循环系统第节心力衰竭

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,循环系统第节心力衰竭,当心力衰竭发生时,当心力衰竭发生时,当心力衰竭发生时,心力衰竭的概念,各种心脏结构和功能异常导致心室充盈或射血能力低下而引起的一组临床综合征。,在静脉回流量前提下，心脏的收缩和,/,或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌不足，不能满足机体代谢需要，同时,伴有肺循环和,/,或体循环淤血的临床病理生理综合征,。,心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿也是最主要的死亡原因,是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一。,我国成人心衰患病率为,0.9%,（,2003,年抽样统计）,全美大约有,500,万心衰病人，心衰的年增长数为,55,万,（美国心脏病学会（,AHA,）,2005,年统计报告）,我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位,高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降,心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后,前言,心脏结构或,功能异常,损害,心室充盈,射血能力,心力衰竭,临床综合征,呼吸困难,液体潴留,疲乏,定义,按发病缓急,按发生部位,按生理功能,慢性心衰和急性心衰,左心衰、右心衰和全心衰,收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭,类型,心脏负荷过重,容量负荷过重,/,前负荷（,volume overload,）,二尖瓣,关闭不全,、主动脉瓣,关闭不全,室间隔,缺损,、动脉导管,未闭,慢性,贫血,、,甲状腺,功能亢进症,2.,压力负荷过重,/,后负荷（,pressure overload,）,高,血压、,主动脉瓣狭窄,肺,动脉高压、,肺动脉瓣狭窄,潘金莲,：,前夫,、,后夫,、,不给力,基本病因,关心前夫评价,提刀宰肥羊,原发性心肌损害,缺血性心脏病,（,ischaemic,heart disease,）,心肌病,（,cardiomyopathy,）,心肌炎,（,myocarditis,）,心肌代谢障碍性疾病,1.,感染：,最常见、最重要,2.,心律失常,3.,生理或心理压力过大,4.,妊娠和分娩,5.,血容量增加,6.,其他,诱因,失,代,偿,Frank-Starling relationship,心肌肥厚,神经体液的代偿机制,交感神经兴奋性增强,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,RAAS,）激活,病理生理,代偿机制,肾素,-,血管紧张素系统激活,血管紧张素原,Kid-,ney,Lung,血管紧张素,血管紧张素,血管收缩,ACE,Renin,Receptor,醛固酮分泌,Kid-,ney,水钠潴留,心肌收缩力增强,体液因子的改变,心房利钠肽（,ANP),与,脑钠肽,(BNP),精氨酸加压素,内皮素,病理生理,心肌损害与,心室重塑,原发性心肌损害和心脏负荷过重,心室扩大或心肌肥厚,心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化,心衰发生发展的基本机制,心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍,心肌细胞坏死、纤维化,心肌整体收缩力下降,心室顺应性下降,病理生理,心力衰竭,神经体液的代偿和失代偿,交感神经激活,细胞因子或血管活性因子活性异常,水、钠潴留,水肿 肺瘀血,血流动力学异常,血管收缩,心肌耗氧量增加,心肌氧供应降低,心肌细胞功能,障碍和坏死,心肌重塑,功能恶化,疾病进展,血管紧张素,儿茶酚胺,毒性作用,心肌细胞凋亡,过度氧化,肾素,-,血管紧张素系统激活,代偿,失代偿,心衰症状体征加重,治疗目标,呼吸困难,dyspnoea,-,劳力性呼吸困难,exertional,dyspnoea,（,最早,）,-,夜间阵发性呼吸困难,paroxysmal nocturnal,（,最典型,）,dyspnoea,-,端坐呼吸,orthopnoea,咳嗽,cough,咳痰,expectoration,咯血,haemoptysis,临床表现,左心衰竭,疲乏、虚弱,fatigue and weakness,头晕,dizziness,尿少,oliguria,交替脉：“焦作”,左心衰竭,临床表现,低血压,hypotension,发绀,cyanosis,出汗,sweaty,心尖部舒张期奔马律,diastolic