外科护理学-肝胆

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆道疾病病人的护理,上海交通大学医学院附属瑞金医院 吴蓓雯,教 学 目 标,能简单描述胆道系统的解剖特点及生理功能,能正确叙述胆石的分类、形成机制。,能正确叙述胆道感染、胆囊炎、胆石症的常见病因和临床表现,能正确比较胆道系统各种特殊检查方法并发症和护理要点,教 学 目 标,能正确叙述急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现,能正确叙述,T,管引流的目的、适应症、拔管指征和护理,运用所学的知识，能合理制定胆道疾病病人的护理计划,运用所学的知识，实施胆道手术后病人的饮食指导,教 学 目 标,熟悉胆石的分类及形成,熟悉急性胆囊炎的病因、诱因及常见临床症状和体征,熟悉胆道感染的常见病因及临床症状和体征,了解胆道肿瘤及胆道蛔虫病的常见临床表现,了解胆汁的生成、分泌和代谢,解剖概要,胆道系统,解剖概要,胆总管,-,长,7,9cm,，,直径,0.6,0.8cm -,十二指肠上段、十二指肠后段、 胰腺段、十二指肠壁内段,解剖概要,胆囊,-,肝脏脏面胆囊窝内,-,呈梨形，容积,40,60ml -,分为底、体、颈三部分,-,颈上部呈囊性膨大，称,Hartmann,袋 （胆囊结石嵌顿部位）,胆汁的生成、分泌和代谢,胆汁的生成,: 800,1200ml/,天,胆汁的生理功能,-,乳化脂肪,/,协助脂溶性维生素的 吸收,/,抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成,/,刺激小肠和结肠蠕动,/,中和胃酸,CH,3,COC,O,A,胆固醇,7,-,羟胆固醇,胆汁酸,7-,羟胆固醇,HMGC,O,A,还原酶,胆固醇代谢,胆囊的生理功能,浓缩和储存胆汁,排出胆汁,分泌功能,胆道疾病特殊检查及护理,影像学检查及护理,B,型超声波检查,-,胆道疾病首选诊断方法,-,检查前空腹,8h,以上，晚餐清淡素食,-,在钡餐造影和内镜检查之前,放射学检查,腹部,X,线平片,口服法胆囊造影,（,oral,cholecystography,，,OC,）,静脉法胆道造影,（,IVC,）,（,intravenous,cholangiography,，,IVC,）,放射学检查,经皮肝穿剌胆管造影,（,percutaneous,transhepatic,cholangiograph,，,PTC,）,放射学检查：内镜逆行胰胆管造影,（,endoscopic,retrograde,cholangio,-,pancreatography,，,ERCP,）,术中及术后胆管造影,纤维胆道镜检查,口服法胆囊造影护理,-,造影前,2,3,天少食产气食物,-,造影前一日午餐进高脂肪餐,-,造影前一日晚餐以无脂饮食为宜,-,造影前一日晚,8,时起服碘番酸片,-,服药后禁食（除可少量饮水）,口服法胆囊造影护理,-,检查当日禁早餐，清晨排便,-,服造影剂后,12h,开始摄第一片,(,胆囊显 影,),，,14h,后摄第二片,(,胆汁浓缩,),-,脂肪餐后,30,60min,摄第三片,(,胆囊收 缩功能,),静脉法胆道造影护理,：,-,检查前少进产气食物,-,检查前一日午餐进脂肪餐,-,检查前晚服缓剂泻,-,检查当日晨禁食,静脉法胆道造影护理,-,检查前作碘过敏试验,- 30%,胆影葡胺,20ml,于,10min,静脉注射,-,病人取俯卧位，右侧稍高或仰卧位 左侧稍抬高,-,注射后,20,、,40,、,60,、,120min,摄片,PTC,并发症,-,胆汁性腹膜炎,-,出 血,-,胆道感染,PTC,护理,-,术前检查出、凝血时间,-,普鲁卡因、碘过敏试验,-,检查前预防性应用抗生素,-,术前晚服缓泻剂，术晨禁食,ERCP,并发症,-,急性胰腺炎,-,胆管炎,ERCP,护理,-,检查前,15,分钟注射安定,5,10mg,，,东莨菪碱,20mg,-,造影后,2,小时方可进食,-,密切观察腹部体征,放射学检查：,核素扫描检查,电子计算机体层扫描,（,computed tomography,，,CT,）,磁共振成像,（,magnetic resonance imaging,，,MRI,）,胆 石 病,(,cholelithiasis,）,胆结石分类,Classification of Gallstone,胆固醇结石,(Cholesterol Stone),胆色素结石,(,Bilirubin,Stone),混合性结石,(Mixed Stone),Morgani,法,胆固醇结石,80%,发生于胆囊,呈黄色、白黄或,淡灰黄色,质硬,多面体，圆形或,椭圆形,剖面呈放射性,条纹状,胆色素结石,75%,发生于胆管,呈棕黑色、棕褐色,质松软,表面光滑,粒状或长条状,剖面呈层状，可有,或无核心,混合性结石,胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成,呈现不同的形状和颜色,剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈,层状,结石形成,Gallstone