南京中医药大学温病学资料

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,温病学多媒体教学课件, ,温病的辨证理论,南京中医药大学,温病学教研室,2008.9,概述,温病辨证除了要有中医学八纲、脏腑、气血津液等辨证理论作指导外，还有独特的辨证理论，即卫气营血辨证和三焦辨证，并以此构成了温病辨证理论体系的核心。,在温邪侵袭人体后，会导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，从而产生复杂多样的临床症状。以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪正消长，掌握病变的发生、发展、传变规律等，从而为治疗提供依据。,临床上意义：,作为分析温病病机的理论基础、作为辨别温病各种证候类型的基本纲领、作为判断温病过程中病位病情的标准、作为确立温病治则治法的依据。,一、卫气营血辨证,卫气营血辨证是叶天士在,内经,及历代医家有关营卫气血生理与病理等方面论述的基础上，根据自己在临床上对温病发生发展规律的观察和总结，把卫气营血的概念用于对温病病机的演变规律、病程发展阶段性的分析，从而形成了卫气营血辨证理论。,（一）卫气营血的证候与病机,温邪入侵人体,激发体内防御机能，出现一系列由邪正相争所引起的反应,导致了卫气营血及有关脏器功能失调及实质损害。,卫气分 功能失调为主,营血分 实质损害为主,卫分证 属表,气分证 气分证较浅,营分证 属里 营分证较深,血分证 血分证更深,1,、卫分证,（,1,）概念：,卫分证是温邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴。,（,2,）主要证候：,发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。其中以发热与恶寒并见，口微渴为辨证要点。,确定病邪在卫分的主要依据,，是,发热,与,恶寒,并见，一般是发热重恶寒轻。是否出现口渴则是判断病证寒热属性的重要症状之一，如见口渴，则提示所感之邪为温邪。因此通常将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨证要点。,（,3,）病机分析：,卫分证是温邪初袭人体后，与人体卫气相争所出现的一系列表现。如风热或燥热等温邪通过呼吸而犯于肺经，肺合皮毛，主一身之表，而卫气主卫外，所以卫气首先与温邪相争，引发了以,体表见证为主,的证候表现。,温邪与卫气相争的病机变化,:,一方面是温邪对人体的影响，表现在卫受邪郁，肌肤失于温养，而见恶寒。,邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失职，则无汗或少汗。同时，温邪袭于头部，经气不通，加之阳热上扰清空而,头痛,。如邪犯肺经，导致清肃失司则,咳嗽,。温邪易伤津，所以可见,口渴,。,另一方面是正气具有御外功能，邪气入侵，导致邪正相争，卫阳亢奋而发热。,虽然温邪抑郁卫阳而致恶寒，但因温邪属阳热之邪，故恶寒较轻而短暂。如湿热病邪犯于中焦脾胃，除了影响脾胃的功能外，也可因卫气被邪郁遏，邪正相争而引起发热，微恶寒等卫表症状。综上所述，卫分证的病理特点是：邪郁卫表，邪正相争。,不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，其病理也各有所不同。,风热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫,证见发热，微恶风寒，鼻塞流涕，咽痛，扁桃体红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白，脉浮数等。,其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为辨证要点。,燥热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫,证见发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白欠润，脉浮数等。,其中咳嗽少痰，或无痰，咽干鼻燥为辨证要点。,如湿热病邪犯于卫分，病位主要在脾胃,证见恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。,其中以恶寒，身热不扬，头身重着，苔白腻为辨证要点。,但单纯的湿热卫分证少见，因为在出现卫分证的同时，同时已有湿热内郁脾胃，中焦气机失调等气分的病机变化，所以多表现为邪遏卫气、卫气同病。,（,4,）,发展趋势：,卫分证的进一步发展大致有以下两种情况：,一是温邪犯于卫分，病情较轻，正气未衰,，能够驱邪外出，或加上及时恰当的治疗，温邪从表而解，疾病得愈。,二是感邪较重，或治疗不及时或不恰当，正气不能祛邪外出,，温邪可从卫入气；如患者正气极虚，温邪可由卫分而直接传入营分甚至血分，此时病情较为重险。,2,、气分证,（,1,）概念：,气分证是温邪在里，引起人体脏腑或组织气机活动失常的一类证候，属于外感病里证的范畴，同时还包括了半表半里证在内。,气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未传入营（血）分，都可属气分证范围，涉及的病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。