第三章血液选编课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江海洋学院医学院 吴伟建,*,血细胞比容与比重,血浆渗透压（胶体渗透压、晶体渗透压）,血细胞的数量以及生理功能,上节课主要内容：,血液凝固过程,ABO,血型分型依据,输血原则,主要内容：,第四节 血液凝固与纤维蛋白溶解,1.,血液凝固,概念：血液从流动的液体状态，变为不能流动的凝胶状态（,血凝块,）的过程,实质：血浆中,纤维蛋白原,（酶促反应）转变为,纤维蛋白,（血纤维）。,血清与血浆,血液凝固12小时后血凝块回缩，析出的淡黄色透明液体，称,血清,。,区别,：,成分：,血清：,不含,纤维蛋白原，,少了,凝血因子,多了,在血凝过程中由血小板释放的某些物质。,获取方法,血清自然凝固后获得,血浆系全血加抗凝剂离心沉淀后获得,凝血因子,参与血液凝固的化学物质,按命名编号的凝血因子,编号,同义名,编号,同义名,纤维蛋白原,抗血友病因子,凝血酶原,血浆凝血激酶,组织凝血激酶,斯图亚特因子,钙离子,血浆凝血激酶前质,前加速素,接触因子,前转变素,纤维蛋白稳定因子,除因子（,Ca,2+,）,外均为蛋白质；,除因子外，其它凝血因子均存在于血浆中；,多数凝血因子在肝脏合成，其中、合成时需维生素,K,参与；,因子启动外源性凝血；因子启动内源性凝血。,3.,凝血过程-,“,瀑布学说,”,“,瀑布学说,”,:,血液凝固是凝血因子相互作用的接力式连续酶促反应过程,。,即一系列凝血因子相继被激活的过程，其最终结果是纤维蛋白形成。,血液凝固大致分为,凝血酶原激活物形成、凝血酶形成、纤维蛋白形成,三个阶段。,凝血酶原激活物形成,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原纤维蛋白,（内源性）,因子启动,（外源性）,因子启动,根据因子激活过程的不同，分为,内源性凝血,intrinsic pathway of blood coagulation（,参与凝血的因子全部来自血液）和,外源性凝血,extrinsic pathway of blood coagulation（,启动凝血的因子来自组织）两条途径。,血液凝固分为,凝血酶原激活物形成、凝血酶形成、纤维蛋白,形成三个阶段。,S K,PK,内源性激活, ,a,HK,外源性激活,a,Ca,2+,a,PF,3,+Ca,2+,+,a,Ca,2+,PF,3,+Ca,2+,a,a,Ca,2+,a,a,aa,aa,表,面,激,活,磷,脂,表,面,阶,段,血,纤,维,形,成,S,：,血管内皮胶原组织、,异物表面,PK,：,前激肽释放酶,K,：,激肽释放酶,HK,：,高分子激肽原,PF,3,：,血小板因子,3,组织损伤,加速,或,延缓,血液凝固的方法,延缓：（,Ca,2,）,草酸盐,（用于实验室）,柠檬酸钠,（用于体内）,降低血浆中游离的,Ca,2,浓度，达到,抗凝,的目的。,加速：维生素,K,能促进凝血因子的合成，从而促进凝血；适当,提高温度,促进酶促反应、利用,粗糙面,促进凝血因子激活，促进血小板的聚集和释放，从而加速血液凝固。,（温热盐水沙布）,4.,体内抗凝系统,（,1,）抗凝血酶和肝素,抗凝血酶是主要的,丝氨酸蛋白酶抑制物,，由肝细胞和血管内皮细胞分泌。,作用机制,:,通过其分子中的,精氨酸残基,与,a、a、a、a、a,分子中的活性部位,丝氨酸残基,结合，使这些凝血因子灭活，产生抗凝作用。,正常情况下，,抗凝血酶,的直接抗凝作用非常缓慢而且较弱，但,与肝素结合后，其抗凝作用可增强约2000倍。,肝素（,heparin）,肝素是一种酸性粘多糖，主要由,肥大细胞,和,嗜碱性粒细胞,产生。,能与血浆中的一些抗凝蛋白结合增强它们的抗凝作用，特别是肝素可明显加强,抗凝血酶,的抗凝活性。,（,2,）蛋白质系统,蛋白质系统包括蛋白质,C、,凝血酶调制素、蛋白质,S,和蛋白质,C,的抑制物。