心脏瓣膜病Valvularheartdisease

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心脏瓣膜病Valvularheartdisease,心脏瓣膜病,定义：各种原因引起的心脏瓣膜的结构（包,括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）或功,能异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。,最常见二尖瓣受累，其次为主动脉瓣。,风湿性心脏病（简称风心病），是风,湿性炎症过程所致的瓣膜损害，主要,累及40岁以下人群。,第一节 二尖瓣疾病,一、二尖瓣狭窄（mitral stenosis MS）,1、病因和病理：,(1）,风湿热：,最常见， 2/3为女,性，至少2年形成二尖瓣狭窄。,单纯二尖瓣狭窄占风心病的25% ，,二尖瓣狭窄伴关闭不全占40% 。,主动脉瓣可同时受累。,(2）,其他病因：,先天性畸形，老年二,尖瓣退行性病变（二尖瓣环及环,下区钙化）、类风湿及SLE。,风湿热累及二尖瓣部位有:,瓣膜交界处；,瓣叶游离缘；,腱索,以上部位的结合。,使之粘连融合，导致二尖瓣狭窄。,分为两型：,隔膜型：瓣膜交界处粘连，瓣叶增厚、,僵硬；,漏斗型：粘连波及腱索甚至乳头肌，,瓣叶亦明显增厚，使瓣膜结,构融合呈漏斗状，常伴关闭,不全。,可引起左心房增大、右心室增大等。,2.病理生理：,(1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房,压的影响。,二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差 左房压,正常 46cm,2,0（舒张期 ） 正常,轻度狭窄 ,2,轻度升高 轻度升高,中度狭窄 ,2,中度升高 中度升高,重度狭窄,2,20mmHg 25mmmHg,(2）左心房压升高对肺循环的影响,左房压肺V压PCWP肺A压,肺淤血肺水肿,（PCWP),(3）肺动脉高压对右心室的影响,肺A压右心室扩张右心衰,可继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全,3、临床表现,(1）症状：（瓣口面积,2,）,1)呼吸困难 最常见的早期症状,劳力性静息时端坐呼吸阵发性夜间,呼吸困难，甚至急性肺水肿。,2)咯血痰中带血，肺毛细血管破裂,大咯血，肺V压支气管V压,支气管V破裂,粉红色泡沫样痰，见于肺水肿,暗红色痰，见于肺梗死,4) 咳嗽常见，尤其在冬季明显，一,般为干咳。,原因：支气管粘膜淤血水肿易患,支气管炎或增大的左心房,压迫左主支气管。,5) 声嘶较少见。左房大、肺A高压压,迫喉返N所致,（2）体征：,重度二尖瓣狭窄者“二尖瓣面容”,1）二尖瓣狭窄的心脏体征,心尖区可闻及S,1,、开瓣音提示,瓣膜弹性尚可,心尖区闻及隆隆样舒张中晚期杂音，,可触及舒张期震颤,2） 肺动脉高压：P2,肺动脉扩张：L2、3可闻及短的收,缩期喷射性杂音和舒张期叹气样,杂音（GrahamSteell 杂音）。,右室扩大伴三尖瓣关闭不全：L4、,5有全收缩期吹风样杂音，吸气时,增强。,4、实验室检查：,（1）x-Ray, 心影：左心房大：,后前位：右心缘可有双心房；,左前斜位：左心房使左主支气管上抬；,右前斜位：食管下段左房压迹（后移）。