第三篇循环系统疾病课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三篇 循环系统疾病,第二章,心力衰竭,（,Heart Failure）,张存泰,学时数：,3,学时,1,、掌握心功能不全的病因、发病机制和病理生理,2,、掌握心功能不全的临床表现、诊断和鉴别诊断,3,、掌握心功能不全的临床类型、治疗原则、药物合理应用,4,、掌握急性心功能不全的抢救方法,讲授目的和要求,定 义,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现,分类：,按发生过程分急性和慢性,按症状和体征分左、右、全心功能不全,按机理分收缩性和舒张性,收缩和舒张功能不全的比较,CHF,的病因和发病机制,各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全,（,Chronic Heart Failure,CHF,）,1.,心肌病变,心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍,心肌舒张功能障碍,:,心肌肥厚,2.,负荷过重,压力负荷过重（后负荷）,容量负荷过重（前负荷）,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前,负荷,（舒张期容量）,后,负荷,（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害,心肌炎或心肌病,心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流,左、右心分流或动静脉分流,全身血容量增加，如贫血、甲亢,心力衰竭的基本病因,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、,IE,心律失常：房颤最多见,水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快,过度劳累,环境、气候急剧变化,治疗不当：洋地黄用量不足,高动力循环：严重贫血、甲亢,肺栓塞,原有心脏病加重,肺部感染合并肺淤血,病理生理,一、代偿机制,1. Frank-Starling,机制（主要针对前负荷增加）,2.,心肌肥厚（主要针对后负荷增加）,3.,神经体液的代偿机制,（心脏排血量不足，心房压力增高时）,（,1,）交感神经兴奋性增强,（,2,）肾素血管紧张素系统（,RAS,）,激活,可引起心肌重塑,二、心力衰竭时各种体液因子的变化,1.,心钠肽和脑钠肽（,atrial,natriuretic,peptide,（,ANP,）,and,brain,natriuretic,peptide,（,BNP,）,评定心衰进程和判断预后的指标,2.,精氨酸加压素（,arginine,vasopression, AVP,）,3.,内皮素（,endothelin,）,三、舒张功能不全,四、心肌损害和心肌重构（,remodeling,）,心力衰竭,神经,体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加,心肌氧供应降低,心肌细胞功能,障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化,疾病进展,血管紧张素,儿茶酚胺,毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素,-,血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,临床表现,1.,症状,肺淤血：进行性劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸急性肺水肿,咳嗽、咳痰、咯血,心输出量,:,疲劳、乏力、神志异常,少尿、肾功能损害,左心功能不全,2.,体征：,原心脏病体征,HR,奔马律,P,2,两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,右心功能不全,1.,症状,体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多,2.,体征,颈静脉充盈,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,水肿：下肢、全身、胸水、腹水,紫绀：周围性,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,实验室检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血,UCG,：,心脏扩大、,EF,（,收缩性）；心房扩大而,EF,不（舒张性），,E/A,1.2,血流动力学：,PCWP12mmHg,右心衰：周围静脉压升高,15cm H,2,O,诊断标准,慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断,慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全,心功能不全的程度：心功能不全分级,主观分级：,、,、,、,级（,NYHA,）,客观评定：,A,、,B,、,C,、,D,期,病因诊断,心功能分级及客观评价,分级,功能状态,客观评价,I,体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,A,期：,有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状,II,体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状,B,期：,有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状,III,体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状,C,期：,有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状,IV,体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重,D,期：,需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,心源性哮喘,支气管哮喘,病 史,老年人多见,有心脏病史（高血压、心梗等）,青年人多见,有过敏史,症 状,常在夜间发生，坐起或站立后可缓解,严重时咳白色或粉红色泡沫痰,冬春季易发,咳白色粘痰,体 征,心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音,心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸,X,线检查,心脏大 肺淤血,心脏正常，肺气肿征,治 疗,强心利尿扩管有效,氨茶碱、激素,治 