心血管学习课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心血管学习课件,呼吸机的工作方式,使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施,呼吸机工作方式,吸气,-,送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气,呼气,-,送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气,呼吸机类型,按由吸气转为呼气的方式分为,定压型,定容型,定时型,新型呼吸机有两种或以上切换模式,使用呼吸机的指征,1.,呼吸频率,30-35,次,/,分,或,5-10,次,/,分,2.,鼻导管 鼻塞或面罩吸氧 血气分析：,PO,2,55 mmHg,：,PO,2, 70 - 80 mmHg,呼吸机与病人的连接,1.,经口气管插管,优点：插管迅速 可以使用较粗的插管,缺点：病人不易耐受 插管不易固定,导管较长 吸痰不易彻底,呼吸机与病人的连接,2.,经鼻气管插管,优点：耐受比经口插管好,缺点：插管直径最大与鼻孔相同,不能使用较粗 的插管,吸痰不易彻底 易堵塞,呼吸机与病人的连接,3.,气管切开,优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞,可长期使用,缺点：经过一次手术,呼吸机板面按钮功能分类,治疗条件,报警界限,监测项目,呼吸机治疗基本条件的设置,1.,呼吸模式,A.,控制呼吸,(controlled mechanical,ventilation CMV ),呼吸频 率和潮气量均由机器决定,用于病人没有自主呼吸或自主呼吸,频率不好时,B.,辅助呼吸,(assist mechanical ventilation AMV),病人呼吸触 发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量 由机器决定,用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人,C.,同步间断指令呼吸（,synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ),机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充,指令部 分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定,允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸,在逐渐脱呼吸机时用,D.,持续气道内正压,( continuous positive airway pressure CPAP),呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气,在脱机前使用,E.,压力支持通气,( pressure support,ventilation PSV ),呼吸频 率由病人决定,在吸气时给予压力,效果是增加潮气量,潮气量由病人和机器共同决定,F,双气道正压通气 (,biphasic positive airway pressure Bipap),带有PEEP的压力支持,不同呼吸模式特点,潮气量 频率,C,机器 机器,A,机器 病人,SIMV,指令 机器 机器,非指令 病人 病人,CPAP,病人 病人,PSV,病人,+,机器 病人,2.,潮气量,( tidal volum V,T,),按,6 - 8 - 12 ml/Kg,设置,3.,频率,( frequency f ),按,12 - 18/min,设置,4.,吸入氧浓度,( fracture of inspiratory oxgen,FiO,2,),长期使用呼吸机吸入氧浓度应在,40%,以下,以免发生氧中毒,在急救中如果需 要在,40%,以上时,持续时间尽可能不要超过,24,小时,5.,呼气末气道正压,( positive expiratory end pressure PEEP ),作用：增加功能残气量,防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡,改善通气,/,灌流比 减少分流量,有提高血氧分压的效果,使用,PEEP,时,胸 腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降,故升高,PEEP,时应注意适当增加输入量,常用范围,5-19 cmH,2,O,6,吸呼时间比 （,I : E,）,即吸气与呼气时间比，,常用,1 :1.5,也可以,1 : 1,有人用,1.5 : 1 ,即吸呼反比。,7,敏感度,指病人可以将呼吸机带起来的难易程度,一般设于敏感水平 即容易触发状态,压力触发：在,PEEP,以下,2cmH,2,O,流量触发：,6L/min,或以上,8.,湿化器温度,提高吸入气体的温度和湿度,设置在,28 - 32,.,9.,叹气,( sigh ),一定的时间给,1-2,倍的潮气量,目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气,时间和通气量由机器内定或医生设定,10.,报警,-,气道压力报警,不同的呼吸机有不同的报警项目,多数呼吸机有气 道压力报警,提示气道有无堵塞或漏气,报警界限的设置：正常人一般气道峰压为,20-25 cmH,2,O,左右 高界设在峰压加,20 cmH,2,O ,低界设在峰压减,10 cmH,2,O,呼吸机的调整,根据血气分析调整,氧分压- 吸入氧浓度 PEEP,PCO,2,-,潮气量 呼吸频率,吸呼比,脱离呼吸机的方法,由,CMV SIMV CPAP,方式,逐渐减少,PS,脱机,FiO,2,减少到,30%,脱离呼吸机条件,1,循环稳定,2,潮气量, 5ml/Kg,3,呼吸频率, 7.35, PCO,2, 60 mmHg,。,（,COPD,病人,PCO,2,35,次,/,分,PO,2,50,应该再上机,呼吸机治疗条件小结,模式,C A SIMV CPAP PS,潮气量,V,T,ml/,次,6-8-10ml/Kg,（,400,）,频率,f,次,/m,16-25,（,16,）,氧浓度,FiO,2,%,1.0-0.4-0.21,（ ）,PEEP,cmH,2,O,0-5-19,（,5,）,A/C模式压力时间曲线,P,5,3,t,SIMV模式压力时间曲线,P,5,3,t,CPAP压力时间曲线,P,5,3,t,PSV压力时间曲线,P,5,t,以下两种通气方式有何不同 ?,设置 模式,V,T,f Fio,2,PEEP,监测,R,A/C 0.5 16 0.4 5 20,SIMV 0.5 16 0.4 5 20,其他呼吸支持模式,指令分钟通气,压力释放通气,成比例通气,压力调节容积控制通气,容积支持通气,容积保障压力支持通气,液体通气和部分液体通气,体外膜式氧合器,人机对抗和对呼吸机依赖,人机对抗 低氧,/,通气不足,/,酸中毒,-,增加氧,/,通气量,/,纠正酸中毒,对机依赖 在无缺氧和高二氧化碳的病人,减少通气量即可,呼吸机相关肺损伤,压力伤或容量伤 亦称压力,-,容积伤,表现：肺外或系统气栓和弥漫性肺损伤,气道峰压, 40cmH,2,O,发生率增加,呼吸机相关肺炎 机械通气,48h,后发生,发生率,10%-65%,允许性高碳酸血症（,permissive hypercapnia, PHC,）,某些情况下为避免气压,容量伤，限制通气支持水平允许,PC0,2,逐渐增高,50mmHg,（,50-100mmHg,）,允许性高碳酸血症 （,permissive hypercapnia, PHC,）,PCO,2,升高的速度应该缓慢（,10mmHg/h,）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内,pH,能得以调整,PHC,主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。,关于,PEEP,PEEP10cmH,2,O,很少引起气压伤,气压伤原因在于峰压高,PEEP,在,20cmH,2,O,以上,有效生理效应不再呈直线增加,PEEP,在,25cmH,2,O,以上,副作用和并发症增加,关于,PEEP,最佳,PEEP,：最低,PEEP,和最高氧输送,机体对新水平,PEEP,的适应需要,15,分钟,15,分钟增加一次，每次增加,2cmH,2,O,。,减少,PEEP,每次,2-5cmH,2,O,，间隔,1-6,小时,容量,压力,低位转折点,高位转折点,最佳,PEEP,：低位转折点压力上,2-3cmH,2,O,防止气压伤,内源性,PEEP,（,Intrinsic PEEP PEEi,）,PEEPi,表现为呼气末气道压力不回到,0,包括,1,有肺过度充气和气流限制,2,有肺过度充气和无气流限制,3,无肺过度充气,若,PEEP,大于,85%PEEPi,，加重过度通气,无,PEEP,装置时可用呼气管插入水瓶,若干厘米代替,呼吸机支持与营养支持,胃肠外营养,胃肠内营养,参考书,刘又宁 机械通气与临床 第二版,1998,邱海波 周韶霞,多器官功能障碍综合症现代治疗,2001,谢谢！,