,右心室大、主A结小、肺A扩张-“梨形”心,肺淤血征象,（2）心电图：,左房大表现：“二尖瓣型P波”,（P,0.12s 、P,V1,Ptf值,增大）。,电轴右偏、右心室大表现,（R,V1,1 .0mv),（3）超声心动图：是二尖瓣狭窄诊断及量,化的可靠方法,M型：EF斜率、A峰消失、后叶前,向移动和瓣叶增厚,B型：瓣膜形态及活动度，测量瓣口面,积。房、室大小,Doppller：测量跨瓣压差、瓣口面积,彩色多普勒：观察二尖瓣的射流。,（4）心导管检查,手术或介入治疗前做心导管检查，,测PCWP、LVEDP及跨瓣压差，,计算瓣口面积。,5、诊断和鉴别诊断,（1）诊断,心尖区闻及隆隆样舒张期杂音, x-Ray,或心电图：左心房大,超声心动图确诊,（2）鉴别诊断主要与心尖区舒张期杂音鉴别, 相对性二尖瓣狭窄：,短促的舒张期杂音，由于经二尖瓣口,血流，见于严重二尖瓣关闭不全、,大 量左至右分流的先心病、高动力循,环状态（甲亢、贫血）。, Austin-Flint杂音，见于主动脉瓣关,闭不全。, 左房粘液瘤：产生随体位改变的舒张,期杂音。,6、并发症：,（1）心房纤颤：常见，,50%患者,可发生,（2）急性肺水肿：为严重并发症,（3）栓塞： 20%可发生体循环栓塞。,包括脑动脉栓塞占 2/3；,其次为外周动脉栓塞及内,脏动脉栓塞。,（4）右心衰竭：晚期并发症。,（5）感染性心内膜炎：少见,（6）肺部感染：常见,7、治疗：,（1）一般治疗：,1) 预防风湿热长期应用苄星青霉素,2）预防感染性心内膜炎,2）无症状者,：,避免过劳、预防感染、,限制钠盐保护心功能,（2）并发症的处理：,1）大量咯血 坐位、镇静剂、iv利尿,剂肺V压,2）急性肺水肿,注意：,避免用扩张小A为主、减轻心脏后,负荷的药物。应选用扩张V、减轻,前负荷为主的硝酸酯类药物；避免,使用正性肌力药物，仅在有快速Af,时IV西地兰减慢室率。,3）慢性心房颤动，病程1年，左房直径,20年； 明显症状时多有不可逆的心功能损害。,二尖瓣脱垂 较轻，多无症状，可有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位,性晕厥等。,1）慢性, 心尖搏动有力，向左下移位, 心音S,1,减弱（风心病），正常（二尖,瓣脱垂、冠心病）；S,2,提前且呈宽分,裂；有时可有第三心音S,3,（2）体征：, 心脏杂音 为全收缩期吹风样高调一贯,性杂音，向左腋下传导（风心病）；向,胸骨左缘和心底部传导（后叶病变）。,二尖瓣脱垂时为随喀喇音之后的收缩晚,期杂音。腱索断裂时，呈海鸥鸣或音乐,性。严重返流时，心尖部S,3,之后促的舒,张期隆隆样杂音。,2）急性,心尖搏动呈高动力型，P,2,亢进，心,尖部S,4,常见，心脏杂音不如慢性,响，非全收缩期杂音。,4、实验室检查,（1）X-Ray 急性：肺瘀血、肺水肿征；,慢性：左心房、左心室增大，肺瘀,血和间质性肺水肿征等。,（2）心电图,急性：窦速常见；,慢性：左房左室增大，非特异性,ST-T改变，房颤常见。,（3）,超声心动图,M型及二维超声不能确定二尖瓣关闭,不全。脉冲和彩色多普勒可确定诊,断，并可半定量反流程度：左房内最,大射流面积8cm,2,（重度反流）。,（4）,放射性核素心室造影,用以判定心功能,（5）,心导管检查,：,左心室造影评价反流的程度。