神经外科重症患者的病情观察10-3-29

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,广东三九脑科医院 护理部,*,神经外科重症患者的病情观察,广东三九脑科医院 护理部,前言：,危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。,对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，制订护理计划，注意病情的微小变化。,另外在巡视病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。,广东三九脑科医院 护理部,教学内容：,体温、脉搏、呼吸及血压的观察,神志的观察,瞳孔的观察,肌力评定标准,脑疝的观察,神经外科术后并发症的观察,神经外科危重病人体液失衡的原因及护理,广东三九脑科医院 护理部,生命体征监测,广东三九脑科医院 护理部,体温：也称体核温度是指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度。,腋下温度,36.7 (36.0,36.7),口腔温度,37.0,(36.2,37.0),肛门温度,37.5,(36.5,37.5),广东三九脑科医院 护理部,体温过高：,又称发热，是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。,（,口腔温度）,广东三九脑科医院 护理部,体温上升期：产热大于散热，皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。,发热,高热持续期：散热和产热趋二平衡，皮肤潮红；口唇、皮肤干燥；,呼吸深快；心率加快； 头痛、头晕、食欲不振、全,身不适、软弱无力。,退热期：散热大于产热，皮肤潮湿、大量出汗。,广东三九脑科医院 护理部,1,、稽留热：,体温持续在,39,40 ,，达数天或数增月，,24,小 时范围不超过,1 ,。见于伤寒、肺炎球菌肺炎。,2,、驰张热,：体温在,39,以上，,24,小时内温差达,1,，体温最低 时仍高正常水平。见败血症、风湿热，化脓性疾病,3,、间歇热,：体温骤升高至,39 ,以上，持续数小时或更长，然 后降至正常，经过一个间歇，以反复发作。见疟疾。,4,、不规则热,：发热无一定规律，且持续时间不定。见流行性感 冒、癌性发热等。,热型,广东三九脑科医院 护理部,神经外科常见发热的类型：,中枢性高热,：,体温常骤然升起、高达,41,，基于,42,，无炎症及中毒表现，解热剂变,无效。原因为丘脑下部体温调节中枢损,伤所致。,不规则热,：,颅脑手术后体温正常后又突然上升，且体温变化,不规则，持续时间不定，应考虑是发生颅内或伤,口感染。,广东三九脑科医院 护理部,体温过低,：,腋下温度低于,35,以下为体温过低。,原因：,1,、,低温环境,2,、低温麻醉：如药物中毒。,3,、体温调节中枢发育未成熟：如新生儿。,4,、疾病或创伤：如失血性休克、重度营养不,良、极度衰竭病人。,广东三九脑科医院 护理部,脉搏：在每一个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。,正常成人安静时,60,100,次,/,分，脉率可因年龄、性别、情绪有差异。节律、强弱、正常是均匀、有力的，间隔时间相等。,广东三九脑科医院 护理部,各年龄组平均脉率,年龄组 平均脉率（次,/,分）,1,11,个月,120,1,2,岁,116,4,6,岁,100,8,10,岁,90,14,岁,80,20,40,岁,70,80,岁,75,广东三九脑科医院 护理部,脉率异常,心动过速,100,次,/,分为心动过速（速脉） ：常见于,发热、甲亢、,心力衰竭,、血容量不足。