急诊医学急诊重症患者基本气道支持和机械通气

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急诊医学急诊重症患者基本气道支持和机械通气,第一节 呼吸道管理,呼吸道的管理,为机械通气作准备。,使患者有能力维护自己的气道。,一、气管内插管,1. 气管内插管的指征,气道的通畅不断地受到威胁。,做诊断性支气管镜或其他操作。,全身麻醉需要肌肉松弛。,机械通气。,2. 气管内插管途径,经口腔的气管内插管（OTI）。,经鼻腔的气管内插管（NTI）。,两者各有优缺点,经鼻气管内插管和经口腔气管内插管的比较,经 鼻,经 口 腔,规格,直径较小，长度较长，阻力增加,直径较大，长度较短，阻力减少,器械,可以盲操作,需要器械,用处,对插管困难者有用,应用方便,误入支气管内,发生率低,发生率高,稳定性,较稳固,较不稳固,鼻窦炎,有风险,风险小,出血,风险增加,风险较小,套囊损坏,可能性增加,可能性较小,损伤,咽,鼻甲，喉,舌，牙，喉,患者舒适度,较为舒适,较不舒适,吸引气管分泌物,不易,容易,气管内插管的并发症,插管期间,唇、舌和咽喉的撕裂或擦伤；,喉痉挛；,牙齿折断或脱位；,气管或食管穿孔；,喉后壁剖开；,颈椎骨折或脱位；,眼损伤出血；,胃内容物或异物误吸；,导管误入支气管或食管,杓状软骨或下颌骨脱位；,低氧血症或高碳酸血症；,心动过缓或心动过速；,高血压；,颅内压升高或眼压升高；,咳嗽或摒气；,喉镜光珠脱落；,导管芯折断。,鼻或口咽的表皮脱落，出血；,气管损伤引起纵膈气肿；,气管壁受压而坏死；,气囊将导管压瘪；,导管口的斜面贴在气管壁上；,插管后,导管意外脱出；,导管进入支气管；,导管堵塞或扭折；,支气管痉挛；,激光器械燃灼导管；,误吸；,非心源性水肿；,喉闭锁不全；,颌痛、脱位；,气管塌陷；,鼻窦炎；,声门、声门下或气管狭窄；,声带肉牙肿或粘连。,拔管以后,喉痉挛；,分泌物，胃内容物，血或异物误吸；,声门，声门下或悬雍垂水肿,发声困难或失音；,声带，舌下或舌神经麻痹；,喉痛；,经鼻插管的并发症,鼻出血；,鼻甲折断；,鼻窦炎；,鼻感染；,鼻翼或鼻中隔溃疡,中耳炎；,鼻痛；,鼻粘连；,菌血症；,黏膜下剖开；,咽穿孔；,鼻咽管损伤 。,3. 气管内插管的标准方法,盲视经鼻插管；,直接喉镜或光纤支气管镜经口插管。,4. 困难气道,某些综合征和临床情况使气管内插管困难。,部分先天性综合征有关的气管内插管困难,综合征,困难原因,唐氏（Downs）,巨舌、嘴小，喉镜操作困难，声门下的气管直径小，易产生喉痉挛,哥登哈（Goldenhars）,（眼、耳、脊椎异常）,下颌发育不良、颈椎异常，喉镜操作困难,克费（Klippel-Feil）,颈僵硬，因为颈椎融合,皮埃尔罗宾（Pierre Robin）,口小、舌大、下颌异常，清醒插管基本用于新生儿,特柯（Treacher Collins）,下颌面骨成骨不全，喉镜操作困难,特纳（Turners）,插管困难,颈椎不稳定时插管方法,患者情况,操作,清醒,盲视经鼻气管内插管，光纤经口气管内插管。光纤经鼻气管内插管，逆行导管，环甲软骨切开术,麻醉而无肌松剂,盲视经鼻气管内插管，光纤经口气管内插管，光纤经鼻气管内插管,麻醉加肌松剂快速操作,经口气管内插管，喉镜操作,影响气管内插管的病理状况,感染,会厌炎,喉镜操作使阻塞加重,脓疡（颌下，咽后壁，路德维希咽峡炎即脓性颌下腺炎）,气道扭曲，使面罩通气或插管困难,哮喘、气管炎、肺炎（目前或新近）,气道应激性高，容易咳嗽、喉痉挛、支气管痉挛,乳头状瘤,气道阻塞,破伤风,牙关紧闭，无法做经口气管内插管,外伤,异物,气道阻塞,颈椎损伤,颈部操作使脊髓受到创伤,颅底骨折,经鼻插管，导管有可能进