疗,治疗目的,缓解症状,-,纠正血流动力学,改善生活质量,-,提高运动耐量,延长寿命,-,防止心肌损害加重,治疗方法,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因,一般治疗：休息、限盐、限水,基础治疗：强心、利尿、扩管,治疗进展：,ACEI（,ARB,）、,-,阻滞剂,醛固酮受体拮抗剂,三腔起搏器、心脏移植,1.,利尿剂,机制：,降低心脏前负荷,合,理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础,（,1,）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留,（,2,）能更快的缓解心衰症状,（,3,）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭,C,期的治疗,原则：,长期小剂量维持,不良反应,：电解质紊乱,（低钾、低钠等）,、神经内分泌激活,低血压、氮质血症,排钾利尿剂：,氢氯噻嗪,（,hydrochlorothiazid,，,DHCT,，,双氢克尿塞）,口服，,25,50mg,，,2,3,次,/d,，,较缓和,适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人,注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常,呋塞米,（,furosemide,，速,尿）,口服、肌注或静脉注射，,20mg,，,2,3,次,/d,，,快速、强效,用于急性和重度心功能不全,注意低钾、低血压,保钾利尿剂：,螺内酯（,spironlactone,，,安体舒通）,口服，,20mg,，,3,次,/d,，,更缓慢,注意高钾,利尿剂,分类,药 物,起始剂量（日）,最大剂量（日）,作用时间,袢利尿剂,丁尿酸 速尿 托塞米,0.5-1,mg, 1-2,次,20-40,mg,1-2,次,10-20,mg,1,次,10mg600mg20mg,4-6h6-8h12-16h,噻嗪类利尿剂,氯噻嗪 氯噻酮 氢氯噻嗪 吲哒帕胺 美托拉宗,250-500,mg,1-2,次,12.5-25,mg, 1,次,25,mg, 1-2,次,2.5,mg, 1,次,2.5,mg, 1,次,1000mg100mg200mg5mg20mg,6-12h24-72h6-12h36h12-24h,保钾利尿剂,阿米洛利 螺内酯 氨苯喋啶,5,mg, 1,次,12.5-25,mg, 1,次,50-75,mg, 2,次,20mg50mg200mg,24,h2-3,天,7-9,h,序列肾单位,阻断剂,美托拉宗 氢氯噻嗪 氯噻嗪（,IV）,2.5,mg-10mg, 1,次,加袢利尿剂,25-100,mg, 1-2,次,加袢利尿剂,500-1000,mg, 1,次,加袢利尿剂,慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂,摘自,2005年,ACC/AHA,成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang,I,Ang,II,AT,1,受体,AT,2,受体,AT,3,受体,AT,4,受体,血管收缩,增殖,基质形成,醛固酮分泌,血管舒张,抗增殖,凋亡,血管完整性,PAI-1,？,ACEI,抑,制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张,一氧化氮,前列腺素,EDHF,无活性肽,BK B,2,受体,2.,ACE,抑制剂,拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,ARB,阻,断,ACEI,注意事项：,心衰治疗的基石,可明显降低死亡率，改善预后,适用于心功能,A（,多种危险因素）,BCD,期,小剂量开始，逐渐增加剂量通常与,-,受体阻滞剂合用,一般不与保钾利尿剂和钾盐合用,咳嗽不能耐受可停用,ACEI，,换用,ARB,副作用：,低血压、高钾、,BUN,、,咳嗽、血管性水肿,禁忌证：,CRF （,肌酐,225,mol/L） 、,妊娠、,高钾（,5.5,mmol/L）、,双侧肾动脉狭窄,ARB,机制：,阻断血管紧张素,AT,1,受体，作用机制类似于,ACEI,注意事项：,在慢性心衰时，,ACEI,是第一选择，但,ARBs,可作为替代使用,禁止,ARB+ACEI+,醛固酮受体阻断剂合用,常见副作用：,低血压、高钾、,BUN,3.,醛固酮受体拮抗剂,机,制,：,抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后,使用中注意：,选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险,必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐,不能与,ACEIs,、,ARBs,联合应用,基础血钾,5.0mmol/L,禁用,副作用：,血钾增高，尤其与,ACEI,合用时,常用药：,螺内酯,起始剂量一般为,20mg,，,1,2,次,/,日,4.-,阻滞剂,机,制,：,抑制交感神经过度兴奋,注意事项：,由禁忌证变为适应证,可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率,适用于慢性心功能不全，心功能,-,级，病情稳定,由小剂量开始，逐渐加量，,症状的改善常在,2,3,月后,靶剂量：清晨静息心率达,55,60,次,/,分,副作用：,心动过缓、低血压、心功能恶化,禁忌证：,支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞,临床试验证实有效的,-,阻滞剂,：,美托洛尔，比索洛尔（,1,选择性）,卡维地洛（,、,受体阻滞剂）,5.,强心剂,洋地黄类,非洋地黄类：,多巴胺：兴奋,、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压,多巴酚丁胺：作用于,受体,米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰,正性肌力药物,-,洋地黄,机制,-,抑制,Na,-K,-,ATPase,，,Na,-Ca,交换增加，强心,兴奋迷走神经减慢心率,负性传导,适应证,急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大,心脏扩大伴房颤者最佳,可改善症状，但不能降低死亡率,禁忌证,-,预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死,缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）,二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症,肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒,制剂,适应证,给药途径,作用开始时间,峰效 时间,半衰期,用 