,气分证的形成途径,一是在卫分的温邪传入气分；,二是温邪直接犯于气分，例如暑热病邪可以直犯阳明，湿热病邪则直犯于脾胃等；,三是气分伏热外发，如伏寒化温病邪伏于气分而内发；,四是由营分邪热转出气分等。,（,2,）主要证候：,气分证的临床表现可因病邪性质及病变部位不同而各异。,其共同的特点,:,热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等，,其中以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。,各种气分证的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和病邪性质各异，各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。,热盛阳明证：,壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉洪大等，即一般所说的“四大”见症。,热壅于肺,:,身热喘咳；热扰胸膈，可见身热心烦不眠；热结肠腑，可见日晡潮热，腹胀便秘；热郁胆腑，可见身热口苦，干呕心烦等。,湿热性质的病邪所引起的气分证，临床症状表现较特殊。,其共有的症状,：发热，脘腹痞满，苔腻。,其发热的类型随湿热偏盛程度而异：,湿偏盛者,:,热为湿遏而多表现为身热不扬；,热偏盛者,:,因湿热交蒸，身热较盛而不为 汗衰。,脘腹痞满为湿热郁阻气机的表现，,苔腻为湿热征象,。,湿热初入气分，湿邪偏盛者多为,白腻苔,；,湿邪化热，热重湿轻或湿热俱盛时则变为,黄腻苔或黄浊苔,。,在论述气分证时每把热盛阳明证作为代表，而其他病变部位的气分证临床表现，将在三焦辨证中叙述。,温病邪在半表半里,者也归属于气分证范围，但其往往,发热恶寒交替出现,，或表现为,寒热起伏,，与一般的气分证不恶寒者有别。,（,3,）病机分析：,气分证的病理变化从总的方面来看，不外人体,“气”,的病变。,病邪进入气分时，人体全身,正气奋起抗邪，邪正剧争，,引起,热炽津伤，,这是气分证的主要病机变化。,而邪正剧烈的抗争也必然会影响有关脏腑器官的正常气机活动，从而发生相应的气分证症状。,以病邪犯阳明为例，阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强，故邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫，而见全身,壮热,。温邪在里不在表，故仅有,发热而不伴有恶寒,。里热亢盛，迫津液外泄而,多汗,，热炽津伤而,口渴喜凉饮,。气分热炽，舌苔见,黄燥,，脉,洪大而有力,。,热盛阳明的病理特点是：,正邪剧争，里热蒸迫，热盛津伤。,气分证的总的病理特点是：,邪正剧争，热炽阴伤。,湿热性温病在湿邪化燥伤阴之前，,多留连于气分,，呈现,湿热交蒸,之势。,气分有热,，则见发热汗出，口渴溺黄，心烦；,湿热胶着,，所以汗出而热不解；,内有湿邪所阻,，故渴不欲多饮；,湿阻气机，脾胃升降失常,，则脘闷呕恶、便溏；,湿热交蒸,，则苔黄腻、脉濡数。,其总的病机是,:,湿热交蒸，郁阻气机,。,（,4,）发展趋势：,气分证如进一步发展，大致有以下几种情况：,一是邪在气分，,邪气既盛，正气抗邪力亦强,，正气奋起抗邪，或经及时而正确的治疗，可冀邪退而病在气分阶段得愈。,二是,正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗,，温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变趋于严重。,三是经过,邪正抗争，气分的病邪渐衰,，但人体正气，特别是阴液大伤，形成,正虚邪少,局面，如肺胃阴伤等，经过一段时间后，正气得复而病渐向愈。,3,、营分证,（,1,）概念：,营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证候，也属于外感病里证范畴。,温邪深入营分，人体,脏器组织的实质损害较为明显，而有关的功能障碍更为严重，病情较为危重,。,营分证的形成,:,一是在气分的邪热失于清泄，或湿热病 邪化燥化火，进而传入营分；,二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分；,三是内伏于营分的伏邪自内而发出；,四是温邪不经卫气分而直接深入营分， 如暑邪可直犯心营而发生神昏，称为暑厥。,（,2,）主要证候：,身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。,其中以身热夜甚，心烦谵语，舌质红绛为辨证要点,。,营分证的发热特点为,身热夜甚,，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气分的但恶热不恶寒。,同时，营分证一般都可见到程度不同的,神志异常,，轻则心烦不寐，重则时有谵语。,营分证的舌象特点是,舌质红绛,，正如叶天士所说：,“,其热传营，舌色必绛。,”,可见舌质红绛是判断温邪传入营分的重要标志。,（,3,）病机分析：,营分邪热亢盛，则劫伤营阴，所以表现为,身热夜甚,，脉细而数。营热蒸腾于上，则,口虽干不甚渴饮，舌质红绛,。因营气通于心，营阴受热，易侵扰心神，可见,神志异常,，轻则心烦不寐，甚则时有谵语。营分受热，窜于肌肤血络，则出现,斑疹隐隐,。