入颅内,上颌骨/下颌骨损伤,气道阻塞，面罩通气困难，插管困难，可能需要做环甲软骨切开术,喉折断,器械操作可加重气管阻塞，气管内插管可能插在喉外，损伤加重,喉水肿（插管后）,气道应激性增高，喉入口处狭窄,软组织、颈损伤（水肿、出血、气肿）,气道解剖扭曲，气道阻塞,肿瘤,上气道肿瘤（咽、喉）,自发呼吸时，有吸入阻塞,下气道肿瘤（气管、支气管、纵隔）,气管内插管不能解除气道阻塞，下气道扭曲,放射治疗,纤维化使气道扭曲，操作困难,炎症,类风湿关节炎,下颌发育不良、颞颌关节炎、颈椎不能活动、喉旋转、环杓关节炎，以上情况使插管苦难,强直性脊椎炎,颈椎融合，直接喉镜无法检视喉头,颞颌关节综合征,张嘴严重障碍,真强硬,“假”强硬（烧伤、创伤、放射、颞部开颅）,硬皮病,皮肤紧硬、颞颌关节累及时张嘴困难,类肉瘤病,气道阻塞（淋巴样组织）,血管性水肿,阻塞性肿胀，使通气和插管困难,咽部结构的分类：,用于评估气管插管困难的试验，组,软腭能看到，组,软腭不能看到。,喉镜视像的分类：,表示气管插管的困难程度。,急诊处理气道的成功关键,能随手立刻得到下列物品,氧气；,功能完好的简易呼吸器和面罩；,可供选择的口咽或鼻咽通气道；,可供选择的ETT；,功能完好的喉镜；,吸引器。,对患者和他们的气道有足够的认识。,有经验的助手。,快速和准确地确定导管的位置。,有合适的后备方法可以立刻到位。,认识到医师的局限性。,5. 确定气管内插管的完成,方 法,食 管内,支 气 管 内,太高,听诊,不可靠,儿童中可靠性降低,好,X线检查,不可靠，太晚,太晚，延迟,太晚，延迟,观察胸部活动,不可靠,不可靠,差,导管壁的汽水凝结,不可靠,N/A,N/A,套囊扪触,无套囊导管为N/A，有套囊导管为不可靠,好,好,呼出气CO,2,测定,好,不可靠,不可靠,脉搏氧饱和度仪,太晚，延迟,太晚，延迟,不可靠,硬型喉镜,有经验者，好,N/A,有经验者，好,光纤,好，延迟,好，延迟,好，延迟,注：N/A=无用处,二、气管造口术（气管切开术）,1. 气管造口术的适应证,有必要延长机械通气或人工气道者；,气道有阻塞或无法接近喉头以上或喉头处的部位；,气道内清除不彻底，特别需要重新插管的情况；,无法使患者脱离机械通气。,2.气管造口术的并发症,48,72h内：出血；气胸；纵隔气肿；套管意外脱出。,72h后：造口部位感染；黏液性栓塞；无名动脉瘘；鼻窦炎；中耳炎；气管支气管炎；肺炎（医源性）。,后期：套囊处的气管扩张；造口处有肉芽组织；气管食管瘘。,延迟性的；拔出套管困难；持久的皮肤气管瘘；造口处或套囊处狭窄。,3. 近期内气管造口的特殊注意点,预防套管的意外滑出。,选择合适的套管（大小、长度和形状）。,固定气管套管时应该使套管的双翼可以贴着皮肤。,在72h内避免套管滑出气道。当移动患者时，呼吸机的软管或输氧管应该暂时脱离。,急诊处理气道的器材（包括气管造口术和环甲切开术手术器械包、喉镜、面罩和简易呼吸器）必须随手可得。,4. 气管造口导管的更换,新近作的气管造口术（72h以内）更换套管的适应证：套管阻塞；套管尺寸和形状不合适；套囊漏气，内套管漏气；患者需要作机械通气，将无囊套管换成有囊套管。,操作步骤：,准备器械：气管造口术手术器械包，呼吸皮囊/活瓣/面罩（简易呼吸器）、气管造口术的套管、气管插管等。,取一个导管芯。,先给患者氧气，必要时给镇静剂和止痛剂。,解开气道造口系带的结头，将更换套管涂上润滑剂。,可考虑给局部麻醉。,经套管通过一根管芯，将套囊中的气体放掉，将旧的套管取出，新的套管沿着管芯插入气管内。,确认套管位置。,固定套管。,更换套管的安全方法，以吸引管为导管芯,A.插入吸引管；,B.旧的套管拔出；,C.新的套管沿着吸引管插入气管；,D.