,心动过缓, 140/90mmHg,为高血压,80/50mmHg,为低血压,广东三九脑科医院 护理部,测血压时的注意点：,卧位时应与腋中线平齐，,做到四固定：定时间、定部位、定体位、定血压计。,病人坐位测血压肱动脉应与每四肋软骨平齐。,同一血压计腘动脉测得血压比肱动脉,20,30mmHg,。,当病人出现躁动、癫痫发作时，应在病情平稳,30,分钟后测量，避免误差。,若太窄测得血压值偏高，若太宽则测得的血压值偏低。,血压计袖带宽窄、长度要适中，成人的袖带宽,12cm,，长,24cm,，儿童的袖带宽,6cm,，长,12cm,。,广东三九脑科医院 护理部,血压过高：,原发性高血压,：遵医嘱应用药物治疗，应选择作用平缓,的降压药物，防止血压骤降，引起脑血,流量减少，导致脑缺血。,颅内高压导致高血压,：处理原则以降低颅内压为主。,脑血管疾病的病人因血管痉挛所致血压增高,：应以缓解,血管痉挛为主，降压应注意平缓。,广东三九脑科医院 护理部,血压过低：,有效循环血量不足,：入量不足、外伤、术中大出血等，应及时补充血容量及胶体溶液。,心血管调节中枢受损而引起的血压下降者应予升压治疗,。,广东三九脑科医院 护理部,脉压差的变化,脉压增大：,主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全，甲亢。,脉压减小：,心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。,广东三九脑科医院 护理部,瞳孔,瞳孔改变，如：双侧瞳孔的对光反射、瞳孔的大小、对称性、等圆，这几方面对判断病情和及时发现颅内压增高危象如小脑幕切迹疝非常重要。,正常情况瞳孔大小为,2,3mm,两侧等大等圆，对光反射灵敏。,广东三九脑科医院 护理部,瞳孔大小影响因素,瞳孔缩小：强光刺激、视近物、副交感神经兴奋、吗啡、有机磷农药中毒、颈交感神经麻痹。,瞳孔散大：暗光刺激、看远物、交感神经兴奋、阿托品、缺氧、窒息、深麻醉、动眼神经麻痹、眼压升高。,广东三九脑科医院 护理部,瞳孔异常情况：,提示颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、炎症等。,若大小变化不定提示有,脑疝,是临床危象之兆。,若两侧瞳孔,大小不等,且伴有对光反射减弱或消失以及,神志不清,：往往提示中脑功能损害，此种情况预后较为严重。,广东三九脑科医院 护理部,脑疝的瞳孔变化,早期：瞳孔略微缩小，但时间很短，很难观察到，继而患侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失，对侧正常。,中期：患侧瞳孔散大，眼球固定，对侧瞳孔中度扩大，对光反射迟钝或消失。,晚期：两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态。,广东三九脑科医院 护理部,意识状态判定,清楚,嗜睡,昏睡,浅昏迷,中昏迷,深昏迷,广东三九脑科医院 护理部,意识状态判定,清楚：指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在，能正确回答问题。,嗜睡：为病理性的睡眠状态，但能唤醒，唤醒后能正确回答问题，不问时又入睡。,昏睡：强呼或强刺激后方能叫醒，醒后回答问题后正确回答问题，不问时又入睡。,广东三九脑科医院 护理部,意识状态判定,浅昏迷,：意识活动与精神活动消失，,但对强的疼痛刺激（如按压眶上神经），,可出现表情或运动反应，不能被叫醒，瞳孔对光反射正常，浅、深反射存在。,中昏迷,：对强的,疼痛刺激可有反应,，很少有无意识的自发动作，各种深浅反射减弱或消失，瞳孔对光反射迟钝，睫反射减弱或消失，血压、呼吸可有轻度异常。