,5、诊断和鉴别诊断,（1）诊断,急性：突然发生的呼吸困难，,心尖区收缩期杂音；,X线：心影不大、肺瘀血 ；,病因已明确,慢性： 心尖区典型杂音伴左房左室增,大（诊断）；,超声心动图（确诊）,（2）鉴别诊断,三尖瓣关闭不全,杂音在L4、5肋间,最清楚，吸气时,室间隔缺损,杂音在L4、5、6肋间,最清楚，不向左腋下传导，常伴收,缩期震颤 。,以上有赖于超声心动图确诊。,6、并发症,（1） 房颤，见于3/4严重患者；,（2） 感染性心内膜炎，较二尖瓣狭窄常见；,（3） 体循环栓塞，较二尖瓣狭窄少见；,（4） 心力衰竭，急早，慢晚；,（5） 二尖瓣脱垂的并发症包括：感染性,心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝,死、腱索断裂、严重的二尖瓣关闭,不全和心力衰竭。,7、治疗,（1）急性 降低肺静脉压（扩张小A、V,药物等），增加心排血量和,纠正病因。外科为根本治疗,措施。,（2）慢性 1）内科治疗,预防感染性心内膜炎和风湿热；,无症状、心功能正常者，定期随访；,房颤的处理同MS；,心力衰竭的治疗：限制钠盐；应用,ACEI、利尿剂和洋地黄。,2）外科治疗 为根本治疗措施。,人工瓣膜置换术，早期选择为好；,二尖瓣修补术,第二节 主动脉瓣疾病,一、主动脉瓣狭窄,1、病因和病理,（1） 风心病：常见，几乎无单独的主动脉瓣,狭窄，大多伴关闭不全和二尖瓣损害。,（2） 先天性畸形,1）先天性二叶瓣（发生率1%2%）钙化性,主动脉瓣狭窄为成人孤立性主动脉瓣狭,窄的常见原因。男 女。由于瓣叶纤维,化所致。,2）先天性主动脉瓣狭窄。,先天性单叶瓣，少见；,二叶瓣和三叶瓣出生时即有交界,处融合。,（3）退行性老年钙化性主A瓣狭窄。,65岁以上常见。瓣叶主A面有钙,化结节，赘生物限制瓣叶活动。,常伴二尖瓣环钙化。,（4）其他少见原因。大的赘生物阻,塞瓣口，如真菌性感染性心内膜,炎，SLE，类风湿关节炎伴瓣叶,节结性增生等。,2、病理生理,正常瓣口面积：,2,。,当瓣口面积,2,出现跨瓣压差。,主动脉瓣狭窄的,代偿,左室向心性肥厚,左室顺应性下降左室舒张末压左房,后负荷左房代偿性肥厚扩张肺V和,肺,毛细血管内压力升高不明显。以维持CO。,失代偿期,左室舒张末容量室壁张,力心肌缺血，纤维化左室功能衰,竭。,严重主动脉瓣狭窄时心肌缺血机制：,左室壁增厚、心室收缩压、射血,时间延长，增加心肌氧耗。,左心室肥厚，心肌毛细血管密度相,对减少；,舒张期心内膜下血管受压增大；,左室舒张末压致舒张期主动脉-,左心室压差冠脉灌注压减少。,3、临床表现,(1)症状：出现晚.典型主动脉瓣狭窄常见,的三联症：呼吸困难，心绞痛，晕厥,1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为常见首发,症状，见于90%有症状者.进而可有端坐,呼吸、夜间阵发性呼吸困难和肺水肿。,2）心绞痛：见于60%有症状者。其原因，,主要是心肌缺血；少数是冠状A栓塞,（瓣膜的钙质）；部分患者同时伴有冠,心病。,3）晕厥或接近晕厥：见于1/3有症状者。,多发生于直立、运动中或运动后即刻，,少数在休息时发生。其机制：, 周围血管扩张，主A瓣口限制CO的相应,增加；, 心肌缺血加重，左心功能，使CO;, 左心室收缩压急剧上升，过度激活心室,内压力感受器，兴奋血管减压反应，外,周血管阻力下降；,运动时突然体循环减少，心室,充盈减少,心搏量进一步下降；,休息时晕厥由于心律失常（AF ，,AVB或VF）心排血量下降。