,蛋白质,C,主要作用,:,在磷脂和,Ca,2+,存在的情况下，灭活因子和；,阻碍,a,与血小板上的磷脂结合，削弱,a,对凝血酶原的激活作用；,刺激纤溶酶原激活物的释放，增强纤溶酶活性。,蛋白质,S,可增强蛋白质的作用。,凝血酶调制素可促进蛋白质,C,的激活。,S K,PK, ,a,HK,a,Ca,2+,a,PF,3,+Ca,2+,+,a,Ca,2+,PF,3,+Ca,2+,a,a,Ca,2+,a,a,a a,a a,TFPI,蛋白质,蛋白质,抗凝血酶,抗凝血酶,抗凝血酶,抗凝血酶,（,3,）组织因子途径抑制物（,TFPI）,TFPI,主要来自小血管内皮细胞，是一种相对稳定的糖蛋白。,目前认为,TFPI,是体内主要的生理性抗凝物质。,主要作用,：与,a,结合，抑制,a,的催化活性；并在,Ca,2+,存在的情况下，与,a,复合物结合，形成,a-TFPI-a,四合体,，抑制,a,复合物活性，对外源性凝血途径产生负反馈抑制作用。,二、纤维蛋白溶解,纤维蛋白被分解液化的过程,基本过程：,纤溶酶原激活、纤维蛋白降解。,生理意义：使血液保持液态、限制血凝的发展、防止血栓形成。,纤溶系统由四部分组成：,纤维蛋白溶解酶原,（纤溶酶原）,纤维蛋白溶解酶,（纤溶酶）,纤溶酶原激活物,纤溶酶原抑制物,（一）纤溶酶原的激活,1,.,血管内激活物,2,.,组织激活物,3,.,活化的,a,内皮细胞 激肽释放酶, ,组织激活物,尿激酶,尿激酶原,PAI-1,纤溶酶原,纤溶酶,抗纤溶酶,巨球蛋白,纤维蛋白（原）,FDP,（二）纤维蛋白的降解,纤溶酶的选择性较差，除能水解纤维蛋白外，还能水解纤维蛋白原及多种凝血因子、等。,因而纤溶系统也有对抗血液凝固的作用。,（三）纤溶抑制物,纤溶酶原激活物抑制剂1（,PAL-1）,由血小板或内皮细胞分泌,，,能抑制组织型纤溶酶原激活物、尿激酶的活性；,补体,C,1,抑制物,主要灭活,a、,激肽释放酶；,抗纤溶酶和,巨球蛋白,能抑制纤溶酶的活性。,凝血、抗凝、纤溶的动态平衡,第五节 血量、血型和输血,一、血 量,正常人总血量约占体重的78。,循环血量,约占总血量的90；,贮存血量,约占总血量的10。含贮存血量较多的器官，称,贮血库,，如肝、肺、皮下静脉丛。,循环血量 贮存血量,血量恒定：,血压恒定,是维持全身器官血供的必要,条件,失血,10%,：,机体调节机制可进行代偿,恢复,失血,20%,：,代偿不能维持动脉血压，可导致功能,障碍,临床症状,失血,30%,：出现生命危险,临床,一次急性失血占总血量的10%后血量的恢复,心血管活动加强，贮血库血管收缩；,组织液生成减少、回流增加；,肾小管重吸收水、电解质增加，弥补循环血量（12,h）；,肝合成蛋白质增加（24,h）,；,骨髓造血增强（46,w）,。,二、血 型,血细胞膜表面存在的特异性抗原（凝集原）的类型，称,血型,（,blood group）,。,人类有许多血型系统，包括红细胞血型、白细胞血型和血小板血型，其中最基本的是,ABO,血型系统。,凝集原与相应的凝集素相遇时，可发生特异性免疫反应，使红细胞凝集成团并解体，即发生,凝集反应。,（一）,ABO,血型系统,1,.ABO,血型的分型,红细胞膜表面,A、B,凝集原（抗原）的有无及种类。,红细胞凝集原,血型,红细胞凝集原,血型,A,凝集原,A,型,A、B,凝集原,AB,型,B,凝集原,B,型,A、B,凝集原均无,O,型,半乳糖,N,乙酰葡萄糖胺,N,乙酰半乳糖胺,岩藻糖 葡萄糖,H,抗原,A,抗原,B,抗原,凝集原,H,抗原,：,是形成,A、B,抗原的结构基础，抗原性较弱,。,A,抗原,：在,H,抗原的基础上增加了,N,乙酰半乳糖胺,，抗原性,较强。,B,抗原,：在,H,抗原的基础上增加了,半乳糖,，抗原性较强。,人类,ABO,血型系统中，在血浆内还含有,不能对抗自身红细胞凝集原的凝集素（抗体）,。,A,型血血浆中含,抗,B,凝集素，,无抗,A,凝集素；,B,型血血浆中含,抗,A,凝集素，,无抗,B,凝集素；,O,型血血浆中含,抗,A,和抗,B,凝集素；,AB,型血血浆中,既无抗,A,，也无抗,B,凝集素。