资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,机械通气的临床应用和护理,张建霞,1,机械通气的目的,维持通气,改善气体交换,减少呼吸功，缓解膈肌疲劳,避免机械通气导致的合并症,2,机械通气的适应症,通气泵衰竭为主的疾病:,换气功能障碍为主的疾病:,需要强化气道管理时:,3,机械通气的相对禁忌症,大咯血,多发肋骨骨折,气胸和纵隔气肿,肺大泡和肺囊肿,低血容量性休克未纠正者,气管食管瘘,4,人工气道,气管插管,适应症：,需要进行有创通气者,严重低氧或高碳酸血症,气道分泌物或血液过多,需反复插入支气管镜者,5,气管插管的方法,经鼻：优点耐受好、易固定、便于口腔护理,缺点管径小、鼻部损伤、鼻窦炎、技,术难,经口：优点技术易、快速、管径大,缺点耐受差、固定难、口腔护理难,6,人工气道,气管切开,适应症：需长时间机械通气,插管后气道分泌物吸出困难,上气道病变无法施行气管插管,优点： 口腔护理方便,容易耐受,减少死腔,可长期保留,可以进食,7,人工气道其它方法,喉罩,优点：简便、易行,急救,头面部手术,不能插管者,缺点：未完全堵塞食道,不能引流痰液,8,Ventilator is a gas generator,9,机械通气的模式,控制模式：,A/C 、 ACMV、 IPPV、VCMV/PCMV,混合模式：,IMV、SIMV,自主模式：,SPONT、PSV、CPAP,ASB,其它模式：,APRV、PAV、MMV 、ASV,BIPAP(,BiPAP,)/BILEVEL/,DuroPAP,10,A/CMV,适应症,参数设置,潮气量,Vt,呼吸频率,f,吸呼比,I/E,流速(流速加速度),氧浓度,FIO2,触发灵敏度,11,SIMV(,Synchronous intermittent mandatory ventilation),适应症:,参数设置:,潮气量,Vt,SIMV,频率,f,吸气时间,Ti,触发灵敏度,PS(SIMV+PSV),NOTE:,吸呼比的设置和意义,12,自主呼吸模式,CPAP:,设置,PEEP(,注意和无创,CPAP,的区别),PSV:,压力支持(,PS),触发灵敏度(吸气、呼气）,Ti,MAX,适应症,13,VC,PC,IMV,IPPV,PRVC,AV,SIMV,SIMV+PSV,PS、VS,MMV,PAV,CPAP,14,BIPAP,双相正压气道通气,适应症:,参数设置:,呼吸频率,f,吸气压力：,PI、PEEP,H,呼气压力：,PEEP、PEEP,L,吸气时间（高压时间）,压力支持,15,BIPAP,双相正压气道通气,16,机械通气的参数设定,潮气量：,6-10,ml/kg,体重,通气频率：12-20次/分,吸呼比： 无气道阻塞1:1.5-2,有气道阻塞伴,CO2,升高可达1:3,吸氧浓度：维持,PaO2,在60-90,mmHg,纯氧不超过15-30分钟,高于60%不超过24-48小时,吸气流速：40-100,L/min,初始60,L/min,压力支持：,PEEP：,17,PEEP,是把“双刃剑”,作用,:,增加氧合,防止肺泡塌陷,提高肺的顺应性,用于,ARDS(,肺复张),缺点,:,引起,PEEPi,、CO2,升高,影响血流动力学(,BP、CO）,18,保护性肺通气策略的理论基础,小,VT,PEEP,的应用,允许性高,碳酸血症,气管内吹气,19,机械通气中的监测,呼吸：,RR、,胸廓运动、呼吸音、人机对抗、紫绀、,人工气道,循环：,BP、HR、,皮肤温度、尿量,神志,血气分析、经皮血氧饱和度、呼出气,CO2,呼吸力学：气道峰压,PIP（P,peap,)、,平台压,P,plat,、,潮气量,VT、,分钟通气量,VE,血液动力学监测:,CVP、PAP、PAWP、CO,20,机械通气的撤离,撤机指征,原发病得到改善,呼吸功能显著改善,神志清楚,血液动力学稳定,胃肠道功能稳定,无高分解代谢,生理指标(自主呼吸）,VT: 5-8,mL,/kg,f: 35 breaths/minute,VE: -20-30 cm H,2,O,RSBI(f/,Vt,): 105,21,自主呼吸试验（,SBT）,方法,CPAP 5cmH,2,o,PSV PEEP 5cmH,2,oPS 5-7cmH,2,o,T,管,WHY？,呼吸机管道阻力、7.5,ETT,阻力（7,cmH,2,o）,气管切开阻力（3,cmH,2,o）,22,SBT,时间,For patients ventilated 72 hours, continue the trial for 60-120minutes.,30 minutes,和120,minutes,效果等同,23,24,机械通气病人的护理,基础护理,气道管理,病情观察,报警的识别及处理,25,基础护理,病室及床单位要求：六洁四无,口腔护理：,Bid,根据病情选择漱口液,会阴护理、尿管护理,皮肤护理,鼻饲护理,翻身拍背,褥疮的预防及护理,26,气道管理,人工气道的安全性评价,气囊的管理,气道的湿化,气道的净化,27,人工气道的安全性评价,气管插管(,ETT),深度,经口: 门齿22土2,cm,经鼻: 鼻孔27土2,cm,儿童: 口唇12土(年龄/2),气管导管距隆突2-3,cm,28,气管导管定位,观察:视、听、感觉,气道阻力、顺应性,生命体征：血压、,Sp,a,O2、,心率,X-ray,29,ETT,的固定:胶布法、绳带、支架法,30,气囊的管理,作用：固定插管、封闭气道、防止反流,类型:,高压低容、高容低压、等压气囊（,Bivona,充泡沫套囊）,充气技术：,最小闭合技术(,MOV)、,最小漏气技术(,MLT),气囊压力,CP：20mmHg,是否需要常规放气,？