,以上均可导致BP,引起脑缺血,所致。,（2）体证,1）心音：S1正常，A,2,减弱或消失， S,2,常为,单一性；可闻及S4，或S2逆分裂（严重,狭窄）。,2）收缩期喷射性杂音：,时相：S1稍后或紧缩喷射音开始，S2前,终止。,性质：吹风样、粗糙、递增递减型。,部位：R2，L3肋间最响。,传导：向颈A、胸骨左下缘和心尖部传导，,常伴有震颤。,狭窄越重，杂音越长。左心衰时或心排血,量下降时，杂音减弱或消失。,3）其他：细迟脉：上升缓慢、细小而持续,晚期：收缩压和脉压。如有左心室扩,大，心尖搏动向左下移位。,4、实验室和其他检查,（1）X线：,心影正常或轻度扩大，升主A窄后,扩张。晚期可有肺瘀血征。,（2）心电图：,严重狭窄者左室肥厚伴 ST-T改,变和左房大。可有AVB，室内传,导阻滞，Af或室性心律失常。,（3）超声心动图：是诊断及判断狭窄程度的,重要方法。,二维超声心动图：可以探测主动脉瓣异,常。显示瓣膜形态及活动度，测量瓣,口大小及房、室大小。有助于确定病因。,Doppller：通过测量主动脉瓣的最大血,流速度，可计算跨膜压差、,瓣口面积。定量狭窄程度,（4）心导管检查,手术前做心导管检查方法：,右心导管,房间隔,左心室逆行,主A根部。测量左室-主A收缩期峰,压差。根据压差可计算瓣口面积：,2,轻度；,2,中度；,2,重度，平均跨膜压差,50mmHg,6、诊断和鉴别诊断,（1）诊断：,1）典型主动脉瓣狭窄,杂音,（诊 断）；,2）超声心动图（确诊）。病因,诊断,合并主A瓣关闭不全和二尖瓣病变，多,为风心病。单纯主A瓣狭窄：年龄,15,岁 ，,多为,单叶瓣畸形；,1665岁，多,为先天性二叶瓣畸形；,65岁，,多为,退,行性老年钙化性病变。,2）鉴别诊断： 与其他引起左室流出道梗,阻的病变鉴别。,1）先天性主A瓣上狭窄，杂音在右锁骨下,最,响,，向胸骨右缘和右颈A传导。,2）先天性主A瓣下狭窄，常合并主A轻度关,闭不全，无,喷射音。难以与主动脉瓣狭,窄鉴别。,3）梗阻性肥厚型心肌病，,收缩期,二尖瓣前,叶前移,左室流出道梗阻,收缩中、晚,期喷射性杂音，胸骨左缘,最,响，不向颈,部传导。,以上有赖于超声心动图确诊。,7、并发症,（1）心律失常：10%伴,Af,，,致,左房压增高，,使心排血量下降产生严重低血压、晕厥,或肺水肿，,可发生,AVB,；左室肥厚、心,肌缺血可致,室性,心律失常。,（2）心脏性猝死：见于13%的患者。,（3）感染性心内膜炎：不常见,（4）体循环栓塞：少见,（5）心力衰竭：发生左心衰后，自然病程,短，故终末期右心衰少见。,（6）胃肠道出血：多见于老年人患者，出血,多为隐匿性和慢性。,8、治疗,（1）内科治疗,治疗目的：确定狭窄程度，观察狭,窄进展情况，选择合理的手术时机。,治疗措施：,1）预防感染性心内膜炎；如为风心,病,，预防风湿热。,2）无症状者，轻度2年复查一次；中,重度612个月复查一次，避免过,劳。,3）预防和及时治疗,房颤；其他心律失,常也应给予,及时治疗。,4）心绞痛可用,硝酸酯类药物。,5）心力衰竭的治疗：限制钠盐；可用,洋地黄；小心应用利尿剂。避免,用扩张小A的血管扩张剂，以防BP,过低。,（2）外科治疗,人工瓣膜置换术为主要方法,指证：重度狭窄,2,或平均跨膜压,差,50mmHg，伴三大症状为手术,指证,（3）经皮球囊主A瓣成形术治疗,对象：高龄、有心力衰竭和,手术高危患者。