gallop,两侧肺底湿啰音,bilateral basal,crepitations,左心衰竭,临床表现,消化道症状,:,上,腹部不适、畏食等,epigastric,discomfort and anorexia,呼吸困难,dyspnoea,水肿,edema,：凹陷、对称、下肢,颈静脉怒张,jugular vein distention,肝颈静脉回流征,hepatojugular,reflux,肝大,(,hepatomegaly,),、,腹水,(,ascites,),右心衰竭,临床表现,全心衰竭,腹部肿胀或与食欲不振,呼吸气促,肢体水肿,活动无耐力,呼吸困难导致夜间睡眠差,咳嗽和咯泡沫痰,夜间排尿,头晕，记忆力下降,三水两大及其他,三水：,水肿、胸水、腹水,两大：,肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张,其他：,右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀,Class ,不能从事任何体力活动,Class ,Class ,Class ,体力活动明显受限,体力活动轻度受限。,日常活动不受限制,The New York Association classification of heart failure,1928,纽约心脏病协会（,NYHA),心功能分级,NYHA,分级的优缺点,简便易行,仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距,只能反映当时的心功能状况，不能反映预后,心功能分级,心力衰竭分期（,ACC/AHA,，,2001,）,心衰分期,特点,A,期,B,期,C,期,D,期,无器质性心脏病或心衰症状,，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等,已有器质性心脏病变,，如左室肥厚、左室射血分数降低，但,无心衰症状,有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状,需要,特殊干预治疗的难治性心力衰竭,。尽管采用强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院,高危,心衰,二无：无症状，无结构改变,有结构改变，无症状,二有，有症状有结构改变,出现顽固性心衰，需特殊治疗，寻找病因,6,分钟步行试验,要求病人在平直的走廊里尽可能快地,行走，测定,6,分钟,的步行距离,结果：,150m,重度心衰,150425 m,中度心衰,426550m,轻度心衰,血液检查,胸片,心脏超声（,UCG,）,：,LVEF,、,E/A,放射性核素检查,心,-,肺吸氧运动试验,有创血流动力学检查,BNP,和,NT-pro BNP,血常规,Full blood count,电解质,Electrolytes,肝功能,Liver function,肾功能,Renal function,血气分析,Arterial blood gases,实验室及其他检查,胸部,X,线片,-,心脏扩大,胸部,X,线片,-,肺淤血,超声心动图（,UCG,）,评价心功能,心脏扩大：左房和,/,或左室扩大,收缩功能下降：,射血分数,(Ejection Fraction),EF 50%,舒张功能下降：,E/A,比值下降（）,血流动力学监测,中心静脉压,（,CVP,）,左心房压,（,LAP,）,肺动脉压,（,PA,）,肺动脉楔压,（,PAWP,）,动脉血压,（,ABP,）,建立心衰从,“,防,”,到,“,治,”,的全面理念,防止和延缓心衰的发生,缓解临床心衰病人的症状,提高运动耐量和生活质量,改善其远期预后和降低死亡率,治疗要点,病因,病史,症状,体征,实验室及,其他检查,心功能分级（,NYHA),心力衰竭分期,(ACC/AHA),6,分钟步行试验,诊断,诊断要点,病因治疗,基本病因的治疗,消除诱因,治疗要点,利尿剂,肾素,-,血管紧张素系统抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI),血管紧张素受体拮抗剂,(ARB),醛固酮拮抗剂,受体阻滞剂：,美托洛尔,正性肌力药物：,洋地黄,非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制剂：米力农,5.,消心痛,药物治疗,排钾类,氢氯噻嗪,（双克）,呋塞米,（速尿）,吲达帕胺,利尿剂,diuretics,保钾类,螺内酯,（安体舒通）,氨苯蝶啶,阿米诺利,排钠排水减轻心脏的容量负荷。,氯沙坦,肾素血管紧张素系统,(Renin Angiotensin Aldosterone System,RAAS,),抑制剂,ACEI,ARB,醛固酮拮抗剂,卡托普利,安体舒通,扩张血管、抑制交感神经兴奋性，改善和延缓心室重塑，维护心肌功能。