,注意：,凝集原与相应凝集素相遇时，可发生特异性免疫反应，使红细胞凝集成团并解体，即发生,凝集反应。,凝集素,2.,红细胞的亚型,A,1,型：红细胞膜上有,A,和,A,1,凝集原，血浆中只含抗,B,凝集素。,A,2,型：,红细胞膜上有,A,凝集原，无,A,1,凝集原,，,血浆中含抗,B,和抗,A,1,凝集素。,同样,AB,型血也可分为,A,1,B,型和,A,2,B,型。,A,2,型、,A,2,B,型在,A,型血和,AB,型血中不超过1。,ABO,血型系统的组成,血型,凝集原,凝集素,A,1,型,A+A,1,抗,B,A,2,型,A,抗,B,抗,A,1,B,型,B,抗,A,A,1,B,型,A+A,1,B,无,A,2,B,型,AB,抗,A,1,O,型,H,抗,A,抗,B,（二）,Rh,血型系统,RH system,Rh,血型的发现：,结果提示,:,人类红细胞上有与恒河猴,(,Rh,esus monkey),红细胞同样的抗原，故称,Rh,抗原。,恒河猴红细胞,家兔,抗恒河猴红细胞的抗体,人类红细胞,凝集,凝集,免疫反应,1,.Rh,血型的分型与分布,Rh,血型有,C、c、D、E、e,五种抗原，其中,D,抗原,的抗原性最强，故,通常将含有,D,抗原的红细胞称为,Rh,阳性,，,不含有,D,抗原的称,Rh,阴性。,我国汉族和大部分民族的人99为,Rh,阳性。,2,.Rh,血型的特点和临床意义,Rh,血型的重要特点,：,无论是,Rh,阳性还是,Rh,阴性其血浆中均没有天然的（先天性）抗,Rh,凝集素（抗,Rh,抗体）。,但,Rh,阴性者,接受,Rh,阳性者,的红细胞后，可发生特异性免疫反应，产生后天获得性抗,Rh,抗体，凝集,Rh,阳性红细胞。,新生儿溶血,Rh,阳性红细胞,（分娩）,Rh,阴性的母亲,Rh,阳性的胎儿,（第一胎）,抗,Rh,抗体,Rh,阳性的胎儿,（第二胎）,凝集反应,溶血,临床,Rh,血型不合引起输血溶血,Rh,阴性受血者,Rh,阳性,红细胞,（,第一次,）,阳性,红细胞,（第二次）,凝集反应,（溶血）,抗,Rh,抗体,临床,三、输 血,凝集原与相应的凝集素相遇时，可发生特异性免疫反应，使红细胞凝集成团并解体，即发生,凝集反应。,因此，在输血时必须选择相同的血型，以避免发生凝集反应。,ABO,血型各型之间的输血关系,供血者红细胞（凝集原）,受 血 者 血 清（凝集素）,O,型,（抗,A,抗,B）,A,型,（,抗,B）,B,型,（,抗,A）,AB,型,（,无）,O,型,（,H,）,A,型,（,A）,B,型,（,B）,AB,型,（,AB）,注：,表示有凝集反应；,表示无凝集反应,注意,:,在输血时主要应避免供血者红细胞被受血者血浆中的凝集素所凝集,。,交叉配血试验,cross-match test,1.交叉配合试验，,主侧凝集，禁止输入,。,2.异型输血（,主侧不凝集、次侧凝集）不宜进行,。在特殊情况下，异型输血时，输入的量不宜过多，速度不宜过快，并严密观察。,3.同一献血者重复输血，仍需做交叉配合试验，防止,Rh,血型不合。,4.,相同血型输血需做交叉配血试验的，防止,A,亚型不合。,献,红细胞,红细胞,受,者,主侧,次侧,血,血,者,血 清,血 清,Summary,血液凝固过程,ABO,血型分型依据,输血原则,第一节 心脏生理,第三节 心血管活动的调节,第二节 血管生理,第四节 器官循环,第四章 血 液 循 环,血液循环：,血液在循环系统中按一定方向周而复始地流动。,循环系统：心和血管组成。,心,:,血液循环的动力器官。,血管,:,容纳血液、提供血液运行的管道和实现血液与组织之间物质交换，调整各器官血流量。,第一节 心脏生理,心脏的泵血作用是由,心肌电活动,、,机械收缩,和,瓣膜活动,三者相互联系配合才得以实现。,一、心脏的泵血功能,（一）心动周期与心率,心动周期：,心脏的一次收缩舒张构成一个机械周期。以平均心率为,75,次计算，每一心动周期约,0.8,秒。