产后出血的手术干预教材课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血止血治疗 第三产程急症处理,目标,列出导致产后出血的重要原因,描述预防产后出血的方法,讨论认识产后出血的困难,描述产后出血的的初步处理方法,描述产后出血手术干预的一些方法,产后出血,占,阴道分娩的,35%,。,定义：,500ml,的失血量。,产妇可能会发生严重的并发症。,是导致全球产妇死亡和疾病的常见原因。,产后出血的危险因素,产前,先兆子痫,初产,多胎妊娠,产后出血史,剖宫产史,产,中,第三产程延（,30,）,下降受阻,侧切,撕裂：宫颈，阴道，会阴,助产：产钳，吸引器,产程中加强宫缩,产后出血的预防,在,产前治疗贫血,避免常规侧切,第三产程积极处理,在产后要重新检查产妇,第三产程处理,期待,等待胎盘剥离,脐带未钳夹,胎盘自行娩出,在胎盘娩出后给予催产素或哺乳,积极处理,在胎肩娩出后给予催产素,提早钳夹和切断脐带,有控地牵引脐带,产后出血复苏法,寻求帮助,气道，呼吸，循环（,ABC,）,建立两条大的静脉通路,吸氧,实验室：血型、配血、,HgB,、,凝血功能,考虑输血,产后出血的处理,按摩子宫,检查撕裂,催产素,手术干预,导致产后出血的原因（,4T,）,Tone,（,张力）,70,Trauma,（,损伤）,20,Tissue,（,组织）,10,Trombin,（,凝血）,1,Tone,（,张力）,导致产后出血最常见的原因,开始的步骤：双合诊子宫按摩和压迫,宫缩剂,催产素,甲基麦角新碱,前列腺素,双手按摩和,压迫子宫,催产素,可,选择的药物,1L,液体中加入,10,40U,，以,250cc/hr,输入。,肌注（,10U,）,或静推,无禁忌征,静推时可有低血压,麦角新碱,甲基麦角新碱,0.2mg,麦角新碱,0.25mg,只能肌注,高血压患者禁用,前列腺素,15,甲基前列腺素,F2,Carboprost,，,Hemabate,（,欣母沛）,0.25mg,肌注或子宫肌层内给药,副作用：恶心，腹泻，潮红，头痛,禁忌征：过敏,小心：哮喘、高血压、心肺疾病者,子宫肌层内,注射前列腺素,研制中的宫缩剂,Carbotocin,：,卡贝缩宫素,Misoprostol,：米,索前列醇,Gemeprost,：,Prostadyl,：,损伤,子宫内翻,子宫破裂,阴道或宫颈撕裂,血肿,子宫内翻,罕见，但是重要的是能够快速识别,如发生与失血量不等的休克，要怀疑,尽快将子宫复位,注意血管迷走性反射,子宫内翻的识别,子宫内翻：通过宫颈复位,子宫内翻：复位,子宫破裂,与,子宫的手术史有关,在下列情况下要怀疑：,胎心率曲线突然的变化,阴道出血,腹部触痛,产妇心率增快,与可见失血量不相符的休克症状,宫颈撕裂,外阴血肿,组织,胎盘残留,30,分钟未娩出,占分娩的,3,胎盘部分残留,胎盘植入,异常的子宫内胎盘植入位置,Accreta,:,胎盘粘连,Normal Implantation:,注意附着面,Increta,:,胎盘侵入到肌层,Percreta,:,胎盘穿透,肌层和,浆膜,Brandt,手法,脐带内给催产素,减少手取胎盘的几率及胎盘残留的其它后果的发生,方法：,2ml,（,20IU,）,稀释到,20ml,生理盐水中,注入至钳夹脐带的胎盘测,手取,胎盘,停止子宫按摩,确定分离面,手掌分离胎盘小叶,探查宫腔,给予催产素,手法牵引,使用子宫松弛剂,或麻醉,注意胎盘植入,胎盘,分离面,手法牵引,手指探查宫腔,取出残留的胎膜和胎盘碎片,凝血酶,- -,凝血性疾病,此前存在的情况,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）、,遗传性假性血友病（,von,Willebrand,病）,产科相关的问题,高血压性疾病、,HELLP,综合征,胎盘早剥,胎死宫内,感染,药物（如阿斯匹林）,凝血功能的实验室检查,全血,细胞记数，包括血小板,PT-INR,、,APTT,凝血酶原及部分凝血酶原时间,纤维蛋白原,纤维蛋白分解产物,/D-,二聚体,治疗常规,治疗存在的疾病,维持：,用新鲜冰冻血浆（,FFP,）,维持纤维蛋白原,100mg/dl,单采血小板维持血小板计数,50000,浓缩红细胞维持,HCT30%,产后出血的小结,不可预测性,- -,要有准备,宫缩乏力是主要的原因,记住,4,个,T,Tone,Trauma,Tissue,Thrombin,在第三产程时需积极处理,产后出血的手术干预,子宫动脉栓塞,宫腔填塞,采用避孕套填塞,子宫动脉结扎,髂内动脉结扎,B-Lynch,缝合,Cho,缝合,子宫切除术,动脉栓塞,Operative,Obstetrics, Hankins et al, 1995,Success rate: 97%,宫腔填塞,有争议,有可能隐藏明显的出血,Maier,近来认为宫腔填塞是一种简单、安全、有效的方法,从宫底开始系统地进行填塞，要避免死腔,Maier RC, Am J Obstet Gynecol 1993;169:317-321,Hankins et al, Eds. Operative Obstetrics, Appleton & Lange, 1995,DeLee,and Greenhill (1943): 398 / 400,成功，,2,例未成功者再次填塞时 成功,.,近年的报道,Cavanagh,(1961), Hester (1974), Lester et al,(1965), Pierce and Winkler (1956), Maier (1993).,采用简单的方法控制产后出血,使用避孕套注入,200500,ml,盐水起到压迫宫腔的作用,Operative,Obstetrics, Hankins et al, 1995,No. 2 chromic catgut,髂内动脉结扎,供应子宫的主要血管,结扎后支之后的前支,用不可吸收线在分叉以下,2-3cm,结扎,Aim: to decrease pulse pressure,Operative,Obstetrics, Hankins et al, 1995,Operative,Obstetrics, Hankins et al, 1995,Operative,Obstetrics, Hankins et al, 1995,问题,:,成功率仅为,42%,。