,综上所述，营分证的病理特点是,：,营热阴伤，扰神窜络,。,各类温病的营分证病机变化及其证候类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见,湿邪未能完全化净,之象，在临床表现上，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等营分热炽的症状，又可有苔腻等湿象。,（,4,）发展趋势：,营分证的进一步发展，大致有以下几种情况：,一是在营分的邪热得以转出气分，即原有的营分证症状，如身热夜甚、斑疹隐隐、舌红绛等消失，而表现为一派气分证症状，这是病情好转的现象。,二是在营分的邪热进一步深逼血分，出现了动血症状，如斑疹大量透发、腔道出血等，这是病情加重的表现。这两种不同的转归，主要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当。,三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，特别是可内陷手足厥阴。因营气通于心，所以营热可进一步发展而形成热闭心包之证，出现神昏谵语等症状，或引起肝风内动而出现痉厥。这些病变有可能引起正气外脱的危重后果。,4,、血分证,（,1,）概念：,血分证是邪热发展到血分，引起以,血热亢盛、动血耗血,为主要病理变化的一类证候，也属于外感热病里证范畴。,温邪深入血分，病变已属极期，亦多昏、痉、厥、脱之变，病情较为危重。,血分证的形成主要有以下几个原因：,一是营分邪热未解，营热羁留，病情进一步发展而传入血分；,二是卫分或气分的病邪直接传入血分；,三是血分的伏邪自里而发，直接出现血分证。,（,2,）主要证候：,身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。,其中以斑疹密布、出血及舌质深绛为辨证要点。,血分证与营分证的主要区别有二：,一是血分证有明显的“动血”症状,，即表现为急性多部位、多窍道（腔道）出血，斑疹大量透发，而营分证只表现为营热窜络而引起的斑疹隐隐，并未有明显“动血”现象；,二是血分证的舌象多表现为舌色深绛，而营分证多表现为红绛,。因此急性多部位、多窍道（腔道）出血、斑疹密布及舌质深绛等是血分证的辨证要点。,（,3,）病机分析：,血分证的病机变化，血热是其基础，由此而引起其他一系列的病理变化：,一是由于血分热毒过盛，经血沸腾，血络损伤，造成血液离经妄行，出现,多窍道（腔道）的急性出血,，如呕血、咯血、鼻衄、便血、尿血、阴道出血等，如血溢于肌肤则出现斑疹或肌衄等。,二是由于血热炽盛，煎熬和浓缩血液，加上邪热耗伤血液，导致,血行不畅,，同时又有离经之血，都会造成,瘀血,，并与邪热互结而形成,热瘀,，有的则在脉络内形成广泛的,瘀血阻滞,，如何廉臣说：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀。”表现为斑疹色紫，舌色深绛等。,三是由于“心主血,”，血分瘀热易扰于心，从而逼乱心神而见严重的,神志异常,症状，如躁扰不安，神昏谵语等。“肝藏血”，血热也易波及到肝经而引起肝风内动，出现,痉厥,。,综上所述，血分证的病理特点是,：,动血耗血,，,瘀热内阻。,（,4,）发展趋势：血分证的发展一般有以下几种情况：,一是血分证病情虽然危重凶险，但经积极而恰当的救治，血分邪热渐衰，正气逐渐恢复，,病情可望获得缓解，病渐向愈,。,二是血分热毒极盛，而正气不足，正不敌邪，可因血脉瘀阻、脏气衰竭或急性失血、气随血脱而,死亡,。,三是血分热毒虽渐衰，但人体正气，特别是阴液大伤，往往可以表现为,肝肾阴伤,等证。如伤而未竭，犹可逐渐恢复而向愈，如伤而已竭，则可能发生正气外脱而亡，或形成肝肾阴伤久久不得复之证。,（二）卫气营血证候的相互关系,卫气营血证候之间有着非常密切的联系，四者不可截然分开。,卫气属阳，营血属阴，气之表者为卫，营之深者为血,。,卫分证与气分证之间的关系非常密切，卫分证虽属表证，但却有病邪侵犯内在脏腑的病理基础，所以卫分证不解，就很容易转化为气分证。,气分证较卫分证病位深了一层，病变也较卫分证为重，多明显影响了脏腑的功能，但由于正气尚盛，抗邪有力，经及时而正确的治疗，邪气每易被驱除而使病情好转或痊愈。,营分证和血分证之间，病理变化存在着较多的共同之处。,正如叶天士所说：“营分受热，则血液受劫。”,邪热在气分不解，传入营血分，不但使营血耗伤，而且影响心神，病情更为深重，常表现为,邪盛正虚,。,营血分证较之气分证，病理变化有了本质上的改变，由原来在气分以,脏腑功能障碍为主,，而转变为以,脏腑的实质损害为主,，必须及时救治，否则就有性命之虞。,因此，积极有效地治疗气分证，把住气分关，对于阻断病情，防止严重并发症的发生具有重要的意义。,卫气营血证候的病机层次反映了病变的浅深、病情的轻重。具体来说,:,卫分证,病位最浅，属表证，病情最轻，持续时间也短，治疗容易；,气分证,病位进了一层，属里证，病情较卫分证为重，此时正盛邪实，邪正剧争，若治疗及时，每可驱邪外出，使疾病好转痊愈；,营分证和血分证,，病位最深，病情危重，热邪步步深入，正气节节衰退，若处理失当，正不胜邪，往往险证迭起，危及生命。,可见把握温病卫气营血的病位浅深，对于判断病情轻重，掌握转归趋势，积极主动地采取治疗措施，均有重要的意义。,值得注意的是，营分证与血分证虽有浅深之分，但有时营分证的严重程度并不比血分证轻，如有一些温病较少传入血分，但在营分证阶段往往有神昏、动风、正气外脱之变，病情十分危险，稍有失治或误治，患者就可能很快死亡。