JNC8解读-拜新同

7/15/2014,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,7/15/2014,#,7/15/2014,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,7/15/2014,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,透过JNC8指南更新,“,知,”,高血压管理之道,张航向,如何更好地管理高血压？,2013,新指南提出了解决之道！,2,全文,14,页,，,45,篇,文献；回答了,3,个,问题，,9,个,推荐。,JNC8,距离,JNC7,10,年。,JNC8,具有“四最”之称,耗时,最长,的指南；,最精简,的指南；,最具有可操作性、可执行性、实践性,最强,的指南,除,60,岁的老年患者，血压控制目标,140/90 mmHg,。,回顾,最多,循证证据的指南,证据均来自于,随机对照研究,3,聚焦,2013,高血压领域：指南更新，重磅来袭！,2013AHA/ACC/CDC,高血压管理科学建议,2013ESH/ESC,欧洲高血压指南,2014 JNC8,美国高血压指南,透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是,趋势及精髓,！,4,2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults,3,个要点,9,条推荐,一种治疗流程图来,5,2014 JNC 8,更新要点,降压靶目标值,启动降压治疗界值,采用何种降压药物,进行起始治疗,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,6,何时开始降压治疗,60岁以上老年人，血压达到150/90mmHg即应开始降压治疗；,60,岁岁人群，血压达到140/90mmHg应开始降压治疗；,专家组强调，不是重新定义高血压，此前定义的高血压水平（140/90 mm Hg ）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。,7,血压治疗目标值是多少,60岁以上老年高血压患者：150/90mmHg,30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg,但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持,30岁以下高血压患者治疗目标低于140/90mmHg。,舒张压的治疗目标值也没有证据支持,对于60岁以下合并糖尿病或合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，目标值低于140/90mmHg 。,8,ACCORD,研究：强化降压,未,能降低主要终点,主要终点事件发生例数,/,年,随机、多中心、双重,22,析因设计,10251,例,2,型糖尿病患者被纳入研究，平均年龄,62,岁，平均病程,10,年，有心血管病史或,2,种以上心血管危险因素，患者被随机分入强化治疗组或标准治疗组。,HbA,1C,目标值为,160,180,112,121,126,130,133,136,140,144,149,160,60-70,71-80,81-90,91-100,100,60,Adjusted HR,CV events (%),CV events (%),Cardiac events (%),CV events (%),VALUE,研究,(,高危患者,),TNT,研究,(CAD,患者,),INVEST,研究,(CAD,患者,),ONTARCET,研究,(,高危患者，主要是,CAD,患者,),On-treatment SBP (mmHg),On-treatment SBP (mmHg),On-treatment SBP (mmHg),On-treatment DBP (mmHg),10,放宽降压目标值,简化的降压靶目标值易于临床操作,对大于,60,岁的患者的血压目标值,定收缩压为,150/90 mmHg,；,对小于,60,岁者,无论有没有,糖尿病和慢性肾病患者，降压目,标值为,140/90 mmHg,。,目标血压,140/90mmHg;,糖尿病或肾病患者目标血压,130/80mmHg,。