如果需要子宫切除，预后不如直接进行子宫切除,B-Lynch,缝合使用缝线:,单乔,Monocryl,规格:1号,线长:90,cm,针长:70,mm,弧度:1/2,型号:,W3709,B-lynch C et al, Br J Obstet,Gynaecol, 1997;104:372-375,Ferguson JE et al, Obstet Gynecol 2000;95:1020-1022,Dildy,GA,Cl,Obstetrics and Gynecology, 2002, 45:330-344,Roman AS and,Rebarber,A,Contemp,ObGyn,March 2003,The B-Lynch Suture,Roman AS and,Rebarber,A,Contemp,ObGyn,March 2003,B-Lynch sutures for PPH,Ferguson JE et al, Obstet Gynecol 2000;95:1020-22,B-Lynch,缝合演示,补丁缝合（,The square suture,）,Cho,JH et al, Obstet Gynecol 2000;96:129-131,#7 or #8,直针，,#1,可吸收线，,23/23,例成功,子宫切除术,最快和安全的措施,最后的措施，如果其它措施都失效,EBL,达到,2000 ml,血液动力学不稳定,盆腔压迫后用于子宫切除术后的止血,Operative,Obstetrics, Hankins et al, 1995,失血性休克,有效循环依赖于,充足的血容量,有效的心排出量,良好的周围血管张力,休克造成的损伤取决于,休克的程度,休克持续的时间,休克病理,代偿期,血容量下降,-,血压,-,主动脉弓和颈动脉窦压力感受器反射、血管舒缩中枢兴奋、交感兴奋、释放儿茶酚胺等,-,心跳、小血管收缩,-,维持血压或稍有血压升高,以保证心脑血供,cap,血流减少,cap,内压,-,组织液进入,cap,内,-,血流量得到部分补充,-,微循环收缩状态,抑制期,循环血量继续,-cap,血量继续,-,组织灌注不足,-,组织缺营养缺血、代谢产物不能清除,-,损害,cap,前括约肌，使其对儿茶酚胺反应不敏感,- cap,前括约肌舒张，而,cap,后括约肌对酸中毒耐受性较大继续收缩,-,大量血液滞留在,cap,网内,-,循环血量继续,- cap,内压,-,水和小分子血浆蛋白外渗,-,血液浓缩,- cap,周围的肥大细胞因缺氧分泌大量组织胺,-,使,cap,网全部开放,-,大量血液停滞在内,-,回心血量,-,心排出量,-,血压,-,微循环淤血状态,循环衰竭期,cap,内血液粘稠、酸性血液高凝,-,红细胞加血小板凝集,- cap,微血栓形成,-,出现弥漫性血管内凝血,-,血液灌注停滞,-,细胞缺氧,-,细胞内溶酶体破裂,-,酸性水解酶,-,直接消化组织蛋白外，组织细胞自溶,-,引起各器官功能损害,如果,cap,阻塞超过,1,小时，受害细胞代谢停止，细胞死亡。发展到循环衰竭期，消耗大量凝血因子，出现严重的出血倾向,细胞缺氧,-ATP,减少能量不足,-,细胞钠泵功能失常，细胞内,k,离子外溢，细胞外钠离子进入细胞内，引起细胞水肿乃至细胞死亡,出血量的测量,称重法,容积法,面积法,休克指数,脉搏收缩压,0.5,正常,0.5-1,出血,20%,约,1000ml,1,出血,20-30%,约,1000-1500ml,1,出血,30-50%,约,1500-2500ml,临床症状,轻度休克,出血,20-30%,血压下降不明显,脉搏加快,中度休克,出血,30-40%,血压下降、脉搏加快、出,现休克症状,重度休克,出血,40%,血压下降明显、脉搏细数、,重度休克症状,处理,全身支持,补充血容量,补液原则,1,、先晶后胶 一般输入晶,体,1000-2000ml,再补胶体,500-1000ml,2,、原则补液量是丢失量的,2-3,倍,取决于休克程度,3,、输红细胞悬液,2000ml,应给,1,个治疗量的血小板,、,10,袋冷沉淀。输,4000ml,红悬、应给血小板,2-3,个、冷沉淀,10-15,个，还要输凝血酶原复合物。,一般输入红悬,1000ml,，加输新鲜冰冻血浆,300ml,4,、根据输血量适量给葡萄糖酸钙，一般,1000ml,，加输,10%10ml,5,、脉搏快血压低 注意鉴别输液量不足还是输液过量心衰,处理,纠正酸中毒,血管活性药物,常用多巴胺,肾上腺皮质激素,肝素,输血时一般小剂量给药，,25mg,加水,100ml,静脉,滴注，检测指标，凝血试管法,15-20,分钟，,15,秒 ，提示用量不足，,30,秒提示过量。必要时,6-8,小时给药一次,处理,抗生素的使用,重度休克病人血液再灌注损伤，多脏器衰竭的防治,谢谢,ALSO,课程网址,中文,http:/also.china-,obgyn,.net,英文,http:/www.,aafp,.org/also.xml,