,适应症:,1）严重狭窄伴心源性休克,2）严重狭窄伴心力衰竭,3）严重狭窄的妊娠妇女,4）拒绝手术治疗者,二. 主动脉瓣关闭不全,1.病因和病理 由主动脉瓣及主动脉根部,疾病所致,（1） 慢性,1）主动脉瓣疾病, 风心病:占 2/3,单纯关闭不全,少见，常伴有主动脉瓣狭窄及,二尖瓣损害。, 感染性心内膜炎:单纯性关闭不全的常,见原因。分为急性、亚急性或慢性关,闭不全。, 先天性畸形, 二叶主动脉瓣，占单纯关闭不全的1/4 ，,儿童期可发病；, 室间隔缺损伴一瓣叶脱垂、先天性主动脉,穿孔等。,主动脉瓣粘液样变性,强直性脊柱炎: 瓣叶基底部和远端边缘增厚,伴瓣叶缩短。,2）主动脉根部扩张瓣环扩大 瓣,叶不能对合。, 梅毒性主动脉炎，30%发生率, Marfan综合症:遗传性结缔组织病,主A中层囊性坏死所致。常累及骨、,关节、眼、心脏和血管。, 强直性脊柱炎升主动脉扩张, 特发性升主动脉性扩张, 严重高血压和动脉粥样硬化,（ 2） 急性,1）感染性心内膜炎,2）创伤,3）主动脉夹层:夹层水肿-使,主动脉瓣环扩大, 瓣环瓣,叶撕裂,4）人工瓣膜破裂,2、病理生理,（1）急性,舒张期左室容量负荷急剧 左室舒,张压急剧 左房压 肺淤血，,甚至肺水肿。同时心排血量下降。,（2）慢性代偿期,左室舒张末容量 左室心博量,外周阻力 ，心率舒张期缩短,反流减轻。使左室能较长期维持正,常CO和肺V压无明显。,失代偿期, 心室收缩功能左心衰竭,左室重量,心肌耗氧,主动脉舒张压,冠脉血流,心肌缺血,加重左心衰竭,3、临床表现,（1）症状,1）急性 轻者可无症状。,重者可出现急性左心衰和低血压。,2）慢性代偿期长，多年无症状, 甚至耐,受运动.,首先,出现心悸、心前区不适，,头部强烈搏动感等。,晚期,左心衰竭；,心绞痛较主动脉瓣狭窄时少；常有,体位性头晕，但晕厥罕见。,（2）体征,1）慢性,收缩压，舒张压，脉压，周围,血管症常见。R2、3可扪及收缩期博动。,心尖博动:向左下移位。常弥散而有力,心音:S1， A2或无（梅毒性主动脉,炎时其亢进）。心尖部常有S,3,。,心脏杂音：,叹气样递减型,舒张早期杂音，坐位前倾,呼气未明显。向胸骨左缘或心尖部传导。,杂音由瓣膜引起者,在胸骨左中下缘明显,。,升主动脉扩张引起者，胸骨右上缘明显，,向左缘传导 。老人杂音可于心尖部最响。,呈乐音性时；见于瓣膜脱垂、撕裂、穿孔,重度反流者，心尖部可闻及,Austin-Flint,杂音。,2）急性,收缩压和舒张压及脉压正常或舒张,压轻度减低。无明显周围血管征。,心尖搏动正常。心动过速常见。,S,1,，P,2,，S,3,常见。主动脉瓣舒,张期杂音短而调低。,4、实验室和其他,（1） X线检查,1）急性：心脏大小正常，无主动脉,扩大，常有肺瘀血或肺水肿征。,2）慢性：,左室扩大，左房大。,由于左室心搏量，使升主动脉继,发性扩张，可累及整个主动脉弓。,严重的瘤样扩张提示为Marfam综合,征或中层囊性坏死。,肺瘀血征等。,（2）心电图：,急性：窦速和非特异性ST-T改变,慢性：左心室肥厚伴劳损,（3）超声心动图：,M型：,舒张期二尖瓣前叶或室间隔纤细扑,动AI可靠征象，主动脉瓣舒张期纤细扑,动瓣叶破裂。,B型：,瓣膜及主动脉根部形态改变，有助,于病因确定。,脉冲多谱勒和彩色多谱勒：,在主动脉瓣,的心室侧可探及全舒张期高速射流最,敏感的确定主动脉瓣返流方法。可计算,主动脉瓣返流程度，判断其严重程度。