,受体阻滞剂,从小剂量开始，然后逐渐增加剂量，适量长期维持,常用药物：,比索诺尔、美托洛尔、卡维地洛,比美卡,2,受体激动剂,1,受体阻滞剂,地高辛,(,Digoxin,),中度心衰的维持治疗,维持量法给药，,口服,毛花苷丙（西地兰），,注射,急性心衰或慢性心衰加重时，尤其心衰伴快速房颤动者,毒毛花苷,K,急性心衰,洋地黄（,Digitalis,）,心衰伴房颤、心腔扩大金标准药物（首选）洋地黄,洋地黄（,Digitalis,）,制剂,适应证,给药途径,作用开始时间,峰效 时间,半衰期,用 法,排泄,Digoxin,慢性心衰,口服,1-2h,4-8h,1.6d,0.125-0.25mg/d,肾,西地兰,急性肺水肿,静脉,10min,1-2h,33h,0.2-0.4mg/,次，,24h,总量可达,0.8-1.2mg,肾,毒毛旋,K,花子甙,急性肺水肿,静脉,5-10min,0.5-1h,22h,0.25mg/,次，,24h,总量可达,0.5-0.75mg,肾,治疗要点,治疗要点,治疗要点,治疗要点,案例,患者许某，男,76,岁，诊断为“扩张性心肌病、心力衰竭”，长期服用美托洛尔、华法林、呋塞米、胺碘胴、培哚普利等治疗。,3,周前无明显诱因出现胸闷，气喘加重，咳粉红色泡沫样痰，右侧高枕卧位入睡，伴咳嗽、咳白痰，痰量较多。纳差，腹胀，近期体重增加明显。既往有高血压病史,10,年余，血压控制良好。有吸烟史,20,余年，每天,1,包，已戒烟,2,年。,身体评估：脉搏,70,次,/,分，血压,105/60mmHg,神志清楚，精神差，查体基本合作。口唇发绀，双侧颈静脉怒张，双肺呼吸音减弱且以右下肺较明显，双肺底可闻及细湿啰音。心率,88,次,/,分，律不齐，第一心音强弱不等。腹部膨隆，移动性浊音,(+),，肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿明显，四肢末稍温度低。心电图：心房颤动。,病史,患病与诊治经过，病情是否有加重趋势,目前病情与一般情况,心理,-,社会状况,Nursing assessment,护理评估,身体评估,一般状态：发绀、颈静脉怒张,心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律,其他：肝大、水肿、压疮、胸水、腹水,Nursing assessment,护理评估,有关检查,胸部,X,线检查,超声心动图,BNP,、电解质、肝肾功能、血气分析,Nursing assessment,护理评估,气体交换受损（,Impaired Gas Exchange,）,与左心衰竭致肺淤血关,体液过多,（,Excess,Fluid Volume,）,与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留,、,低蛋白血症有关,活动无耐力（,Activity Intolerance,）,与心排血量下降有关,潜在并发症：洋地黄中毒,Nursing diagnosis,护理诊断,气体交换受损,1.,目标,病人呼吸困难明显改善,发绀消失,肺部啰音消失,血气指标维持在正常范围,护理目标与措施,2.,措施,气体交换受损,护理目标与措施,（,1,）休息与体位,（,2,）给氧,（,3,）用药护理,-,ACEI,：,干咳、低血压和头晕、肾损害、,高钾血症、血管神经性水肿等。,-,受体阻滞剂：,液体潴留和心衰恶化、,疲乏、低血压、心动过缓和传导阻滞,（,4,）控制输液速度和总量,（,5,）病情观察,体液过多,目标：能叙述并执行低盐饮食计划,水肿、腹水减轻或消失,皮肤完整，不发生压疮,护理措施：,（,1,）体位,（,2,）饮食护理,-,低盐清淡易消化饮食，少量多餐,-,食盐,5g/d,，限制含钠量高的食物,-,控制液体入量,（,3,）使用,利尿剂的护理,（,4,）皮肤护理：预防压疮的发生,（,5,）监测：体重、出入量、电解质等,护理目标与措施,活动无耐力,目标：能说出限制最大活动量指征，,遵循活动计划,主诉活动耐力增加。,护理措施,（,1,）制定活动计划：依据心功能,个体化的运动方案,循序渐进增加运动量,（,2,）,活动过程中监测,护理目标与措施,Class ,不能从事任何体力活动,Class ,Class ,Class ,体力活动明显受限,体力活动轻度受限。