拔出吸引管；,E.放入内套管。,三、气道内吸引,及时吸引气道是呼吸道管理的要点。,首先选用合适的吸引管。,严格执行无菌操作。,气道吸引前先给患者吸氧。,吸引导管在无负压吸引状态，插入气道深部，最好越过气管分叉，这时才用手指关闭压力控制孔，导管的负压将气道内分泌物吸出，导管由深而浅拔出，一面吸引，一面转动，并反复开放和关闭压力控制孔，气管内分泌物逐步吸出。,全部操作不超过30s。,一旦呼吸异常应停止吸引，马上供氧或人工呼吸，可使用简易人工呼吸器。,术毕听诊肺部，检查吸引效果。,肺不张或吸引效果不良，可改用纤维气管镜检查及有目的地进行气管内吸引。若分泌物黏稠可加用气道内冲洗吸引。,气管镜检查可进行深部痰液的细菌培养，在气管壁上若发现真菌颗粒，可取出做真菌培养，阳性率甚高，可早期发现真菌感染。,第二节 机械通气,机械通气的功能,排除二氧化碳,使动脉血含有充沛的氧,一、 呼吸生理,呼吸系统和循环系统互相配合，从全身静脉血(含较多的二氧化碳)返回至右心室经肺部摄取氧并排出二氧化碳。,左心室将动脉血(含较多的氧)经动脉、毛细血管将氧运输至各脏器(细胞)供代谢之用，并带走二氧化碳。,1. 肺容量,潮气量(Vt)：静息呼吸时每次吸入或呼出的气体量。,肺活量(VC)：一次最大吸气后完全呼出的气量，是评价肺功能的常用指标。,残气量(RV)：用力呼气后残留在肺内的气体量。,功能残气量(FRC)：平静呼气未残留在肺内的气体量。FRC的大小取决于肺的弹性回缩力及末梢气道阻力的大小。,总肺容量（TLC）：最大深吸气后肺内总气体量。TLC=VC+RV,2. 肺顺应性,肺顺应性代表肺的扩张性，是指随肺泡压力改变而产生的肺容量变化。,肺顺应性=肺容量改变/肺压力改变(ml/cmH,2,O),肺顺应性反映肺组织弹性阻力,顺应性弹性阻力,3. 气道阻力,气道阻力是气道对气流所产生的阻力，呼吸机输送气体到肺泡必须克服此阻力。,气道阻力的决定因素：,气道的长度、内径、分叉和内壁情况；,气体流速的形态。,4. 通气功能,每分钟通气量（MV）=潮气量呼吸频率；,每分钟肺泡通气量=(潮气量解剖死腔) 呼吸频,率；,解剖死腔：上、下呼吸道本身的容积，它们不参与气体交换，正常成人为120,150ml。气管切开或气管插管可减少解剖死腔。,5. 气体分布,吸入气体理论上应均匀分布于每一个肺泡，事实上仅相对均匀，但不影响换气功能。,分布不匀原因包括解剖位置、肺部重力梯度改变、肺扩张的程度、气道阻力和肺顺应性等各种因素。,6. 气体弥散,弥散是氧从肺泡扩散至肺毛细血管的血液中和红细胞结合，二氧化碳从血液中扩散至肺泡再排出体外的过程。,弥散障碍以肺泡面积减少为主要因素，以通气/血流的比例失调为常见因素。,7. 肺泡通气量/肺血流量(V/Q),V/Q正常值是。,时,（1）如果肺血流量正常, PaCO,2, ， PaO,2,不变或；,（2）若是因肺泡通气量而肺血流量所致，则要看是以哪一方面为主。,以肺泡通气量为主, PaCO,2,， PaO,2,以肺血流量为主, PaCO,2,， PaO,2,则是由于肺泡通气量而肺血流量正常,PaO,2,（除非肺泡通气量严重下降，一般PaCO,2,不会明显增加）。,8. 呼吸的调节,通气的频率和容量由位于延髓和脑桥的呼吸中枢决定。,延髓呼吸节律的起源点；,脑桥抑制吸气中枢控制换气速度。,中央受体位于呼吸中枢；,外周受体位于颈动脉处。,血液中的二氧化碳分压通过改变脑脊液的pH值而作用于呼吸中枢。,pH值,刺激呼吸中枢导致呼吸加快；,pH值抑制呼吸中枢导致呼吸减慢。,外周受体在PaO,2,降至30,60mmHg时，受刺激而激动呼吸中枢。,二、机械通气的目的,1. 生理学目的,（1）维持肺的气体交换,维持适当的肺泡通气，使PaCO,2,和pH 保持在正常范围。