便欠畅，大便先干后溏，时有乳房胀痛，（子宫已切除），白带略多，质稀无臭，脉弦细，尺弱。服用速尿等药及真武汤、五苓散足肿未消。,41,患者精神紧张，怕有糖尿病肾病，曾服用五苓散效果不显，可知膀胱气化不利并非单纯病机，考其口苦心烦，饮食乏味，乃肝胆气机不利，气郁水结，,张氏医通,云：“气一刻不运，水一刻不行”，再则，少阳枢机不利，三焦水道为之滞塞，膀胱气化受阻，故用小柴胡汤合五苓散治疗，,3,剂则水肿尽消，虽常有反复，照服前方可退。,42,2,、糖尿病皮肤瘙痒,徐某，女，,73,岁。头面四肢等皮肤暴露处出红疹红斑，色淡红，遇风瘙痒尤甚，外因瘙痒，面色不华，口干饮水不多，倦怠乏力，腰膝酸软，四肢欠温，时自汗出，恶风寒，心烦易怒，纳谷欠馨，舌淡胖尖红苔黄，脉浮细。,43,本例既有外感风寒之因，可用桂枝汤治疗，但患者尚有口干饮水，心烦易怒，舌尖红苔黄等在上之热，又有腰膝酸软，四肢欠温，时自汗出，恶风寒，纳不佳，舌淡胖等在下之寒，实为外有风寒，内兼上热下寒之证，故合用乌梅丸与桂枝汤。处方：乌梅,20,g，,黄连,6,g，,太子参,15,g，,当归,6,g，,桂枝,10,g，,制附子,10,g，,细辛,3,g，,白芍,10,g，,生姜,10,g，,甘草,6,g，,苦参,15,g，,土茯苓,30,g。,前后加减进退服用,10,余剂皮肤皮疹及瘙痒均消失。,44,谢 谢！,45,