,深昏迷,：,对任何强烈刺激均无反应,，大小便失禁，眼球固定，瞳孔对光反射消失或极迟钝，深浅反射消失，呼吸循环可有节律紊乱或功能不全。,广东三九脑科医院 护理部,特殊类型的意识障碍,意识模糊,谵妄状态,去皮质综合征,无动性缄默症,闭锁综合征,持续植物状,广东三九脑科医院 护理部,格拉斯哥昏迷评分法（,GCS,）：共,15,分，,8,分为昏迷，且预后极差，,3,分以下深昏迷。,睁眼反应,评分,言语反应,评分,运动反应,评分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵医嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,不能睁眼,1,只能发声,2,刺痛肢曲,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,广东三九脑科医院 护理部,肌力评定标准,0,级：肌肉完全不收缩。,级：肌肉收缩但无肢体运动。,级：肢体可在床面做自主移动，但不能做克服地心引力的动作。,级：能做克服地心引力的随意动作。,级：能做抵抗外加阻力的运动，但比正常肌力弱。,级：正常肌力。,广东三九脑科医院 护理部,高颅压、脑疝判定,广东三九脑科医院 护理部,高颅压的判定,正常平卧颅内压：成人,70,180mmH2O,儿童,50,100mmH2O,颅内压持续,200mmH20,称为高颅压。,广东三九脑科医院 护理部,临床表现：,头痛,：由颅内敏感结构受牵拉所致。初为间歇性疼痛，以后转持续性伴阵发性加剧，晨痛为其特点，用力动作可加重。多位于双颞与前额，后颅窝病变常有后枕部疼痛。,呕吐,：常为迷走神经或其神经根受激惹所致，可为颅高压症的唯一症状。多呈喷射性，与饮食无关，于头痛加剧时发生。,视乳头水肿,：多与眼底静脉回流受阻有关，早期无视力障碍，此后可有阵发性黑蒙，中心视力暗点，后期发生视神经萎缩而出现视力下降甚至失明。双侧视乳头可不对称，如一侧正常一侧水肿，或一侧萎缩一侧水肿，或一侧轻一侧重。,广东三九脑科医院 护理部,其他症状,：,癫,痫样抽搐,失语（命名性失语多见）,眩晕,精神异常,意识障碍，烦躁不安,外展神经麻痹，,动眼神经麻痹，,严重时出现血压升高、脉搏慢、呼吸减慢且不规则，甚至颅内高压危象（脑疝形成）。,广东三九脑科医院 护理部,脑疝,脑部疾病（脑水肿、血肿、脓肿、肿瘤等）使脑体积增大或受到挤压后，使一部分脑组织通过解剖上的裂隙（交通孔道）移行，被挤压到压力较低的部位，压迫附近的神经、血管和脑干，引起血液循环和脑脊液循环障碍，产生一系列危及生命的症状、体征。,广东三九脑科医院 护理部,根据脑疝发生的部位及疝出的脑组织不同,小脑幕切迹疝：颞叶沟回疝,小脑幕切迹上疝,大脑镰疝,枕骨大孔疝,广东三九脑科医院 护理部,小脑幕切迹疝：（,发生“,2,慢,1,高”呼吸慢、脉搏慢、血压升高,),早期：,头痛加剧，呕吐频繁，躁动不安，,意识由清醒逐渐转变为嗜睡或朦胧，,一过性瞳孔缩小，继之一侧瞳孔逐渐增大，对光反射迟钝。,对侧上下肢肌力稍弱和肌张力轻度增高。,脉搏、呼吸减慢。,广东三九脑科医院 护理部,小脑幕切迹疝：,中期：典型表现,意识障碍进行性加重，出现昏迷。,患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧瞳孔对光反射迟钝，大小尚正常。,对侧上、下肢瘫痪。,出现呼吸深而慢，脉搏缓慢有力，血压升高的,Cushing,反应，体温亦升高。,广东三九脑科医院 护理部,小脑幕切迹疝,晚期：又称中枢衰竭,意识呈深昏迷，对一切刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，对侧瞳孔散大，对光反射消失，出现潮氏呼吸，脉搏快而微弱，血压下降，最后呼吸停止。