,心房,收缩期,0.1,秒,舒张期,0.7,秒,心室,收缩期,0.3,秒,舒张期,0.5,秒,全心舒张期,:,从心室开始舒张到下一心动周期心房开始收缩前，心房、心室均处于舒张状态。,全心舒张期,:,心泵血过程中,心室血液充盈的主要时期,。,心率,( HR ):,每分钟心脏搏动的次数。正常成人安静状态下心率约,:,60,100,次分,，平均,:,75,次分,。,心率的,生理变异,:,随年龄、性别、昼夜和机体所处的状态不同而有所差异。,新生儿心率可达,:,140,次分,；女性较男性快；情绪激动和剧烈运动时心率增快；体温升高,1,，心率可增加约,10,次分。,心动周期,:,分析心脏机械活动的基本单元,。,注意：,心率增快,心动周期缩短,，主要引起,舒张期缩短,，可能对心输出量、动脉血压和冠脉血流量产生不利影响。,60,秒,心动周期与心率之间呈倒数关系。,心动周期,=,心率,临床,（二）心脏的泵血过程,心脏泵血的基本原理,心室肌,收缩,或,舒张,心室内压力,变化,心房：心室：动脉,压力差变化,房室瓣、半月瓣启闭,血流方向变化,（射血或充盈）,心室容积变化,1.,心室收缩期（,第一心音,）,心室射血过程主要由于,心室肌收缩,而实现。,分等容收缩期、快速射血期、减慢射血期。,（,1,）等容收缩期,等容收缩期,持续约,0.05s,。,心室肌开始收缩,室内压力,升高,房内压室内压动脉压,房室瓣关、半月瓣未开,血液暂存于心室,心室容积不变,等容收缩期,（,2,）射血期：历时约,0.26s,：,快速、缓慢,射血期。,心室肌,继续收缩,室内压,明显升高,房内压,室内压,动脉压,房室瓣关、半月瓣开,血液射入动脉,心室容积减小,射血期,2.,心室舒张期,心室充盈过程,主要由,心室肌舒张,而实现。,心室的舒张与充盈包括等容舒张期、快速充盈期、减慢充盈期和心房收缩期。,（,1,）等容舒张期：,0.07s,心室肌开始舒张,室内压力下降,房内压室内压动脉压,半月瓣关、房室瓣未开,血液暂于心房、腔静脉,心室容积不变,等容舒张期,（,2,）充盈期：,0.33s,，快速、减慢充盈期和房缩期。,心室肌,继续舒张,室内压明显下降,房内压室内压动脉压,房室瓣开、半月瓣关,充盈,心室容积增大,充盈期,（,3,）心房收缩期,:0.1,秒，占充盈量的,10,30%,。,心房肌收缩,房内压力升高,房内压室内压动脉压,房室瓣开、半月瓣关,充盈（,10,30%,）,心室容积增大,房缩充盈期,小结：心泵血的基本过程,窦房结发出的,兴奋,经特殊传导系统的传导，引起,心室肌兴奋收缩,，心室肌收缩使,心室内压迅速升高,，先高于房内压，后高于动脉压；先使房室瓣关闭，后使半月瓣开放，血液从心室射入动脉，心室容积减小。,心室开始,舒张,，心室,内压,即开始,下降,，先低于动脉压，后低于房内压；先使动脉瓣关闭，后使房室瓣开放，血液从心房和腔静脉被,“,抽吸,”,而充盈至心室，心室容积增大。,心泵血过程中压力差、瓣膜、血流方向、心室容积的变化,时 相,时间,(s),压 力 变 化,房室瓣,动脉瓣,心内血流方向,心室,容积,心室收缩期,等容收缩期,0.02-0.03,室内压迅速上升，,房内压,室内压, A,压,关,关,无,不变,快速射血期,0.11,房内压, A,压,关,开,室,A(,快,),缩小,减慢射血期,0.17,房内压,室内压,A,压,关,开,室,A(,慢,),缩小,心,室,舒,张,期,等容舒张期,0.03-0.06,室内压迅速下降，,房内压,室内压,室内压,室内压,室内压, A,压,开,关,房 室,增大,（三）心脏泵血功能的评价,1.,每搏输出量和射血分数,每搏输出量,（,stroke volume,，,SV,）一侧心室收缩一次所射出的血量，简称,搏出量,。,正常值约,60,80ml,，平均,70ml,。,每搏输出量心舒末期容积心缩末期容积,70ml,125ml,55ml,射血分数,（,ejection fraction,）,每搏输出量占心舒末期容积的百分比,搏出量,射血分数,= -,*,100,心舒期末容积,安静状态下，健康成人射血分数为,55%,65%,。