,食道超声：,可诊断主动脉夹层和感染性,心内膜炎。,4） 放射性核素心室造影：,测定左室收缩、舒张末容量，射,血分数，判定返流程度,（5）磁共振显像诊断主动脉疾病如夹,层动脉瘤准确。并定量返流量和,反流分数,（6）主动脉造影：手术前选择性主动,脉造影可半定量返流程度,5、诊断和鉴别诊断,（1）诊断：典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音,周围血管征。,超声心动图可明确诊断。,（2）鉴别诊断,主动脉舒张早期杂音位于胸骨左缘明显时应与graham steell 杂音鉴别。后者见于严重肺动脉高压伴肺动脉扩张，致肺动瓣关闭不全者，有肺动脉高压体征：L-2、3肋间 抬举样搏动，P2。,6、并发症,（1）感染性心内膜炎，较常见。,（2）室性心律失常，常见,（3）心脏猝死，少见。,（4）心力衰竭急性者，出现早。,慢性者，出现晚。,7、治 疗,（1）急 性：,内科治疗：内科治疗为术前准备，目的为稳,定血流动力学。,静点硝普钠减轻肺淤血、减少反,流量，增加排血量。,可用利尿剂、正性肌力药。,外科手术：根本措施,血流动力学不稳定者，如严重肺水肿，应立即,手术。主动脉夹层，紧急手术。活动性感染,性心内膜炎者，抗炎治疗7-10天后手术。创伤,或人工瓣膜功能障碍者择期手术。,（2）慢 性；,1）内科治疗,预防感染性心内膜炎；,如为风心病,，预防,风湿热。,梅毒性主动脉炎：青霉素一疗程,舒张压大于90mmHg，应降压治疗,无症状的轻或中度反流者，限制体力活动，,定期随访,心力衰竭：ACEI类，洋地黄，利尿剂,心绞痛 硝酸酯类药,积极纠正各种心律失常，如Af AVB 窦缓等,伴有感染者，积极控制感染。,2）外科治疗人工瓣膜置换术,指征： 有症状的左心功能不全者；,无症状伴左心功能不全者，持续,或进行性左室收缩末容量或EF。,有症状的左心室功能正常者，如内,科治疗无改善可手术,禁忌症：LVEF0.150.20 LVEDD80mm,预后 重度AI内科治疗5年存活率75%，10,年为50%。,第三节三尖瓣和肺动脉瓣疾病,一、三尖瓣狭窄,病因和病理,1、风心病: 最常见, 单独存在者少见，多伴,有关闭不全、主动脉瓣狭窄及二尖瓣损害。,临床诊断仅占5%, 女性多见。,2、先天性三尖瓣闭锁和类癌综合症,血流动力学异常:,1) 舒张期跨三尖瓣压差：,，提示三尖瓣狭窄,5mmHg右房压体循环淤血表现,2) 右心室排血量,临床表现,1. 症状: 心排血量下降,疲乏；体循环淤,血,腹胀。可并发房颤和肺栓塞。,2. 体征：1) 颈静脉怒张,2) 胸骨左下缘有三尖瓣开瓣音,3)胸骨L4、5或剑突附近弱短的舒张,期隆隆样杂音，伴震颤。,4) 肝大伴收缩期前博动,5) 腹水和全身水肿。,实验室和其他,1、,X线检查,心影扩大，右心房和上腔静脉突出。,2、,心电图,和v,1,导联p波振幅右房大,3、,超声心动图,是三尖瓣狭窄诊断可靠方法,B型：,瓣膜增厚形态及活动度。房、室大小,Doppller：,测量跨瓣压差。,彩色多普勒：,观察三尖瓣口右室侧,高速“火焰形”的 射流,4、,心导管检查,测量跨瓣压差,诊断和鉴别诊断,典型听诊表现和体循环淤血，而不伴,有肺淤血,表现,。,注意：二尖瓣狭窄合并三尖瓣狭窄者。,确诊有赖于超声心动图。,治 疗,1、内科治疗：限制钠盐、利尿、控制Af的心,室率。