,31,放气囊指征,When?,评价气囊的漏气情况,清除气囊上分泌物,评价气管的扩张情况,允许病人发声,32,放,气囊的方法,How,?,充分吸引气道和口腔分泌物,两,人,配合：1降低床头,简易呼吸器,吸气相放气,2一人放气,一人同时进行气管内吸引,33,Management of the cuff,34,气道湿化,气道温度：32,0,C-37,0,C,气道湿度：100%,湿化器,类型：带加热导线/无加热导线/,HME(3d),湿化量：250,ml/,天,35,气管内吸痰（,Suction),时机,常规性,VS,需要性,36,Coarse breath sounds by auscultation or noisy breathing,Increased peak,inspiratory,pressures during volume-controlled mechanical ventilation or decreased tidal volume during pressure-controlled ventilation.,Patients inability to generate an effective spontaneous cough.,Visible secretions in the airway,Changes in monitored flow and pressure graphics,Suspected aspiration of gastric or upper airway secretions,Clinically apparent increased work of breathing,Deterioration of arterial blood gas values,Radiologic,changes consistent with retention of pulmonary secretions,37,Hypoxia/hypoxemia,Tissue trauma to the tracheal and/or bronchial,mucosa,Cardiac arrest,Respiratory arrest,Cardiac,dysrhythmias,Pulmonary,atelectasis,Bronchoconstriction,/,bronchospasm,Infection (patient and/or caregiver),Pulmonary hemorrhage/bleeding,Elevated,intracranial,pressure,Interruption of mechanical ventilation,Hypertension,Hypotension,38,注意事项,无菌,原则:,吸痰包/无菌镊子,负压大小:,成人-100到-120,mmHg,儿童-80到-100,mmHg,幼儿-60到-80,mmHg,吸痰前给高浓度氧气,痰管的选择,手法轻柔,时间10-15秒,不可带着负压进入,ETT,39,病情观察,仔细及时：15-30分钟,重病记录完整准确,重病人病情六知道，掌握观察及护理重点,生命体征及特殊要点的观察,病情变化、处理过程及结果记录,各种管道及插管的观察,40,报警的识别及处理,压力过高,原因：,气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分或全部脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、呼吸机设置不当,处理：,排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等,压力过低,压缩机、氧气源、管路漏气,41,报警的识别及处理,通气量报警（下限）,原因：,接口松脱、气囊破或充气不足、人工气道异常、呼吸机故障,处理：,排除原因、对症处理,通气量报警（上限）,过度通气,气源故障：,压缩机、氧气源及,管路,42,呼吸机的维护和消毒,呼吸回路的拆卸,机身和台面的清洁和消毒,呼吸机外部气路的清洁和消毒,呼吸机内部气路的清洁和消毒,气源过滤网的清洁,呼吸机使用过程中的保养,43,呼吸机使用前的检测,气密性的,检测,气源检查,呼吸机模式及参数的检查,附加结构的检查,报警装置的检查,44,Ventilator Waveforms,And Loop,45,Flow versus Time,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,46,Volume,vs,Time,Inspiration,Expiration,Time (sec),Volume (ml),Inspiratory,Tidal Volume,T,I,47,Pressure versus Time,Inspiration,Expiration,P,aw,(cm H,2,O),Time (sec),T,I,Peak,Inspiratory,Pressure,PIP,PEEP,T,E,48,Pressure-Volume Loop,Controlled,Assisted,Spontaneous,Vol,(ml),P,aw,(cm H,2,O),I: Inspiration,E: Expiration,I,E,E,E,I,I,49,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Normal,Patient,Time (sec),Flow (L/min),Air Trapping,Auto-PEEP,50,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Volume (ml),Flow,(L/min),Does not return,to baseline,Normal,Abnormal,51,Increased R,aw,Pressure (cm H,2,O),Higher P,TA,Normal Slope,Vol,(,mL,),Lower Slope,52,Overdistension,Volume (ml),Pressure (cm H,2,O),With little or no change in V,T,P,aw,rises,Normal,Abnormal,53,Inadequate,Inspiratory,Flow,Adequate Flow,Time (sec),Inadequate Flow,P,aw,(cm H,2,O),54,简易呼吸器的使用,55,56,57,58,59,60,谢谢大家,61,
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