,此外，营血分证的病机特点，在早期常表现为,邪盛正虚而以邪实为主,，而在血分证后期多见,邪衰而正渐虚,。在营血分证之后，其病机多以正虚为主，特别是阴液亏损较突出，所以在卫气营血阶段之后，有一个阴虚阶段。,（三）卫气营血证候的相互传变,温病发生后，病情往往处于不断变化的状态，这种,动态的变化,就是,传变,。,这一变化主要是温邪与人体正气相互斗争的结果，也反映了温邪在患者体内的发展变化，卫气营血辨证理论可以用来分析这一变化的主要规律。,温病总的传变趋势一般不外,由表入里、由浅入深,，即多数温病,由卫分证开始，再向气分、营分、血分传变,。但临床上传变的情况是复杂的，没有固定不变的模式。,1,、影响卫气营血传变的因素：,温病是否发生传变以及传变的方式，受多种因素的影响。,一是感受病邪的性质不同，传变方式有异,。,如风热病邪在卫之邪易传入肺，再传至胃，但也可发生在卫之邪直接传入心包的“逆传”。暑热病邪伤人疾速，传变不分表里渐次。湿热病邪传变较慢，多呈渐进深入，病邪多久留气分，化燥化火后亦可传入营血分。,二是感受温邪的毒力大小，对传变也有影响。,如,温疫论,中所说的“毒气所钟有厚薄”。感邪较重的，病情较重，传变也较迅速；感邪较轻，传变较少或较慢。,三是不同类型的体质，对传变也有重要的影响。,同一类温病，所感受的是同一种温邪，但传变情况也可各不相同。如素体阴虚火旺者，感受温邪后，更易耗伤阴液，热势更盛，传变迅速，在病的后期易出现阴虚之证。素体阳虚者，在感受温邪，特别是感受湿热病邪后，较易损伤阳气，病之后期易出现“湿胜阳微”的变化。,四是治疗是否及时恰当，对传变也有重要的影响。,如治疗及时恰当，可祛除病邪而不发生传变。误治或失治，或伤及正气，或助热恋邪，则可促使病邪深入内陷，而使病情恶化。,2,、卫气营血证候传变类型：,由于感受温邪的种类不同，人的体质有差异，或治疗的及时与正确与否，温病的发展传变是千变万化的。,正如王孟英所说：“然气血流通，经络贯串，邪之所凑，随处可传，其分其合，莫从界限。故临证者，宜审病机而施活变，弗执死法以困生人。”,温病的传变主要有以下几种类型：,（,1,）自表入里：,即温邪循卫气营血层次逐渐深入地发生传变,，也就是表现为叶天士所说“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血”的演变程序。这种传变方式多见于新感温病。,但如在表之邪直接内陷心包，或由卫而直接传入营血分，则属病情危重。,（,2,）由里达外：,即温邪自血而营，由营转气的演变过程,。这类温病的病机发展特点是原有伏热自里向外透达，病情逐渐减轻，虽然在发病时病情较重，但因邪有外达之机，所以预后较好。伏邪温病多具这种传变形式。但是温邪在自里达外的过程中，也有可能再逆向内陷，如邪热已从营分透出气分，又能自气分内陷营分或深入血分，这是由邪正消长起伏所决定的。,（,3,）传变不分表里渐次：,即温邪不循卫气营血表里层次的传变,。这类疾病不仅在发病时可以卫气、卫营同病，而且在传变时可以同时出现气分、营分或血分的症状，临床上表现为卫气同病，气营（血）两燔，卫营（血）同病，甚至卫气营血俱病的复杂病证。这类疾病发病较急、病情较重、传变较快，如病邪很快内陷营血，则预后较差。,温病的传变除以上所述外，尚有一种情况是,不传,。,所谓不传，是指邪在卫分或气分，经治疗后邪从外解而病愈,。如风温病，初起表现为卫分证，经适当的治疗后，正胜邪退，疾病不传气分而中止在卫分阶段；或在气分时，经治疗后不传营血而病愈。又如秋燥病，整个病程多在卫分或气分，很少发生深入营血分者。,因此，温病的传变规律虽有卫气营血的传变顺序，但并不是固定不变的，也不是所有的温病均有卫气营血四个层次的传变形式。,卫 气 营 血 辨 证 表,证型 病 理 证 候 辨证要点 备 注,邪郁卫表， 发热，微恶风寒，头痛， 发热，微恶,卫 邪正相争 无汗或少汗，或咳嗽，口 寒，口微渴。,微渴,舌苔薄白,舌边尖红，,脉浮数。,邪正剧争， 壮热,不恶寒,反恶热,汗 壮热，不恶 气分证的病,气 热炽津伤 多,渴喜饮凉,尿赤,舌质 寒，口渴， 变范围较大,红,苔黄,脉数有力 苔黄。 此以热盛阳,明为代表。,热灼营阴, 身热夜甚,口干,反不甚渴 身热夜甚,营 扰神窜络 饮,心烦不寐,时有谵语, 心烦,谵语,斑疹隐隐,舌质红绛,脉细 舌红绛。,数。,动血耗血, 身热,躁扰不安，神昏谵 斑疹,急性,血 瘀热内阻 狂,吐血、衄血、便血、 多部位、多,尿血，斑疹密布，舌质深 窍道(腔道),绛。 出血,舌质,深绛。,二、三焦辨证,三焦辨证理论是吴鞠通在,内经,三焦学说的基础上，参考了历代医家运用三焦理论进行热性病辨证的论述，并结合其诊治热性病的经验而总结出来的一种辨证理论，主要用以阐述温病发展过程中,三焦所属不同脏腑的病变及其传变规律,，并在此基础上提出温病各个不同阶段的治则。,（一）三焦的证候与病机,三焦辨证中的上、中、下三焦分别代表了人体胸腹部内各种脏腑的部位范围：,上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心包；,中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾；,下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝,。,以下主要介绍三焦的主要证候及其病机。,1,、上焦证：,上焦病证包括了肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。