,维持适当的动脉血氧合，使PaO,2,、SaO,2,保持在能接受的范围，使PaO,2,60mmHg，SaO,2,90%。,（2）增加肺容积,在吸气末使肺部扩张。,维持适当的功能残气量。,（3）减轻呼吸肌的负荷,2. 临床目的,（1）改善肺的气体交换,纠正严重的呼吸性酸中毒；,纠正严重的低氧血症，缓解组织缺氧。,（2）缓解呼吸窘迫,降低呼吸氧耗；,逆转呼吸肌的疲劳。,（3）改善压力-容量关系,预防和治疗肺不张，改善顺应性；,预防进一步的损伤。,（4）其他如保障应用镇静剂和肌松剂的安全，降低颅内压（过度通气疗法）等。,三、机械通气的适应证和禁忌证,1. 适应证,各种原因引起的急慢性呼吸衰竭均是治疗适应证。,（1）心肺脑复苏。,（2）胸、肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、COPD急性恶化等。,（3）胸部外伤：肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的连枷胸，出现无法纠正的低氧血症。,（4）急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者。,（5）中枢性呼吸衰竭。,（6）神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭。,2. 禁忌证,机械通气没有绝对禁忌证。,大量咯血引起窒息。应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。,巨大肺大疱。,支气管胸膜瘘。,张力性气胸伴有 / 不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。,四、机械通气的模式,1. 控制通气（controlled mandatory ventilation，CMV),患者的呼吸频率、潮气量、吸呼时间比及吸气流速完全由呼吸机控制实施，患者不能触发机械呼吸，呼吸机承担或提供全部的呼吸功。,主要用于严重呼吸抑制或伴有呼吸暂停的患者。,控制通气（CMV),CMV的特点：,使用方便，操作容易；,吸入潮气量、呼吸频率、吸呼时间比需预先设置；,可保证预置通气量的供给，但有出现气压伤的危险；,若有自主呼吸，易发生人机对抗；,若有漏气时，则产生通气不足。,2. 辅助/控制通气（asist/control mode ventilation，A/C）,呼吸机以预先设定的频率释放出预先定的潮气量。在呼吸机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸。当呼吸机感知患者自主呼吸时，呼吸机可释放出一次预先设定的潮气量。患者能控制通气频率，但每次释出的潮气量仍由呼吸机所控制。,假如患者的自主呼吸频率低于预置的呼吸机频率，则机械通气转变为CMV。,辅助/控制通气（A/C）,A/C只允许患者影响呼吸频率，与CMV相比，患者可触发吸气，减少与呼吸机发生拮抗的可能性。,患者在接受机械通气时，如有焦虑、疼痛或神经精神因素，可导致呼吸性碱中毒。,3. 间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV) 和同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV),IMV指呼吸机以预设的频率向患者输送预设潮气量，在两次机械呼吸周期之间允许患者自主呼吸。,SIMV是在IMV基础上的改进，保证机械呼吸与患者自主呼吸相同步，同时又不影响患者的自主呼吸。