,JNC 7,JNC 8,Hypertension,2003;42;1206-1252;,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,11,高血压治疗起始用药如何选,不是黑人的高血压患者,起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂,黑人高血压群体,推荐的起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂,合并慢性肾脏疾病的高血压患者,使用ACE类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能,12,高血压降压目标和起始药物选择的推荐,指南,人群,目标血压,（,mmHg,）,起始药物选择,2014,高血压指南（,JNC8,）,60,岁的一般人群,150/90,非黑人：噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,或,CCB,60,岁的一般人群,140/90,黑人：噻嗪类利尿剂或,CCB,糖尿病,140/90,噻嗪类利尿剂、,ACEI,、,ARB,或,CCB,慢性肾脏病（,CKD,）,140/90,ACEI,或,ARB,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,13,推荐一,在,60,岁的一般人群中，在收缩压（,SBP,）,150mmHg,或舒张压（,DBP,）在,90mmHg,时起始药物治疗。,强烈推荐,A,级,14,推荐二,在,60,岁的一般人群中，在,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,DBP90mmHg,的目标值,30,59,岁，强烈推荐,A,级,1829,岁，专家意见,E,级,15,推荐三,在,60,岁的一般人群中，在,SBP140mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,16,推荐四,18,岁的慢性肾脏病（,CKD,）患者中，在,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,和,DBP90mmHg,专家意见,E,级,17,推荐五,18,岁糖尿病患者中，在,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,18,推荐六,对除黑人外的一般人群；初始降压治疗应,噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂（,CCB,）,血管紧张素转换酶印制剂（,ACEI,）,血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）,中等推荐,B,级,19,推荐七,黑人（包括糖尿病患者），初始降压,噻嗪类利尿剂,CCB,一般黑人：中等推荐,B,级,黑人糖尿病患者：轻度推荐,C,级,20,推荐八,18,岁的,CKD,患者中，初始（或增加）降压治疗应包括,ACEI,或,ARB,，以改善肾脏预后,中等推荐,B,级,21,推荐九,降压治疗主要目标是达到并维持目标血压,治疗,1,个月仍未达标，应增大物剂量或加用药物,2,种药物仍未达标，加用第,3,种药物并调整剂量,患者不能同时应用,ACEI,和,ARB,病情复杂者，可转诊至高血压专科医生,专家意见,E,级,22,JNC8推荐管理流程图,23,24,几个变化和不变,变化,初始用什么：BB的应用有争议,糖尿病患者选用利尿剂和CCB顾虑消除。,合并症左右用药选择：影响减弱,联合用药位置靠后,不变,控制血压到目标值以下，降压是硬道理,在4-12周达标。,CKD首选ACEI和ARB,利尿剂一线地位继续稳固,实施生活方法干预并贯穿整个治疗过程,25,总 结,ESC/ESH,高血压指南,宗旨：提高高血压管理水平，有效控制血压，降低事件是未来的临床结果。,AHA/ACC/CDC,高血压管理科学建议,2014JNC8,高血压指南,血压的社会化管理是趋势，有效管理血压是精髓,“,2013,高血压指南年,”,26,指南要结合我国实际,2012年我国高血压患病率为24。将近3亿人。知晓率为40-50。治疗率为35-40。达标率为40,盐敏感性高血压多见，占60。血浆肾素水平偏低,我国是卒中大国。卒中发病率是冠心病5倍,我国高血压患者血压波动大要，平稳降压,长效CCB起效缓和，药效持久，平稳降压，改善血压波动性，控制清晨高血压，对盐敏高血压疗效良好，有效预防卒中。是适合中国高血压患者的降压药,长效CCB降压治疗的首选,2010,版,中国高血压防治指南,27,C+A A+D C+D C+B,F,C,+D+A,C,+A+B,C,+A+,确诊高血压,血压,160/100mmHg,；,高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：,A,：,ACEI,或,A,RB,；,B,：,受体阻滞剂；,C,：,二氢吡啶类钙通道阻滞剂；,D,：,噻嗪类利尿剂；,:,受体阻滞剂。