上焦证的常见证候类型有以下几种：,（,1,）邪犯肺卫证：,叶天士提出：“温邪上受，首先犯肺”，即指出许多温病在初起时，病邪先犯于肺。肺合皮毛而统卫，所以温邪犯肺之初主要表现为卫受邪郁及肺气失宣。,主要症状：,发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。该证候又称为邪袭肺卫证。,由于温邪初侵于肺卫，正气抗邪，卫阳亢奋，故发热；温邪犯肺，导致清肃失司，故咳嗽；肺气不宣，卫气不能正常敷布，肌肤失于温煦，故微恶风寒；温邪属阳邪，性热，易伤津液，故口渴。该证候类型实际属于卫气营血辨证中的卫分证，在这些症状中以,发热，微恶风寒，咳嗽,为辨证要点。,（,2,）肺热壅盛证：,如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。,主要症状：,身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。该证候类型又称为邪热壅肺证。,由于肺经的邪热壅盛，耗伤津液，则可导致身热、汗出、口渴。邪热壅肺、肺气郁闭，可引起咳喘气促。苔黄脉数是里热偏盛征象。以上这些症状中以,身热，咳喘，苔黄,为辨证要点。,（,3,）湿热阻肺证：,湿热性质的病邪（如湿热病邪、暑湿病邪等）亦可犯于肺，使卫受邪郁，肺失肃降，即吴鞠通说：“肺病湿则气不得化。”,主要症状：,恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。,由于湿邪郁于卫表，困遏卫阳，则表现为恶寒；湿热互结，热为湿遏则身热不扬；湿热郁肺，导致肃降功能失司，则见胸闷、咳嗽、咽痛等。该病证的初期，多为湿邪偏盛，故见舌苔白腻，脉濡缓等。湿热阻肺证以,恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻,为辨证要点。,以上属病邪犯于上焦肺者。另外，如邪热犯肺病变严重者，可导致化源欲绝。,化源欲绝是指肺不主气，生气之源衰竭的病理变化。,肺吸纳天气，复与水谷精气结合，积于胸中，名曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布散全身。百脉皆朝宗于肺，脏腑、经络、形体均受其荣养，若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，脏腑失养，则可危及生命，症见喘促鼻扇，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。,（,4,）热陷心包证：,心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程中出现神明失常多责之于心包。心包位处上焦，所以心包的病变也属上焦病变。邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证。,主要症状：,身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。,邪热内陷心包的途径有多种：其中有肺卫之邪热逆传至心包者，称为逆传心包；有气分邪热渐传心营者；有营血分邪热犯于心包者；有外邪直中，径入心包者等。,热陷包络，逼乱神明，则见神志异常，如神昏谵语，甚或昏愦不语；心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢，故四末失去温煦而厥冷不温，一般冷不过肘膝；心主血属营，邪乘心包，营血受病，故舌质红绛。邪陷心包以,神昏、肢厥、舌绛,为辨证要点。,热陷心包还常夹痰兼瘀，正如何秀山说：“非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。,温热论,中所说的：“平素心虚有痰者，外热一陷，里络就闭”，即指,痰热内闭心包之证,，症见神昏，喉间痰鸣，舌绛苔垢等。其,夹瘀者,，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青，舌质紫晦等。,另外，热陷心包还可引起其他的病变。如心包邪热亢盛，津液耗竭，不能与阳气维系，或邪热闭阻，消耗心气，均能导致阴阳离决而正气外脱。这是由邪热内闭心包发展到正气外脱，又称为内闭外脱，是热陷心包所引起的危重病变。,（,5,）湿蒙心包证：,湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病理变化，又称为湿热酿痰蒙蔽心包证。,主要症状：,身热，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌色不绛，脉濡滑数等。,痰湿蒙蔽心窍，心神困扰，故神志昏蒙，间有谵语。邪留气分，未入营血，故舌质不绛。湿热上泛，故舌苔垢腻。湿蒙心包证以,神志时清时昧，舌苔垢腻,为辨证要点。,上焦温病一般多见于发病初期。当温邪初犯肺卫时，如感邪轻者，正气抗邪有力，邪气受挫而不向里传，邪可从表而解。如感邪重而邪热转甚者，温邪由表入里，可引起,肺热亢盛,。如肺气大伤，严重者导致,化源欲绝,而危及患者生命。若患者心阴心气素虚，肺卫之温邪可,内陷心包,，甚至导致,内闭外脱,而死亡。但心包证候亦可见于温病发展的极期，如邪入营血后，每可发生,邪热内陷心包,。