,SIMV的特点是自主呼吸的频率和潮气量均由患者控制；呼吸机间隔一定的时间输送指令通气；触发时期，自主吸气达到吸气灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气；无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，呼吸机给予一次指令通气。,间歇指令通气（IMV) 和同步间歇指令通气（SIMV),4. 压力控制通气（pressure controlled ventilation，PCV),PCV预先设定呼吸频率，每次呼吸由预设的吸气压力的支持。,PCV 无需设定潮气量。潮气量大小取决于所设定的吸气压力，呼吸频率，吸气时间，肺部顺应性以及气道和管道的阻力。,PCV 可提供完全通气支持，适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者，而且使用容量切换型通气，氧合不理想者。,压力控制通气（PCV),PCV的特点：,气道压较低，没有峰压，较少出现气压伤,吸气流速随系统顺应性和阻力的变化而变化,有利于肺泡充气，改善通气/血流比值,5. 持续气道正压（continuous positive airway pressure，CPAP),CPAP应用于有自主呼吸者，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。为自主呼吸患者提供气道持续正压。,CPAP的特点是只适用于呼吸中枢功能正常、有自主呼吸的患者；可用于无创性通气；可与多种通气模式合用。,CPAP预置压力水平一般从4,5cmH,2,O开始，一般不超过25cmH,2,O 。,CPAP临床应用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、COPD引起的呼吸衰竭、重症哮喘、肺不张、急性肺水肿、撤机等。,持续气道正压（CPAP),6. 压力支持通气（pressure support ventilation，PSV),PSV指在自主呼吸时，患者开始吸气后呼吸机即提供预设气道正压，以帮助患者克服吸气阻力。,PSV的特点：,患者完全自主呼吸；,潮气量的大小取决于压力支持（PS）水平的高低和自主呼吸的强度，一般PS20cmH,2,O；,能有效克服呼吸机管道回路产生的阻力，减少患者额外做功。,压力支持通气（PSV),PSV 模式可单独应用或与其他通气模式（如SIMV）联合应用。SIMV 和 PSV 联合应用时，只有自主呼吸得到压力支持，故万一发生呼吸暂停，患者会得到预定的强制通气支持。,压力支持通气（PSV),SIMV+PSV,7. 分钟指令通气（minute mandatory ventilation，MMV),MMV是呼吸机按照预先设定某一恒定的每分钟通气量进行机械通气治疗。,每分钟自主呼吸通气量,预定的每分钟通气量,不足部分由呼吸机来提供。,每分钟自主呼吸通气量预定的每分钟通气量,呼吸机不再提供通气辅助。,优点是使患者平稳地从完全通气支持过度到部分通气支持，直到撤离呼吸机，并能获得稳定的每分钟通气量和PaCO,2,。,缺点是MMV没有监测自主呼吸的质量，浅而速的呼吸也能产生最低的每分钟通气量，如果不及时纠正会导致肺不张。,8. 气道压力释放通气(airway pressure release ventilation , APRV),APRV是在CPAP气路的基础上以一定的频率释放压力，压力释放水平和时间长短可调。在压力释放期间，肺部将被动地排气，相当于呼气，这样可以排出更多的二氧化碳。当短暂的压力释放结束后, 气道压力又恢复到原CPAP水平, 这相当于吸气过程。