,日常活动不受限制,The New York Association classification of heart failure,1928,纽约心脏病协会（,NYHA),心功能分级,Planning,潜在并发症：洋地黄中毒,能叙述洋地黄中毒的表现,一旦发生中毒，得以及时发现和控制,预防措施：个体差异，,洋地黄禁忌症,密切观察洋地黄毒性反应,心律失常、胃肠道反应、神经系统症状,洋地黄中毒的处理,-,立即停药，先看钾,-,血钾低，先补钾，停用排钾利尿剂,-,血钾不低，快速心率失常苯妥因钠（,首选,）或利多卡因,-,严禁电复律，缓慢性心率失常给予阿托品,/,临时起搏,护理目标与措施,措施,:,目标：,1.,有皮肤完整性受损的危险,2.,焦虑,3.,营养失调：低于机体需要量,其他护理诊断,疾病预防指导,疾病知识指导,用药指导与病情监测,健康指导,指心衰的症状和体征急性发作或急性加重的,一种临床综合征,临床上以,急性左心衰竭,较为常见,多表现为急性肺水肿或心源性休克,是严重的急危重症,急性心力衰竭,肺水肿,病情发展极为迅速、十分危重,突发严重呼吸困难，端坐呼吸,咳嗽，咳大量,粉红色泡沫样痰,（,pink frothy sputum,）,窒息感、极度烦躁不安、恐惧,面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷,两肺满布湿啰音和哮鸣音,血压下降甚至休克,临床表现,急性心力衰竭,1.,体位：坐位，双腿下垂，四肢轮流三肢结扎法，注意安全,氧疗：吸入高流量,（,6,8L,min,）,氧气，加入,20%30%,乙醇湿化給氧,3.,用药护理：迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与副作用 ：,血压,高：硝普钠,血压,低：西地兰,不高不低：呋塞米,不能用,ACEI/ARE/,受体阻滞剂：因为起效慢,处理,急性左心衰竭,端坐位，腿下垂，,强心利尿打吗啡，,血管扩张氨茶碱，,酒精,吸氧,来治疗,。,处理,急性左心衰竭,4.,机械辅助治疗,5.,病情监测,血压、呼吸、血氧饱和度、,BNP,、出入量,心率、心电图，血电解质、血气分析,呼吸频率、深度，意识，精神状态,皮肤颜色、温度及出汗情况,肺部啰音或哮鸣音的变化,6.,心理护理,7.,基础护理与日常生活护理,处理,急性左心衰竭,左室肥大,心肌病,心肌重塑,有症状心衰,无症状的左室功能不良,冠心病,/,代谢综合征,糖尿病,高血压,有症状的心衰：只是冰山一角,小结,洋地黄禁忌症,肥厚梗阻二尖窄，,急性心梗伴心衰；,二度高度房室阻，,预激,低钾,不应该。,洋地黄毒性反应,新出现的心律失常,：室性期前收缩，二联律或三联律,(,最常见,),、非阵发性交界性心动过速,消化系统症状（最早出现）,：纳差、恶心、呕吐,神经系统表现,：黄视、绿视等,特征性表现：“有快（快速心律失常）有慢（房室传导阻滞）”,ECG,特点：,ST,段鱼钩样改变（只能说明服用过洋地黄）,早期诊断及时停药是治疗的关键,练习,1.,患者女性，,50,岁因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少就诊，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。考虑患者出现了心力衰竭，在饮食护理上患者要低盐饮食，其原因是,A.,提高心肌收缩力,B.,减轻肾脏负担,C.,减轻肺水肿,D.,减少液体潴留,E.,避免肝脏受损,练习,2.,患者女性，,50,岁。因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少就诊。既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。考虑患者出现了心力衰竭，下列检查不能反映心功能状态的是线检查,B.,超声心动图,C.,胸部,CTD.,放射性核素检查,E.,有创性血流动力学检查,练习,3.,患者女性，,70,岁，患有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、慢性心力衰竭。进行强心、利尿、扩血管治疗，在使用洋地黄药物时，要注意患者有无禁忌证。下列属于应用洋地黄类药物禁忌证的疾病是,A.,充血性心力衰竭,B.,三度房室传导阻滞,C.,心房颤动,D.,室上性心动过速,E.,心房扑动,练习,4.,患者女性，,68,岁。入院诊断：慢性心力衰竭，遵医嘱服用地高辛每日，某日患者将白墙看成黄墙，提示患者出现,A.,心衰好转征象,B.,心律恢复正常,C.,洋地黄药物中毒,D.,血钾过低,E.,血钠过高,练习,5.,患者男性，,50,岁。既往高血压病史,10,年，,1,个月前出现疲乏症状，近日出现劳力性呼吸困难，经休息后缓解，患者最可能出现,A.,慢性左心衰竭,B.,急性肺水肿,C.,高血压危象,D.,慢性右心衰竭,E.,急性左心衰竭,练习,6.,患者女性，,50,岁。因咳嗽、咳痰、尿少、呼吸困难加重，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心力衰竭。