,广东三九脑科医院 护理部,神经外科术后并发症的观察,广东三九脑科医院 护理部,神经外科术后并发症的观察,颅内血肿,脑水肿,脑膜炎,脑脊液漏,癫痫,高热,消化道出血,尿崩症,成人呼吸窘迫综合征,顽固性呃逆,广东三九脑科医院 护理部,颅内血肿,术后颅内血肿多发生在颅脑手术后,624,小时内，以脑内和硬脑膜外血肿较多见。,其特点是：,病人术后出现进行性意识障碍或清醒后又出现昏迷，,伴有颅内压增高症状，如头痛、呕吐、躁动、血压增高和脉搏减慢等，,或出现较明显的脑受压表现如单瘫、偏瘫、失语、,一侧瞳孔散大对光反应迟钝或消失或原有神经功能障碍加重等。,广东三九脑科医院 护理部,颅内血肿,术后颅内血肿的发生可能与术中止血不彻底；术后病人躁动，引起颅内压增高，致使止血处再出血；或术中减压，致颅内压差发生变化，引起桥静脉撕裂出血有关。如病人原有脑动脉硬化或合并有凝血功能障碍者，更易出现术后颅内血肿。,因此，开颅术后应严密观察意识状态，瞳孔变化，肢体活动情况及生命体征的变化，一旦出现异常情况，应立即通知医生并及时进行头颅,CT,扫描，较大的颅内血肿，应迅速手术清除，必要时去骨瓣减压。,广东三九脑科医院 护理部,术后脑水肿,脑水肿是开颅术后最常见的继发性病理生理变化之一，一般多在术后,2,4,天达到高峰，其临床特点是头痛、呕吐和血压升高、脉搏减慢等颅内压增高表现，严重时可发生脑疝,。,广东三九脑科医院 护理部,术后脑水肿发生与下列因素有关：,术中失血过多，长时间处于低血压状态，脑组织缺氧造成继发性脑水肿。,颅内恶性肿瘤行部分切除术后。,术中颅内大动脉损伤致严重脑缺血。,术中中央沟静脉受损或矢状窦损伤致静脉回流受阻。,手术造成下丘脑损伤，引起反射性脑水肿。,术后癫痫发作造成脑缺氧。,广东三九脑科医院 护理部,脑水肿的高峰期一般较术后颅内血肿迟，在监护方面看重持续监测颅内压，监测时间至少应,57,天。术后脑水肿的治疗应加强脱水、利尿、激素治疗，加用钙拮抗剂，注意术后液体入量及输液速度。术后脑水肿严重者上述保守治疗无效时往往需要行去骨瓣减压或颞肌下减压术。,广东三九脑科医院 护理部,术后脑膜炎,术后脑膜炎发生原因可能是：,颅脑手术暴露时间长，增加污染机会，或术中额窦、乳突开放，处理不当。,脑室引流放置时间过第或处理不当造成逆行感染。,术后脑脊液漏与外界相通亦可发生逆行感染。,术后脑膜炎的诊断要点主要是根据术后病人出现头痛、颈项强直，并有中等程度发热等，结合腰穿脑脊液中白细胞数升高，做出诊断。,广东三九脑科医院 护理部,术后脑膜炎的监护主要是通过观察病人头痛伴有中等程度发热，查体有颈项强直等脑膜刺激征表现，并行脑穿采集脑脊液，观察脑脊液细胞学变化。,广东三九脑科医院 护理部,术后脑脊液漏 发生的常见原因是,手术中未缝合硬脑膜或缝合不严密，加之术中发生颅内压增高或切口感染愈合不佳，脑脊液自切口处漏出。,累及鼻窦、蝶窦的颅底肿瘤切除术后未修补颅底硬膜缺损，造成脑脊液鼻漏和耳漏。,经鼻蝶入路切除垂体肿瘤手术中，未妥善处理鞍底骨质及硬脑膜缺损。,颅内引流管拔除后，未缝合引流管处皮肤切口。,广东三九脑科医院 护理部,术后癫痫,开颅术后癫痫发作可有以下两种情况：,早期癫痫发作，术后,23,天出现者，主要由于局部脑组织缺氧，大脑皮层受刺激而引起，此种癫痫发作多为暂时性，随脑循环改善和水肿消失，癫痫亦不再发作。,晚期癫痫发作，由于脑瘢痕附近癫痫病灶的间断放电而引起，多发生在手术后几个月，这种发作常为持久性。,广东三九脑科医院 护理部,术后高热,颅脑手术后高热多发生于：,垂体瘤九颅咽管瘤切除术后，或鞍区其他手术后。由于下丘脑前部的散热中枢受损所致。,脑干或其他较大的颅脑手术后。,术后并发肺部或颅内感染等。术后高热，使机体新陈代谢加快，加重脑缺氧和脑水肿，严重时发生脑疝，威胁病人生命，故应及时处理。