,2,、,中焦证：,中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等，温邪传入中焦一般属温病的中期或极期。中焦证常见的病证主要有：,（,1,）阳明热炽证：,指热入阳明，里热蒸迫而盛于内外的证候，又称胃热亢盛证。,主要症状：,壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。,足阳明胃为多气多血之经，被称为十二经之海，故其抗邪时阳热极盛，又称为阳明经证。,邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫，外而肌肉，里而脏腑，无不受其熏灼。,里热亢盛，蒸津外出，故见,壮热、大汗出,；邪热扰心则心烦，邪热上蒸，则见,面红赤,；邪热耗伤阴液则,口渴而多饮,，,喜饮凉水,；脉洪大而数亦是邪热盛于内外的表现。因熏蒸之热弥漫内外而未里结成实，故称其病理变化为“散漫浮热”或“无形热盛”。,阳明热炽证以,壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大,为辨证要点。,（,2,）阳明热结证：,指肠道中邪热与糟粕相结，耗伤阴津，肠道传导失司的证候，又称热结肠腑证，或阳明腑证。,主要症状：,日晡潮热，或有谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄黑而燥，脉沉实有力等。,由于里热结聚于肠道，而下午阳热较盛，故发热日晡益甚；胃肠邪热可扰乱心神，故会出现谵语；肠道热结津伤，传导失职，故大便秘结不通，或热迫津液从燥结旁流而表现为下利稀水，其气臭秽；肠道中燥屎热结阻塞，气机不通，故腹部硬满疼痛；腑实津伤则舌苔老黄而干燥，甚则可见黑燥之苔。脉沉实有力是肠腑热结之征。热结肠腑日久不愈，消烁津液、耗伤正气，可导致津液大伤或正气欲竭，形成正虚邪实之证，则预后极差。,阳明热结证以,潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉实有力,为辨证要点。,另外，还有因邪热损伤肠络，血溢肠间，而致肠腑蓄血者，症见身热夜甚，神志如狂，大便色黑等，如吴又可说：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃”。该证病位虽也在肠腑，但属邪热与瘀血相结，与阳明热结之证邪热与燥屎相结不同。,（,3,）湿热中阻证：,指湿热性质的病邪，如湿热病邪、暑湿病邪等困阻于中焦脾胃的证候。,主要症状：,湿热中阻证因湿热之偏盛不同而有不同的表现：,湿重热轻者,，脾气受困，气机郁阻，症见身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。,由于热处湿中，热势为湿邪所遏，故身热不扬；湿困太阴，气机不畅，故胸脘痞满；脾失健运，胃失和降，浊气上逆，故泛恶欲呕；舌苔白腻、白苔满布、或白多黄少等，均系湿邪偏盛的征象。,如,湿渐化热,，形成,湿热并重或热重湿轻者,，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。里热偏盛，故见高热持续；湿热相蒸，故虽汗出而热势不衰；中焦湿热互结，升清降浊受阻，气机失于宣展，则脘腹痛满；湿热中阻，胃气上逆，则恶心呕吐。舌苔黄腻或黄浊，亦为湿热互结的征象。,湿热中阻证以,身热，脘痞，呕恶，苔腻,为辨证要点。,（,4,）湿热积滞搏结肠腑证：,指肠腑湿热与糟粕积滞相搏，肠道传导失职的证候。,主要症状：,身热，烦躁，胸脘痞满，腹痛，大便溏垢如败酱，便下不爽，舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数等。,肠腑有湿热熏蒸则身热，烦躁；湿邪郁阻气机则胸脘痞满；湿热积滞内阻肠道，气机不通，故见腹痛，便溏不爽；舌赤，苔黄腻或黄浊，脉滑数为湿热内盛之象。,湿热积滞搏结肠腑证以,身热，腹痛，大便溏垢，苔黄腻、黄浊,为辨证要点。,（,5,）湿阻大肠证：,指在湿热性温病过程中，湿浊闭阻于肠道，湿浊之气不得下降而蒙上的证候。,主要症状：,大便不通，神识如蒙，少腹硬满，苔垢腻，脉濡等。,本证多因湿热之邪流连气分，阻滞肠道，传导失司所致。肠道湿滞气结，气机痹阻则大便不通；由于大便不通，邪无出路，浊湿弥漫，上蒙清窍则神识如蒙，下闭浊道则少腹硬满；湿浊偏盛则苔垢腻、脉濡。其病机为湿阻肠道，传导失职。,湿阻大肠证以,大便不通，少腹满，苔垢腻,为辨证要点。,温病中焦病证一般发生于疾病的中期和极期，病机总的特点是：,病邪虽盛，正气亦未大伤，故邪正斗争剧烈，只要治疗得当，尚可祛邪外出而解,。,但若邪热过盛或腑实严重，每可导致津液或正气大伤，甚则引起真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊阻塞机窍，均属危重病证，可以危及生命。,另外，湿热久在中焦，若素体阳气不足则往往可以从湿而化，进一步损伤阳气而形成湿胜阳微或寒湿之证。,3,、下焦证：,下焦主要指肝、肾，温邪深入下焦，是指肝肾的病变，属温病的后期阶段。下焦证常见的病证有：,（,1,）肾精耗损证：,肾精耗损证指邪热深入下焦，耗伤肾精，形体及脏腑失于滋养的证候，又称真阴耗伤证。,主要症状：,低热，神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚。,由于肾精耗损，形体失养，故神惫萎顿，消瘦无力，脉虚；肾精不足，不能上养清窍，则症见耳聋，即所谓“脱精耳聋”；阴液不能上滋，故口燥咽干；肾精枯涸，阴虚内热，症见低热持续，手足心热甚于手足背等；舌绛不鲜干枯而痿为肾阴不足之象。