医生考虑患者有急性左心衰，进行强心、利尿、扩血管治疗，利尿剂的最佳使用时间是,A.,早晨,B.,中午,C.,下午,D.,傍晚,E.,夜间,练习,7.,患者男性，,65,岁，间断胸闷,1,周，,1,天前于夜间突然被迫坐起，频繁咳嗽，严重气急，咳大量粉红色泡沫痰，既往患冠心病十年。考虑该患者发生了左心衰、急性肺水肿，给氧方式应采用,A.,高流量，,20,30,乙醇湿化,B.,低流量，,30,50,乙醇湿化,C.,高流量，,10,20,乙醇湿化,D.,低流量，,10,20,乙醇湿化,E.,持续低流量给氧,练习,8.,患者女性，,78,岁。因间断胸闷,1,周，,1,天前于夜间突然被迫坐起，频繁咳嗽，严重气急。咳大量粉红色泡沫痰，既往患冠心病十年。考虑其发生左心衰、急性肺水肿，为减轻呼吸困难首先应采取的护理措施是,A.,高浓度吸氧,B.,利尿,.,低盐饮食,C.,端坐，双腿下垂,D.,平卧，抬高双腿,E.,皮下注射吗啡,练习,9.,导致左心衰竭症状的原因主要是,A.,高血压,B.,肺循环淤血,C.,体循环淤血,D.,循环血量减少,E.,心室重构,练习,10,、以下属于右心衰竭表现的是,A.,咳嗽,B.,咳痰,C.,交替脉,D.,肝脏肿大,E.,肺部湿啰音,练习,11.,提示左心衰的临床表现是,A,、奇脉,B,、平脉,C,、水冲脉,D,、脉搏短绌,E,、交替脉,结 束,练习,1.,患者女性，,50,岁因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少就诊，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。考虑患者出现了心力衰竭，在饮食护理上患者要低盐饮食，其原因是,A.,提高心肌收缩力,B.,减轻肾脏负担,C.,减轻肺水肿,D.,减少液体潴留,E.,避免肝脏受损,D,练习,2.,患者女性，,50,岁。因胸闷、咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少就诊。既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄。考虑患者出现了心力衰竭，下列检查不能反映心功能状态的是线检查,B.,超声心动图,C.,胸部,CTD.,放射性核素检查,E.,有创性血流动力学检查,C,练习,3.,患者女性，,70,岁，患有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、慢性心力衰竭。进行强心、利尿、扩血管治疗，在使用洋地黄药物时，要注意患者有无禁忌证。下列属于应用洋地黄类药物禁忌证的疾病是,A.,充血性心力衰竭,B.,三度房室传导阻滞,C.,心房颤动,D.,室上性心动过速,E.,心房扑动,B,练习,4.,患者女性，,68,岁。入院诊断：慢性心力衰竭，遵医嘱服用地高辛每日，某日患者将白墙看成黄墙，提示患者出现,A.,心衰好转征象,B.,心律恢复正常,C.,洋地黄药物中毒,D.,血钾过低,E.,血钠过高,C,练习,5.,患者男性，,50,岁。既往高血压病史,10,年，,1,个月前出现疲乏症状，近日出现劳力性呼吸困难，经休息后缓解，患者最可能出现,A.,慢性左心衰竭,B.,急性肺水肿,C.,高血压危象,D.,慢性右心衰竭,E.,急性左心衰竭,A,练习,6.,患者女性，,50,岁。因咳嗽、咳痰、尿少、呼吸困难加重，既往有风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心力衰竭。医生考虑患者有急性左心衰，进行强心、利尿、扩血管治疗，利尿剂的最佳使用时间是,A.,早晨,B.,中午,C.,下午,D.,傍晚,E.,夜间,A,练习,7.,患者男性，,65,岁，间断胸闷,1,周，,1,天前于夜间突然被迫坐起，频繁咳嗽，严重气急，咳大量粉红色泡沫痰，既往患冠心病十年。考虑该患者发生了左心衰、急性肺水肿，给氧方式应采用,A.,高流量，,20,30,乙醇湿化,B.,低流量，,30,50,乙醇湿化,C.,高流量，,10,20,乙醇湿化,D.,低流量，,10,20,乙醇湿化,E.,持续低流量给氧,A,练习,8.,患者女性，,78,岁。因间断胸闷,1,周，,1,天前于夜间突然被迫坐起，频繁咳嗽，严重气急。咳大量粉红色泡沫痰，既往患冠心病十年。考虑其发生左心衰、急性肺水肿，为减轻呼吸困难首先应采取的护理措施是,A.,高浓度吸氧,B.,利尿,.,低盐饮食,C.,端坐，双腿下垂,D.,平卧，抬高双腿,E.,皮下注射吗啡,C,练习,9.,导致左心衰竭症状的原因主要是,A.,高血压,B.,肺循环淤血,C.,体循环淤血,D.,循环血量减少,E.,心室重构,B,练习,10,、以下属于右心衰竭表现的是,A.,咳嗽,B.,咳痰,C.,交替脉,D.,肝脏肿大,E.,肺部湿啰音,D,练习,11.,提示左心衰的临床表现是,A,、奇脉,B,、平脉,C,、水冲脉,D,、脉搏短绌,E,、交替脉,E,谢谢！,