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,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机相关性肺炎（,VAP,）的防治策略,1,概念,呼吸机相关性肺炎,(Ventilator-associated Pneumonia ,VAP),是指在与呼吸机使用相关的院内获得性肺炎，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。不同医院中呼吸机相关性肺炎病死率为,24,76,2,诊断方法,使用呼吸机前无肺部炎症史,使用呼吸机过程中持续发热,化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比例升高,床旁,X,光片示肺部斑片状影,痰多，粘稠，痰细菌培养阳性,3,细菌培养杆菌阳性主要为,绿脓杆菌,，,其次为,大肠杆菌,、,肺炎克雷伯杆菌,球菌主要为为,金黄色葡萄球菌,，药敏试验敏感抗菌素主要为泰能,床旁,X,光片双肺斑片影，为单肺斑片影,4,VAP,发生机制,呼吸机的使用与,VAP,使用呼吸机时，直接的气管插管或气管切开插管，使气体直接经呼吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防御功能自动消失,插管及吸痰时负压对气管粘膜的损伤，降低了局部抵抗力,5,非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常运动，痰液排出受阻,咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生物强大防御性反射消失,以及呕吐物误吸，胃液对气管粘膜的损伤,6,VAP,的危险因素及其预防,1,、,呼吸机使用时间过长,据统计，机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染，在整个机械通气过程中，,VAP,危险性平均每天增加,1,3,，所以尽可能缩短呼吸机使用时间是预防,VAP,的必要手段,7,2,、,非严格无菌操作及管路管理不当,非严格无菌操作是引起,VAP,病原菌入侵的主要途径,在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达,2105 CFU/ml,，是引发,VAP,的重要污染源,不同病人不能使用没有消毒的同一套管路,同一病人如果要长期使用呼吸机，,7d,更换,1,次呼吸机管路，必要时行气管切开,8,正确使用呼吸机集水瓶是有效预防,VAP,的措施：,将管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并及时排空,尽量减少管道的移动，防止污染的冷凝水反流至患者的肺部,9,3,、,全身抵抗力下降,由于患者的原发疾病和,/,或使用呼吸机时不能进食，特别是合并糖尿病时，其全身抵抗力下降是,VAP,发生的重要诱因,10,患者全身重要脏器功能的维护及全身营养状况的改善,使用呼吸机超过,2d,均应通过鼻导管或,/,和深静脉给予营养支持,合并糖尿病者要有效地控制血糖，水平控制在,6,9mmol/L,11,VAP,的治疗,近年来相关文献表明，,7d,更换呼吸机管道能有效地,预防,VAP,的发生,降低机械通气患者病死率,缩短患者住院时间,减少患者住院费用,减少医务人员的工作量,12,怀疑有,VAP,，均应立即,更换管路,对呼吸机进行清洁消毒,气管切开，可以有效地清除气管内痰液，且减少气管内痰渍及细菌生长环境,13,正确有效地使用抗菌素,因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑,VAP,者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因，,1,次培养可能为阴性，必要时要培养,2,次或,3,次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要,14,药敏试验敏感抗菌素依次为,为泰能,丁胺卡那霉素,头孢他啶,哌拉西林舒巴坦钠。 没有痰培养结果前均先使用哌拉西林舒巴坦钠，根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素， 如果初始感染较重，全身状况较差，一旦疑诊即改用头孢他啶,15,有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素，药敏耐药性最低的抗菌素泰能为最终选择，所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养及药敏为指导，及时更换敏感抗菌素及合理的联合用药尤为重要,16,抗菌素使用过程中一定要注意患者,肝肾功能,状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾功能不全要及时更换药物,17,整体维护,由于这类患者自身的疾病，不能进食，合并,VAP,后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全身状况造成严重影响，应进行整体维护：,重要脏器功能维护,控制高血糖,静脉高营养,水电酸硷平衡维护,防止,VAP,加重导致死亡,18,预防,VAP,的有效途径,不同病人不使用同一套管路,同一病人,7d,更换呼吸机管道,提高医护人员的无菌观念,加强呼吸机特别是管道系统的管理,床头摇高形成,30-45,：,VAP,发生率仰卧,23%,，半卧,5%,19,防止下呼吸道感染措施,1,、降低口咽部和上消化道细菌定植：,经常口腔卫生,选择性消化道脱污染,通气时间较长的病人避免鼻腔插管,2,、防止口咽部分泌物吸入,半卧位,经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免返流,使用鼻十二指肠、空肠管,使用,ETT,管，能进行声门下吸引,20,3,、保护胃黏膜的特性,尽可能肠内营养,使用硫糖铝，胃黏膜保护剂,治疗休克和低氧血症,4,、减少外源性污染,合适的手卫生,气管腔内吸引时保持远端无菌,密闭气管腔内吸引系统,使用湿鼻替代加热的湿化器,减少回路管道的更换频率,21,治疗,VAP,的要素,及时更换管路（一周）,正确有效地使用抗菌素,有效的整体维护,22,谢谢大家！,23,
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