,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARB,：血管紧张素受体阻滞剂；,F：,低剂量固定复方制剂。,联合治疗,单药治疗,F,C,+A A+D,C,+B,C,+D,C,+D+A,C,+A+B D+A+,C,A D B,血压,160/100mmHg,低危患者,CCB,为一线选择，治疗基石地位贯穿治疗流程始终,图,2,选择单药或联合降压治疗流程图,2010,版,中国高血压防治指南,28,2009,年：对,2007ESC/ESH,指南再评价抗高血压治疗“去繁就简”,噻嗪类利尿剂,阻滞剂,-,受体阻滞剂,钙拮抗剂,ARB,ACEI,类,CCB,指南地位,再次巩固！,29,中国国情特点：三低三高,三低：高血压知晓率、治疗率、达标率低,三高：脑卒中高发,(,卒中：急性心梗,=5:1),、社会老年化程度高、高盐饮食,CCB,特点：降压达标好，有效预防卒中，无绝对禁忌症，适合老年人，不受高盐饮食影响,。,中国高血压防治指南,2010,决定了,CCB,是中国高血压治疗的基石,30,钙拮抗剂单药达标率最高,血压达标率,%,*,达标的定义为治疗一年后,DBP90mmHg,Am J Hypertens. 1993;8:189-192,50%,达标率,31,大型临床研究汇总分析 ：,INSIGHT,研究中，拜新同降压疗效卓越,J Hypertens 2002;20:14614.,基线,治疗后,200,190,180,170,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,基线,治疗后,血压,(,mmHg),血压,(,mmHg),舒张压,收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,INSIGHT,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,32,长期随访，单药治疗患者比例,INSIGHT,研究：拜新同,单药治疗达标率更高,拜新同,4,年单药达标率保持在,60%,以上,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366,Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,33,-,27.74,-,4.10,-,12.76,-,19.96,-,26.74,-,33.56,-,46.90,0,-10,-20,-30,-40,-50,收缩压的变化（,mmHg,）,总体,起始收缩压（,mmHg,）,1,80,130139,140149,150159,160169,170179,对各级高血压，拜新同均可高效达标,-,14.07,-,7.45,-,9.85,-,13.56,-,16.44,-,21.23,-,26.54,0,-10,-20,-30,-40,-50,舒张压的变化（,mmHg,）,总体,起始舒张压（,mmHg,）,1,10,8589,9094,9599,100104,105109,Clin Drug Investig 2011; doi: 10.2165/11588970-000000000-00000,1,级,2,级,3,级,1,级,2,级,3,级,34,85,80,75,70,mmHg,mmHg,155,150,145,140,135,130,125,120,随访,时间,(,年,),0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5,拜新同,对照组,J Hypertens. 2005 ;23(3):641-8.,平均收缩压,平均舒张压,高血压合并冠心病，拜新同长期控制血压,冠心病,151 mmHg,85 mmHg,137 mmHg,78 mmHg,35,拜新同,显著减少心脑血管事件发生率,*,依据,Framingham,数据测定,34,17.0,40,30,20,10,0,基线时预测,观测值,Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.,心血管终点事件,/1000,人年,50%,危险性降低*,36,二氢吡啶类,CCB,能够扩张冠状动脉，减少心血管事件,降低冠状动脉平滑肌的张力,防止血管痉挛,增加狭窄血管的血流量,提高供氧量,降低外周阻力（后负荷）,减少心肌氧需求,CCB,延缓冠脉粥样硬化进展,37,ACTION,研究,:,硝苯地平控释片减少冠心病患者新发心衰,29%-40%,冠心病伴,ISH,（,n=2343,）,冠心病伴高血压,n=,（,3977,）,所有冠心病患者,n=,（,3825,）,事件发生减少,(%),-40,-30,-10,0,P,0.01,40,Journal of Human Hypertension.2010;1-8,Lancet 2004;364:84957.,J Hypertens. 