,优点：较CPAP增加了肺泡通气, 而与CMV 相比，APRV 显著降低了气道峰压。,缺点：当患者自主呼吸较快时, 压力释放的频率必须不断调整以避免与自主呼吸不同步。,气道压力释放通气(APRV),9. 双相气道正压通气（bi-phasic positive airway pressure，BIPAP),BIPAP指机械通气或自主呼吸时，呼吸机交替给于两个不同水平的气道正压，且这两个压力均采用压力控制方式。,BIPAP有4个参数：,高气道压水平（P,high,）；,低气道压水平（P,low,）；,高压通气时间（T,high,）；,低压通气时间（T,low,）。,双相气道正压通气（BIPAP),双相气道正压通气（BIPAP),BIPAP根据机械通气和自主呼吸所占比例的不同可表现为以下几种形式：,完全没有自主呼吸时相当于P high水平的压力控制通气；,仅在低压水平上有自主呼吸相当于SIMV；,在两个压力水平上进行连续的自主呼吸是真正意义上的BIPAP；,连续的自主呼吸，两个压力水平相同相当于CPAP。,BIPAP的优点：,采用递减流速波形和主动呼气阀，保证气道压恒定在预设值水平，避免发生气压伤。,与患者自主呼吸同步，减少人机对抗。,可模拟出多种通气模式，临床应用范围广。,10. 压力调节容积控制通气( pressure regulated volume controll ventilation，PRVC),PRVC是在确保预设潮气量等参数的基础上，呼吸机能自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系, 并据此反馈调节下一次通气时的吸气压力水平, 使气道压力尽可能降低。,优点：,（1）允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险。,（2）在较低的呼吸道峰压和呼气末压的情况下，改善通气血流比，对血流动力学影响较少。,压力调节容积控制通气(PRVC),11. 适应性支持通气(adaptive support ventilation，ASV),ASV是一种全自动通气模式。,ASV的基本工作原理：,呼吸机连续监测患者的动态顺应性和呼气时间常数，计算出患者在做最小呼吸功时的理想目标频率和目标潮气量，随后便自动调整机械通气频率、吸气压力、吸气时间和呼气时间使患者始终处于最佳的呼吸状态。,适应性支持通气(ASV),a.,安全保护范围；,b.,目标靶点；,c. 患者,现时潮气量和呼吸频率的交点；,d.,分钟通气量曲线。,ASV分钟通气量曲线,ASV 的优点：,为患者提供最佳通气，使附加呼吸功最少；,从开始就自动地引导患者走向脱机；,可用于患者从指令性通气到自主呼吸的整个阶段；,减少气压伤的发生；,可避免呼吸浅快或窒息的发生。,五、机械通气的参数,潮气量,(tidal volume ,Vt,）,常规设定Vt为812ml /kg 体重。,阻塞性通气功能障碍选择较大的Vt和较慢的呼吸频率,限制性通气功能障碍选择较小的Vt和较快的呼吸频率,对于ARDS 患者，近年提出小Vt (56 ml/ kg 体重)通气和允许性高碳酸血症的通气策略，能减少容量性肺损伤。,Vt设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35cmH,2,O。,2. 机械通气频率,机械通气频率一般设置为820次/分。,阻塞性通气功能障碍设定较慢的机械通气频率,限制性通气功能障碍设定较高的机械通气频率（20次/分或更高），但也不宜设置过快。,应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。,3. 