法,排泄,Digoxin,慢性心衰,口服,1-2h,4-8h,1.6d,0.125-0.25mg/d,肾,西地兰,急性肺水肿,静脉,10min,1-2h,33h,0.2-0.4,mg/,次，,24,h,总量可达,0.8-1.2,mg,肾,毒毛旋,K,花子甙,急性肺水肿,静脉,5-10min,0.5-1h,22h,0.25,mg/,次，,24,h,总量可达,0.5-0.75,mg,肾,洋地黄类药物,常用制剂和用法,应用注意事项：,个体化原则,以下情况减量：,肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；,冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,毒性反应,消化系统症状：纳差、恶心、呕吐,新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则,神经系统表现：黄视、绿视等,毒性反应的处理,早期诊断及时停药是治疗的关键,洋地黄类药物毒性反应及处理,正性肌力药物,-,多巴胺及多巴酚丁胺,药物,作用靶点,作用机制,剂量,适应证,多巴胺,多巴胺受体,增加肾血流量、利尿,5g/(kg,min),多巴酚丁胺,1,受体,2,受体,增,加心率、,增加心肌收缩力，,小剂量时轻度扩管,大剂量时收缩血管,2-20g/(kg,min),用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时,主要用于,AHF,伴有低血压、尿少时,6.,扩管剂,机制,-,扩张动、静脉，降低心脏前后负荷,类型,：,扩张静脉,：硝酸酯类,扩张动脉,：,ACEI,、,肼苯达嗪、,钙通道阻滞剂,扩张动、静脉,：硝普钠、哌唑嗪,注意：,低血压，特别是体位性低血压,禁忌证,：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭,瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,慢性心力衰竭,ACEI,为基础,不主张常规应用,ACEI,以外的扩管剂，更不能取代,ACEI,ACEI,不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯,可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流,避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗,特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂,如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平,扩管剂适应证,扩管剂适应证,急性心力衰竭,血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠,ACE,抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量,不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌,当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）,常用扩管剂药物,扩管剂,机制,适应证,剂量,副作用,其他,硝酸甘油,5-,单硝酸酯,静脉扩张剂为主,AHF，,血压正常时,20,g/min，,可增至,200,g/min,低血压，头痛,持续使用会产生耐受性,硝酸异山梨酯,静脉扩张剂为主,AHF，,血压正常时,1,mg/h,增加至,10,mg/h,低血压，头痛,持续使用会产生耐受性,硝普钠,动静脉扩张剂,高血压危象,心源性休克联合使用正性肌力药物,0.3-5g/kg/min，,低血压，异氰酸盐中毒,需避光,摘自, 2005,年,ESC,急性心力衰竭诊断及治疗指南,预防心律失常和猝死,1.,药物,-,阻滞剂：,可,显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡,胺碘酮：,频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗,当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效,其它抗心律失常药：,不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少,ICD,放电时才考虑应用,2.ICD,（,植入性复律除颤器）,猝死的二级预防,（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低,EF,慢性心衰者）：,临床状态及预后良好，建议植入,心衰进展持续恶化者，不建议植入,ICD,猝死的一级预防,（无自发,/,诱发室速）：,可应用于,EF,30%,、,轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过,1,年的患者,预防心律失常和猝死,心脏起搏器再同步化治疗,双腔、三腔起搏器、四腔起搏器,适应证：,接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者,（,QRS,间期,120ms,）,非药物治疗,非药物治疗,心脏移植,绝对适应症：,心衰引起的血流动力学障碍,难治性心源性休克,明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注,峰耗氧量低于,10,mL/(kgmin,),达到无氧代谢,持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或,PCI,所有治疗无效的反复发作的室性心律失常,舒张性心功能不全的治疗,去除病因和诱因：,控制高血压、改善缺血,缓解肺淤血：,静脉扩张剂和利尿剂,调整心率和心律,:,终止心动过速，房颤,窦性,逆转心室肥厚，改善舒张功能：,钙离子拮抗剂、,-B,、,ACEI,不用正性肌力药物和动脉扩张剂,急性心功能不全,定义：,急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血,类型：,急性左心衰，肺水肿；急性右心衰,病因：,急性心肌收缩力,：急性心肌梗死、严重心肌炎,急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全,其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常,临床表现,肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰,心动过速、奔马律、两肺底湿啰音,诊断,症状和体征,胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影）,PCWP,：,30mmHg,需与支气管哮喘鉴别,同一患者治疗前后胸片比较,男性，,70,岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善,2003.5.30,2003.6.11,高流量吸氧：酒精抗泡沫,减少静脉回流：坐位、两腿下垂,镇静：吗啡、地西泮（安定）,利尿：静脉速尿,血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油,强心甙：西地兰或毒,K,氨茶碱、皮质激素,机械通气：,CPAP,、,NIPPV,、,气管插管,血液滤过（,CVVH,）,治疗,复习思考题,1,、心功能不全的病理生理有哪些变化？,2,、心性哮喘与支气管哮喘如何鉴别诊断？,3,、如何诊断心功能不全？,4,、洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有哪些？,5,、如何选择,阻滞剂治,疗心力衰竭？,6,、如何选择利尿剂处理心功能不全？,7,、,ACEI,治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？,8,、急性左心功能不全应如何抢救？,