,肾精耗损，多由中焦病变发展而来，特别是阳明邪热不去，阴液耗伤过甚，更易引起本证，属于温病后期。正如吴鞠通说：“温邪久羁中焦，阳明阳土未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭”。如肾阴耗伤过甚，导致阴竭阳脱，可危及生命。,肾精耗损证以,手足心热甚于手足背，口干咽燥，舌绛不鲜干枯而痿，脉虚,为辨证要点。,（,2,）虚风内动证：,虚风内动是肾精虚损，肝木失养，风从内生的病理变化，即所谓“水不涵木”，又称为阴虚风动证。,主要症状：,神倦肢厥，耳聋，五心烦热，心中憺憺大动，手指蠕动，甚或瘛疭，脉虚弱等。,虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而形成，故有肾精虚损的基本表现；同时，肝为风木之脏，依肾水而滋养，如肾水受劫，肝失涵养，筋失濡润，则风从内生，症见手指蠕动，甚或瘛疭。此外，肾水枯竭，不能上济心火，心神不能内舍，则见心中极度空虚而悸动不安，即所谓憺憺大动。,虚风内动证以,手指蠕动，或瘛疭，舌干绛而痿，脉虚,为辨证要点。,温病下焦证一般发生于疾病的后期，一般属邪少虚多。病情虽已缓解，但因阴精已大衰，所以病情仍然较重。若正气渐复，驱除余邪外出则可逐渐向愈。但若阴精耗尽，阳气失于依附，则可因阴竭阳脱而死亡。,（二）三焦证候的关系及其传变,上、中、下三焦证候不仅表示三焦所属脏腑的病理变化和证候表现，它同时也标志着温病发展过程中的不同阶段。吴鞠通在,温病条辨,中说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴。”从三焦病机演变过程来看，反映了某些病发于表的新感温病（如风温等）的病程发展阶段。,如上焦手太阴肺的病变为温病的初期，中焦阳明胃的病变多为病程中期或极期，下焦足少阴肾及足厥阴肝的病变多为病程后期。,但由于感邪性质不同，体质类型有异，所以温病三焦病机的发生及演变，不一定都是按照上述程序。例如暑热病邪可直犯心包，未必始于上焦手太阴；湿热病邪直犯中道，困阻脾胃；肾精素虚者，邪气伏藏下焦，病起于足少阴；还有其他一些伏气温病也可起病于营血分。,同时，人体是一个有机的整体，邪之所感，随处可传，在温病过程中，常有上焦证未解而又见中焦证者，或中焦证未解而又有下焦证者。故上焦、中焦、下焦的病变不是截然划分的，有时相互交错，相互重迭。,在温病的传变中，还有,顺传,与,逆传,之分：,如温病初起，病邪始犯于上焦手太阴肺卫，再传至中焦阳明胃，一般称为,顺传,；若在肺卫之邪不下传于胃，而内陷心包，则称为,逆传心包,。,逆传心包的临床表现主要为：初病有恶寒发热等肺卫见证，甚或寒战高热，旋即发生神昏肢厥，病情危笃。,顺传的特点是：病邪以脏传腑，正气较盛，病情较稳定，预后较好。逆传的特点是：发病急骤，病邪以脏传脏，来势凶猛而正虚邪实，病情重笃凶险，预后差。,此外，薛生白在,湿热病篇,中对湿热性疾病水湿之邪在上、中、下三焦的证治进行了阐述，也有称之为“三焦辨证”，其主要适用于湿热之邪在上、中、下三焦的辨证，其所指的三焦是作为水湿运行通道的六腑之一，而不是人体胸腹部脏腑的部位划分。为了与吴鞠通创建的“三焦辨证”有所区别，一般称之为“水湿三焦辨证”。,三 焦 辨 证 表,证 型病 理 证 候 辨 证 要 点 备注,卫气受郁 发热,微恶风寒,咳嗽,头痛,口 发热,微恶风寒,咳,温 肺气失宣 微渴,舌边尖红赤,舌苔薄白欠 嗽。,上 润,脉浮数。,邪,邪热壅肺 身热,汗出,咳喘气促,口渴,身热,咳喘,苔黄。,犯 肺气闭郁 苔黄,脉数。,肺 湿热阻肺 恶寒发热,身热不扬,胸闷,咳 身热不扬,胸闷,咳,焦 肺失清肃 嗽,咽痛,苔白腻,脉濡缓。 嗽,苔白腻。,邪犯 邪热内陷 身热，神昏,肢厥,舌蹇,舌绛。 神昏,肢厥,舌绛。,心包 机窍阻闭,湿热酿痰 身热，神识似清似昧或时清时 神识昏蒙，苔腻。,蒙蔽心包,昧，或有谵语，苔腻。,证 型病 理 证 候 辨 证 要 点 备注,阳明 胃经热炽 壮热,大汗,心烦,面赤,口渴引 壮热,汗多,渴饮,热炽 津伤 饮,苔黄燥，脉洪大而数。 苔黄燥,脉洪大。,中,肠道热结 日晡潮热,神昏谵语,大便秘结 潮热,便秘,苔黄黑,阳 传导失司 或热结旁流,腹部硬满疼痛,舌 燥,脉沉实有力。,明 苔黄而燥。,邪,结 湿热积滞 身热,烦躁,胸闷痞满,腹痛不 身热,腹痛,大便溏,搏结肠腑 食,大便溏垢如败酱,舌赤,苔 垢,苔黄腻、黄浊。,黄腻或黄浊,脉滑数。,湿阻大肠 大便不通，神识如蒙，少腹硬 大便不通，少腹满，,满，苔垢腻，脉濡。 苔垢腻。,湿 湿热困阻脾 身热不扬,胸脘痞满,泛恶欲 身热,脘痞,呕恶,有湿与,焦 热 胃,升降失 呕,舌苔白腻等,;,或高热持续,苔腻。 热偏轻,中 司 不为汗衰,烦躁,脘腹痛满,恶 偏重的,阻 心欲吐,舌绛黄腻、黄浊。 区别,证 型病 理 证 候 辨 证 要 点,肾 神惫萎顿,消瘦无力,口燥咽 手足心热甚于手足,下 精 邪热久羁 干,耳聋,手足心热甚于手足 背,舌绛不鲜,干枯,耗 耗损肾阴 背，舌绛不鲜,干枯而痿,脉 而痿,脉虚。,损 虚。,虚风 肾精虚损,神倦肢厥,耳聋,五心烦热,心 手指蠕动或瘛,疭,焦 肝失涵养,中,憺憺,大动,手指蠕动或瘛,疭,舌干绛而痿,脉虚。,内动 虚风内动 脉虚弱。,三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系,卫气营血辨证理论与三焦辨证理论，既是独立的，又是相辅相成的，二者既有联系，又有区别，它们共同构成了温病辨证理论体系的核心。