,2、外科治疗：三尖瓣压差5mmHg或瓣口面积,2,-手术治疗，但死亡率高于二尖,瓣狭窄23倍。,3、经皮球囊,三尖,瓣成形术：适应证尚不明确。,二、三尖瓣关闭不全,病因、病理和病理生理 较狭窄多见。,功能性三尖瓣关闭不全：常见。,右心室扩大,瓣环扩大,瓣叶不能闭合,见于右心室收缩压,或肺动脉高压的心,脏病的病人。,器质性三尖瓣关闭不全：较少见。,三尖瓣下移畸形（,Ebstein,畸形,),；,风心病三尖瓣脱垂；,感染性心内膜炎,等。,3.,严重三尖瓣关闭不全血流动力学改变：,体循环静脉压升高，右心搏出量运动时受限。,晚期出现右心衰竭。,临床表现,1.症状：重者疲乏、腹胀等右心衰,竭表现。可并发房颤和肺,栓塞,2. 体征：,1）血管和心脏：可见,颈静脉 怒张。,重度反流时，胸骨左下缘可听到S,3,及杂音，为高调、吹风样全收缩期,杂音，吸气时增强。,可见,肝脏收缩期博动。,2）体循环淤血征 见于右心衰。,实验室和其他,1、X线检查：右房、右心室大、上腔静脉、,奇静脉扩张，胸腔积液。,2、心电图：右房大，IRBBB , Af,3、超声心动图：B型有助于三尖瓣关闭不全,的病因诊断,4、放射性核素心室造影：测定左、右心室,心搏量比值，判定反流程度，比值越小，,反流量越大。,5、右心室造影。,诊断和鉴别诊断,1、诊断 体征、超声心动图,2、鉴别诊断 与MI鉴别,治 疗,1、内科治疗：无肺动脉高压者无需治疗。,右心衰竭：限盐、洋地黄、利尿剂、,扩血管对症治疗。,2、外科治疗,三、肺动脉瓣狭窄：,风心病少见。多为先天性畸形,四、肺动脉瓣关闭不全,病因、病理和病理生理,1.继发性肺动脉高压，见于：,1）风心病二尖瓣狭窄，最常见。,2）艾森门格综合症,3）特发性肺动脉扩张,4）Marfan综合症,2.原发性损害：,感染性心内膜炎, 法四术后,等,肺动脉瓣关闭不全导致右心室容量负荷过度.,少见, 临床表现 原发病的表现为主。,1,. 血管和心脏搏动：L2可触及肺A收缩期,博动，胸骨左下缘可触及右心室收缩期,博动。,2. 心音：P2；L4可有S3、S4,3. 心脏杂音：Graham steell杂音。,位于L24，吸气,实验室和其他,1、X线检查：右室大、肺动脉干扩大。,2、心电图：右心肥厚。,3、超声心动图：明确,病因,诊断和鉴别诊断,诊断：有赖于超声心动图。,鉴别: Graham steell杂音注意与主动脉瓣,关闭不全的杂音鉴别。,治 疗,治疗原发病、如缓解二尖瓣瓣狭窄症状，,严重反流导致难治性右心衰竭时手术。,第四节 多瓣膜病,病因,一.种疾病同时损害几个瓣膜，风心病,最常见， 有多瓣膜损害。,二.一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受累,三.不同疾病分别导致不同瓣膜损害,病理生理,一、严重瓣膜损害掩盖轻损害,二、近端瓣膜损害较显著,三、总的血流动力学异常明显,常见多瓣膜病,一.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全,二.二尖瓣狭窄伴主动脉瓣狭窄,三.主动脉瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全,四.主动脉瓣关闭不全伴二尖瓣关闭不全,五.二尖瓣狭窄伴三尖瓣关闭不全和(或)肺,主动脉瓣关闭不全,治疗,内科治疗同单瓣膜损害者。,外科手术为主要措施。,谢谢观赏！,2020/11/5,94,