,射血分数可用作动态评价心泵血功能的重要指标。,125ml,55ml,70ml,；,EF=56.0%,150ml,80ml,70ml,；,EF=46.6%,2.,每分输出量和心指数,每分输出量（,cardiac output,，,CO,）,：一侧心室每分钟射出的血量，即,心输出量,。,正常值,4.5,6.0L/min,平均约,5.0L/min,。,心输出量是每搏输出量和心率的乘积,。,即,:,每分输出量每搏输出量,心率,心输出量：衡量心功能的基本指标。,心指数,以每平方米体表面积计算的心输出量，称,心排血指数,（又称心指数，,cardiac index,，,CI,）。,安静和空腹情况下的心指数，称静息心指数，正常值约,3.0,3.5L/min.m,2,。,心指数可以随不同生理条件而改变，一般,10,岁左右的静息心指数最大，可达,4.0 L/,（,min,m,2,）以上，以后随年龄增长而下降。若心指数小于,2.5 L/,（,min,m,2,）则须考虑心力衰竭的可能。,（四）,影响心输出量的因素,每分输出量每搏输出量,心率,1.,搏出量,每搏输出量心舒末期容积心缩末期容积,凡能改变,心舒末期充盈量,、,心肌收缩能力,和,动脉血压,的因素均可改变搏出量。,静脉回心血量,充盈时间,心肌收缩能力 动脉血压, ,心舒末期充盈量 心缩末期容积,每搏输出量,动力,阻力,物质基础,影响每搏输出量的基本因素,（,1,）前负荷（心室舒张末期充盈量）,前负荷,:,心室肌开始收缩前所承受的负荷,在一定范围内，前负荷适当增加，必将改变心肌肌小节的初长，使之接近或达到,最适初长,，从而使心肌收缩力增强，搏出量增加。,这种由于心肌细胞本身初长度的改变引起心肌收缩强度的改变的调节形式，称,异长自身调节,。,机制,:,粗细肌丝相互重叠程度的变化,.,左室充盈压,初长度,粗细肌丝有效重叠,起作用的横桥数,心肌收缩强度,通常情况下，左室充盈压为,5,6mmHg,，由图可见,心室具有较大程度的初长度储备,。,决定前负荷,(,心室舒张末期充盈量,),的因素：,心舒末期充盈量,=,静脉回心血量,+,心缩末期余血量,循环血量与静脉回心血量的关系,心肌收缩力与心缩末期余血量的关系,充盈时间与心舒末期充盈量的关系,控制临床输液量和速度的重要性,!,临床,（,2,）后负荷,肌肉开始收缩后才遇到的负荷，对心室而言，后负荷是指,动脉血压,。,在心率、前负荷和收缩能力不变的情况下，当后负荷增大（动脉血压升高）时，射血阻力增大，导致等容收缩期延长而射血期缩短；同时，射血期心肌纤维缩短速度和程度均减小，搏出量将减少。,选用扩血管药以适当降低动脉血压，可使搏出量增加。,80,170,临床,（,3,）,心肌收缩能力（,cardiac contractility,）,心肌收缩能力是指心肌不依赖于前、后负荷而能改变其力学活动的一种内在特性。,影响因素：兴奋,-,收缩耦联过程中各个环节。, 胞质内,Ca,2,浓度, 横桥活动各步骤的速率, 活化横桥数目,ATP,酶的活性等,心脏泵血功能通过与初长度无关的收缩能力这个因素改变而实现的调节，称等长调节。,2.,心率,在一定的范围内，心率加快可使心输出量增加。但如果心率太快（,超过,160,180,次,/,分,），舒张期缩短，心室缺乏足够的充盈时间，充盈量减少，搏出量可减少到正常的一半左右，心输出量开始减少。,心率低于,40,次,/,分时，心舒期延长，心室充盈早已接近最大限度，不能再继续增加充盈量和搏出量，故每分心输出量下降。,提示：心率最适宜时，心输出量最大。心率过快或过慢，心输出量都会减少。,前负荷,、心肌收缩力、心率,心输出量,-,动脉血压,*表示一定范围,（五）心力贮备,概念：心输出量随机体代谢的需要而增加的能力,意义：反映心脏的健康程度、心脏泵血功能。,舒张期贮备量：,15ml,收缩期贮备量：,55,60ml,心率贮备,搏出量贮备,组成,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,