2005, 23:641-8.,-20,38,P,0.05,29,P=,0.015,38,38,指南一致强调降压达标的重要性,降压药物带来的,获益主要是血压降低本身,，降压外的特殊获益只占很少的比重,2013ESH,高血压指南,2,JNC8,高血压指南,3,高血压治疗的,主要目标是血压达标,，并,维持达标,。,1.,中华心血管病杂志,. 2011; 39(7):579-616,2.Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,.,3.JAMA. 2013 Dec 18. doi: 10.1001/jama.2013.284427,降低血压,是降压药物,减少心脑血管事件的最主要原因,2010,中国高血压防治指南,1,39,更,少事件,满足医患的迫切需求,提升,医患,的治疗信心和满意度,三个理由：,两个方法：,选取,达标疗效好，起效快的药物,组成治疗方案,对需要更快达标的患者，,联合治疗,降压达标,早,期,是,金,40,药物,绝对禁忌症,相对禁忌症,利尿剂（噻嗪类）,痛风,代谢综合征，糖耐量减低，,妊娠，,高血钾症，高血钙症,受体拮抗剂,哮喘,A-V,阻滞（,2,度或,3,度）,代谢综合征，糖耐量减低，,运动员和体力劳动者，慢性阻塞性肺炎,（血管扩张性,受体拮抗剂除外），,周围血管疾病,钙拮抗剂,（二氢吡啶类）,心力衰竭,钙拮抗剂,（维拉帕米，地尔硫卓）,哮喘，,A-V,阻滞（,2,度或,3,度，三分支阻滞），,心力衰竭,ACEI,妊娠，,血管神经性水肿，,高血钾症，双侧肾动脉狭窄,准备怀孕的女性,ARB,妊娠，高血钾症，双侧肾动脉狭窄,准备怀孕的女性,盐皮质激素受体拮抗剂,急性或严重肾衰竭（,eGFR,30mL/min),，高血钾症,注：,蓝色字：,2013,欧洲指南单独推荐,红色字：中国高血压指南,2010,单独推荐,黑色字：两指南共同推荐,二氢吡啶类,CCB,仍是唯一无绝对禁忌症的降压药,2013,欧洲高血压指南，中国高血压防治指南,2010,：,41,对比欧洲指南与中国指南对,CCB,的推荐,2013,欧洲高血压指南：,CCB,优先适应症：,左室肥厚,无症状的粥样硬化,心绞痛,房颤的心室率控制（非,DHB-CCB,）,周围血管疾病,ISH,（老年）,代谢综合征,妊娠,黑人,中国高血压指南,2010,：,二氢吡啶类,CCB,优先适应症：,老年高血压,周围血管病,单纯高血压,稳定性心绞痛,颈动脉粥样硬化,冠状动脉粥样硬化,非二氢吡啶类,CCB,优先适应症,:,心绞痛，,颈动脉粥样硬化，,室上性快速心律失常,红色字：,中国高血压防治指南,2010,推荐，,2013,欧洲高血压指南,未推荐的适应症,蓝色字：,2013,欧洲高血压指南,推荐，,中国高血压防治指南,2010,未推荐的适应症,推荐,CCB,和利尿剂,(IA),推荐硝苯地平，甲基多巴，拉贝洛尔用于怀孕妇女（,IIa B,） ；不推荐,RAAS,抑制剂用于有怀孕意向的女性（,III C,）,推荐,受体拮抗剂和,CCB,（,IA,）,优先推荐,CCB,和,RAAS,抑制剂，,受体拮抗剂和利尿剂仅作为附加药物，加用保钾药（,IIa C,）,推荐,CCB,和,RAAS,抑制剂（,IIa B,）,42,拜新同,独特的控释技术,高科技激光打孔技术,拜新同胃肠道控释系统,使药物恒速恒量释放，血药浓度,24,小时平稳持久,43,拜新同治疗费用相对低廉,药品,价格（元）,日费用（元）,络活喜,36.7,5.24,拜新同,33.8,4.8,波依定,45.2,6.45,代文,43.5,6.21,安博维,37.4,5.34,1,、杨晓辉，李海宴，姚崇华,.,北京市高血压患者血压控制情况及影响因素分析,.,中华全科医师杂志,2004,3,：,260-2622,、李玉花,.,话说医嘱,.,健康报，,2003-11-26-3,44,指南的特点,新指南的证据级别更高,，,均来自于随机对照研究,根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分,旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标,提供了开始治疗的时间点、用药以及治疗目标等,不能作为临床决策的替代品,需考虑患者的个体差异,45,46,Thank You !,47,推荐级别,使用建议的措辞,级别,I,明确推荐,/,强烈建议,级别,II,级别,II a,应该考虑,级别,II b,可以考虑,级别,III,不被推荐,/,反对,证据水平,A,源于多项随机临床试验及其荟萃分析,证据水平,B,数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究,证据水平,C,专家意见一致或者有少量研究，回顾性研究，登记,