Formation,胆色素结石：胆道感染,胆固醇结石：代谢异常,急性胆囊炎,Acute,Cholecystitis,Acute,Cholecystitis,4F,诱因,Fat,Forty,Female,Fertility,病因（,Pathogeny,),梗阻,(Obstruction),结石,先天性解剖畸形,感染,(infection),病理变化,胆囊积液,急性单纯性胆囊炎,化脓性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎,胆囊穿孔,临床表现,腹痛,-,典型胆绞痛,消化道症状,中毒症状,Mirizzi,综合症,（,胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸）,诊断（,Diagnosis),症状（,Sign),右,上腹痛伴右肩背放射痛,体征,(Symptom),不同程度腹膜刺激症状,Murphy,征阳性,B,超,治疗（,Treatment),胆囊切除,(,Cholecystectomy,),腹腔镜胆囊切除,(Laparoscopic,Cholecystectomy,),剖腹胆囊切除,(open),胆囊造瘘,(,Cholecystostomy,),ACCESS,RETRACTION,ADDITIONAL RETRACTION,COMMENCING DISSECTION,COMMENCING DISSECTION,CHOLANGIOGRAPHY,CYSTIC ARTERY AND DUCT SECURED,COMPLETION CHOLECYSTECTOMY,DRAIN INSERTION GALLBIADDER RETRIVEVAL AND CLOSURE,治疗（,Treatment),禁食,胃肠减压,记出入水量,补液,解痉、抗炎,对症治疗,胆管结石,（,Choledocholithiasis,）,原发性,（,Primary),胆管结石,与,肝内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫有关,继发性,(Secondary),胆管结石,与结石来自胆囊有关,分类和病理,肝外胆管结石,胆管梗阻 继发性感染,肝细胞损害 胆源性胰腺炎,肝内胆管结石,肝内胆管狭窄 胆管炎,肝胆管癌,急性胆管炎,Acute,Cholangitis,结石阻塞胆管（总肝管、左右肝管汇合处）,胆管内高压 细菌感染 急性胆管炎,胆管内压,2.45,kpa,(250mmH,2,O),菌血症,病理机制,临床表现,腹痛,寒战、高热,黄疸,其它：,胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘,胆汁性肝硬化 门静脉高压症,肝胆管癌,急性阻塞性化脓性胆管炎,AOSC,（,Acute Obstructive,Suppurative,Cholangitis,）,急性重症型胆管炎,Reynold,五联症,Charcot,三,联症,休克 中枢神经系统抑制,预 后,AOSC,死亡率,(4.5,43.5%),治疗（,Treatment),急症处理,抗休克 解除梗阻,ERCP,外引流,(,鼻胆管引流 内支架,),根本治疗,清除结石 解除狭窄,建立通畅引流,（胆管空肠,Roux-Y,吻合）,治疗（,Treatment),急诊治疗,根本治疗,一般治疗,取石、溶石,中西医结合疗法,对症治疗,护 理,Nursing,健康史,一般资料 既往史 家族史,身体状况,局部 全身 辅助检查,心理和社会支持状况,认知程度 心理承受能力 社会支持系统,术前评估,Pre-operation evaluation,手术情况,麻醉方式 手术名称 术中情况,引流管的位置和数量,身体状况,生命体征 引流管 引流液,切口愈合状况 并发症,心理和认知状况,康复知识掌握程度 社会支持系统,术后评估,Post-operation evaluation,疼痛,体温过高,体液不足,营养失调：低于机体需要,皮肤完整性受损,焦虑,/,恐惧,潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘,护理诊断,Nursing Diagnosis,术前护理,病情观察 缓解疼痛 改善和维持营养,并发症的预防 心理护理,术后护理,病情观察,T,管护理,护理措施,Nursing Implementation,引流胆汁,减压胆道,治疗作用,支撑胆道,T,管安置目的,妥善固定,有效引流,准确观察,预防感染,皮肤保护,合理饮食,T,管护理,拔管指征,夹管试验,拔管后护理,并发症预防和观察,黄疸 出血 胆瘘,心理护理,T,管护理,饮食指导,劳逸结合，适量运动,按时服药,适时随访,T,管护理,健康教育,THANK YOU,