,广东三九脑科医院 护理部,消化道出血,术后消化道出血主要见于鞍区、第三脑室前部、第四脑室和脑干附近的手术，损伤下丘脑和脑干，反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡、甚至发生穿孔，尤其是在应用大剂量肾上腺素皮质激素或曾有溃疡病病史者，更易发生，又称为“脑胃综合征”。,临术表现为呕吐大量咖啡色胃内容物，排黑便，呃逆、肠蠕动减慢，腹胀等，出现多时血压下降或呈休克状态参数。胃穿孔时，出现腹膜炎症状。,广东三九脑科医院 护理部,尿崩症,术后尿崩症主要发生于颅咽管瘤、垂体瘤或鞍区附近的手术、损伤垂体柄内的视上核到垂体后叶的通路所致。,临床表现为口渴，大量饮水、,24,小时尿量大于,4000ml,、尿相对密度低于,1.005,。,广东三九脑科医院 护理部,成人呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,此症以中枢性肺水肿为特征，,病人表现为：呼吸困难呈进行性加重，严重缺氧紫绀，呼吸道大量血性泡沫性分泌物，听诊肺部有水泡音。,ARDS,多发生于脑出血，颅内动脉瘤及复杂的颅脑手术后，术后输液速度过快，输液量过多亦可透发。,ARDS,的病理改变为肺泡上皮和血管内皮细胞受损，使肺泡毛细血管膜通透性增加，产生肺水肿、肺硬变，进而出现肺不张及萎缩。,广东三九脑科医院 护理部,顽固性呃逆,多见于危重病人：,如第三和第四脑室手术后，累及下丘脑和脑干所致；,术后颅内出血和感染者；脑部疾病的晚期亦可发生。,顽固性呃逆增加病人痛苦，影响病人的休息和健康恢复，加重病人的体力消耗，常是病情危重的征象之一。,广东三九脑科医院 护理部,神经外科危重病人体液失衡,的原因及护理,广东三九脑科医院 护理部,体液失衡的原因,神经外科危重病人因高颅压、频繁呕吐常导致胃肠液的大量丢失，加之危重病人常常出现应激性溃疡，需行胃肠减压，进一步加重了体液紊乱。,脑外伤、脑瘤及卒中对血脑屏障的影响，导致血脑屏障开放，间接影响中枢神经系统对水、电解质、酸碱平衡的调控，导致体液失衡。,广东三九脑科医院 护理部,体液失衡的原因,脑外伤、脑瘤术后对下视丘、垂体柄及下丘脑的损害导致抗利尿激素分泌减少，使醛固酮系统和抗利尿激素系统功能失调，引起脑性盐耗综合征、尿崩症、高钠和低钠血症。,神经外科危重病人大多需行气管切开以及中枢性呼吸功能的异常，常常导致水、电解质和酸碱平衡的紊乱。,广东三九脑科医院 护理部,护理,严密观察病情变化,:,神经外科危重病人多伴意识障碍，出现体液失衡时多不能自诉症状。此时要求护士严密观察病情变化，作好各项记录，为进一步治疗创造条件。,如胃肠减压液的记录，急性大量丢失胃肠液，多为等渗性脱水，病人出现尿少、皮肤弹性下降、眼球下陷等表现,;,当出现脉搏细速、肢体湿冷、血压不稳定或血压下降时，表明短期内体液丧失达体重的,5%,，此时应立即通知医生采取措施，以免病情进行性加重。,此外，由于大量胃液丢失，还可出现代谢性碱中毒的表现,。,广东三九脑科医院 护理部,护理,准确记录出入量,:,在每次记录出入量时，应用量杯准确记录，为医生计算出入量提供准确依据。同时护士可灵活掌握输液速度及是否开放第二条通道。,加强呼吸道的护理,:,神经外科危重患者多数需行气管切开。在气管切开时注意保持呼吸道通畅，防止呼吸道阻塞，同时加强肺部感染的护理。如患者出现呼吸性碱中毒情况，可给予面罩呼吸，以防止二氧化碳过多丢失，加重呼吸性碱中毒，从而影响肾脏调节及血液系统的酸碱平衡。,广东三九脑科医院 护理部,护理,熟悉各项检测指标,:,各项检测指标对护理工作非常重要，故护理人员要加强对新技术、新理论的学习，才能胜任临床抢救护理工作。,广东三九脑科医院 护理部,谢谢聆听,易水寒江雪敬奉,广东三九脑科医院 护理部,