以下对二者的关系作一分析。,（一）二者的共同点：,1,、辨证意义上的共同点：,卫气营血辨证和三焦辨证在温病的辨证意义上是一致的，二者均用以分析温病病理变化，辨别病变部位，掌握病势轻重，认识病情传变，归纳证候类型，从而为确定治疗原则提供依据。,卫气营血辨证主要分析温病发展过程中不同阶段的表现，三焦辨证则主要阐述温病病变不同阶段所属脏腑的病变部位，二者纵横交错，相辅而行，经纬相依，相得益彰，形成了较完整的温病辨证论治体系。,因此，只有把二者有机地结合起来，才能够比较准确地、全面地认识温病由表入里、由浅入深、由实转虚的整个发展过程。,2,、病机及证候表现上的共同点：,上焦手太阴肺卫表证可归属于卫分证，上焦热壅于肺证属气分证范畴，而上焦热入心包证一般可归属营分证范畴；中焦足阳明胃、手阳明大肠以及足太阴脾的病证均属气分证范畴。,（二）二者的不同点：,1,、证候表现上：,以具体病变而言，上焦肺卫病证，相当于卫分证。但上焦病变中邪热壅肺而无表证者，则属于气分证范围；上焦肺热盛极而入血伤及肺络，引起咯血者，则又属血分证范围。,上焦病变中邪陷心包的病变，可归属于营分证范围，但其病机变化与营分证不完全相同：前者主要是邪热内陷，包络机窍阻闭，心神逼乱；后者则是营热阴伤，心神受扰。气分病变不仅限于中焦阳明胃肠及足太阴脾，也包括上焦手太阴肺经气分的病变，其范围较广，只要温邪不在卫表，又未深入营血，皆可属于气分证范围。,中焦阳明胃热过盛而迫血妄行，引起斑疹者，属血分病变；而中焦湿热化燥化火入血伤及肠络而便血者，亦属血分证范围。足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变，则与动血耗血，瘀热互结的血分病变有明显的区别：前者是热伤肝肾真阴、精血，其证属虚，后者病变以热盛迫血为主，病变不限于下焦，其证属实，或属虚实相杂之候。,2,、病理变化上：,卫气营血辨证着眼于邪实的一面，基本没有论及温病后期邪少虚多、阴液虚损，甚至正气外脱的虚证病变，而三焦辨证不仅阐述了温病初期、中期和极期的病变，其上焦证和中焦证中对肺胃阴伤及下焦证中对温病后期肝肾阴伤、虚风内动等虚证也作了详细的阐述，补充了卫气营血辨证论虚证的不足。,（三）卫气营血辨证与三焦辨证的运用,从以上分析可以看出，卫气营血辨证和三焦辨证理论虽有很多共同点，但也有不同点，二者不能相互替代，而应结合起来，灵活运用,温病的病变部位，一般不超越卫气营血辨证所示的病变层次和范围。所以一般先以卫气营血辨证确定病变浅深层次及其发展趋势，同时，再用三焦辨证确定病变的具体脏腑部位。,卫气营血辨证和三焦辨证所归纳出的各种病证类型，相互之间既有联系又有区别：即卫气营血辨证主要反映卫气营血的功能失常及其损伤，往往与脏腑的功能失常及其损伤有一定关系；同样，作为重点揭示脏腑功能失常及其损伤的三焦辨证，也会在一定程度上反映出卫气营血的病机变化。,在临床上，卫气营血辨证与三焦辨证相辅而行，经纬交错，才能将病变层次及部位，病证类型及性质，病势轻重及转归等辨析清楚而准确，从而归纳出准确的病机，为确定治法和选择方药提供可靠的依据。,四、温病辨证理论与其他辨证理论的关系,温病的卫气营血和三焦辨证的理论体系，与,伤寒论,的六经辨证体系，都是外感热病的辨证纲领，它们认识疾病都是由表入里、由浅至深、由轻到重的，在内容上也有共同之处和相互联系。,在温病学中也运用了一些六经辨证的内容，如热邪在足阳明胃的病变、邪在足少阳胆经的病变等。而对湿热之邪伤阳后的病变，亦多以足太阴病变论之。但,温病学,与,伤寒论,研究的内容各有侧重，研究方法也各有特点，卫气营血和三焦辨证论治体系的创立，补充了,伤寒论,六经辨证论治体系在外感病辨治上的不足，是中医学术体系在继承中的重要发展。,温病辨证理论与脏腑辨证、气血津液辨证的关系也十分密切。脏腑辨证理论主要用于指导内伤杂病的辨证，用它来探讨和归纳内伤疾病发生演变过程中，脏腑功能活动失常所引起的病理变化，从而为此类疾病的治疗方法提供依据。,气血津液是脏腑功能活动的物质基础，气血津液辨证是用以概括和说明人体气、血、津、液病理变化的一种辨证方法。,卫气营血与三焦辨证虽然代表了温病由表入里、由浅入深的病变层次，但无论在哪个阶段，都必须落实到具体的病变脏腑，否则，就缺乏病变的准确定位，给临床治疗带来一定的盲目性。,如见高热、烦渴、气喘、咳嗽痰黄、舌红苔黄、脉数，用卫气营血辨证，显然属气分证，但由于气分证的病变涉及的脏腑较多，仅仅定位于气分，而没有落实到脏腑，是不能有效地指导临床治疗的。,又由于气血津液是人体脏腑功能活动的物质基础和表现形式，故只有落实到某一脏腑的气血津液之上，才能更好地确定治法和方药。同时，在温病过程中，常有伤津、损血、耗气等病变，虽在三焦辨证理论中有所涉及，但仍常用气血津液辨证的方法。,因此，温病卫气营血和三焦辨证在具体应用时还须与脏腑辨证、气血津液辨证相结合，每以卫气营血、三焦辨证为纲，脏腑辨证、气血津液辨证为目，对温病各个阶段、种种病位、不同性质的病证进行全面的病机分析。,复习思考题,1,、温病辨证理论对温病的临床有何指导意义？,2,、卫分证、气分证、营分证、血分证的含义各是什么？它们的病机特点、证候表现及辨证要点各是什么？,3,、上焦证、中焦证、下焦证各有哪些证候类型？其病机特点、证候表现及辨证要点各是什么？,4,、卫气营血证候传变和三焦证候传变有何规律？,5,、卫气营血辨证与三焦辨证有何区别？在临床上如何相辅运用？,