吸呼比（IE）,吸呼比即吸气时间与呼气时间之比。,肺功能基本正常的患者IE为 。,阻塞性通气功能障碍延长呼气时间，IE 为3。,限制性通气功能障碍缩短吸呼气时间，IE 为。,反比通气( IRV) 即IE 1，抢救ARDS 时也可以用IRV。吸气时间延长，使不稳定的肺泡有较长时间充盈，改善氧合，但吸气时间过长，可增加平均气道压力，加重对循环的干扰，而且患者常不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。,4. 吸入气氧浓度(FiO,2,),初用机械通气时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO,2,（60%）。,随低氧血症纠正，再将FiO,2,逐渐降低至60。,低氧血症明显改善时，可将FiO,2,设置在4050水平。,FiO,2,设置原则是使PaO,2,维持在60mmHg前提下的最低FiO,2,水平。,不能以一味提高FiO,2,的方式纠正缺氧，必要时可采取PEEP和反比通气等方法，降低FiO,2,，防止氧中毒。,5. 吸气触发灵敏度,吸气触发有压力触发和流量触发两种。,压力触发时，患者吸气开始使管道内压力降至一定水平，呼吸机即触发呼吸并形成吸气流量。压力触发时，患者需要做一定的功，且需要一定的延缓时间。,流量触发是患者吸气开始的流速达到设置值，吸气即开始。,与压力触发相比，采用流量触发能够降低患者触发吸气所做的功，且反应时间快。,灵敏度设置应较容易地触发呼吸机产生气流。,如用较大力量触发呼吸机 增加呼吸肌群工作强度；,触发灵敏度设置过于敏感 误触发。,6. 呼气末正压(PEEP),PEEP的作用,(1)阻止肺泡和小气道在呼气时关闭，并能将肺水从肺泡内重新分布到肺血管外。,(2)降低肺内分流，增加功能残气量改善肺顺应性，减少氧弥散距离，增进氧合。,(3)抵消内源性呼气末正压(intrinsic PEEP ,PEEPi)，降低PEEPi引起的吸气触发功。,过高的PEEP ： 胸腔内压升高、 静脉回流减少、 左心前负荷降低 、 血压下降。,PEEP水平的设置：,理论上应选择最佳PEEP，即获得最大氧输送的PEEP水平，但临床上应用较为困难。,PEEP 一般从35cmH,2,O开始，2030 min后测PaO,2,。如达不到预计氧合目标值，可每次增加23cmH,2,O，逐步提高，最高一般不超过15cmH,2,O。,对于胸部或上腹部手术患者，术后机械通气时采用35cmH,2,O的PEEP，有助于防止术后肺不张和低氧血症。,如对抗PEEPi，一般采用PEEPi数值70%的外源性PEEP。,ARDS患者应用较大的PEEP，一般为812cmH,2,O。ARDS患者PEEP水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。,六、机械通气的撤离,1. 撤机指征,导致呼吸衰竭的原发病已经解除或正在解除之中。,通气和氧合能力良好。,咳嗽和主动排痰能力强。,呼吸肌有力。,气道通畅。,2. 具体撤离呼吸机标准,肺活量15ml/kg；潮气量5ml/kg；,最大吸气压20cmH,2,O。,FiO,2,；呼吸频率25次/分；CPAP70mmHg；PaCO,2,45mmHg。,12h内未使用肌松剂和镇静药物。,浅快呼吸指数（fVT）105。,P（吸气初始时口腔闭合压）4,6cmH,2,O。,3. 撤机方法,撤离容易的患者直接撤离；,撤离困难的患者间断撤离。,七、机械通气常见并发症,气压伤；,呼吸机相关性肺炎（VAP）；,通气不足和通气过度；,低血压；,消化系统并发症；,影响肾功能；,中枢神经系统并发症；,气管插管、套管的并发症。,谢谢观赏,