心肌标志物及其临床意义

,江苏省中医药研究所 江苏省中西医结合医院,By yaowenjuan,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心肌标志物及其临床意义,第三部分,第二部分,第四部分,第五部分,第一部分,关于心肌梗塞,心肌酶谱检测,心肌蛋白检测,心脏标志物,B,型利钠肽（Natriuretic Peptide,NP）,目录,心肌梗塞（MI）,心肌梗塞（,acute myocardial infarction,，,MI,）：,是由于冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。属冠心病的一种严重类型。,急性心肌梗塞（AMI）：,是冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病4-8周以内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，病情危重，死亡率高。中老年人的常见急症。急性心肌梗塞的急救时间为降低死亡率的关键。,AMI,致死的重要原因是不能早期诊断而延误了治疗时机。因而，研制高灵敏度、高特异性的早期诊断试剂，是目前提高急性心肌梗塞诊断率与提高治疗效果、降低病死率的迫切需要。,心肌梗塞（MI）,心肌标志物,心肌标志物(cardiac biomarkers)：,是指在循环血液中可测出的生物化学物质，能够敏感、特异地反映心肌损伤及其严重程度，因而可以用作心肌损伤的筛查、诊断、评定预后和随访治疗效果的标志。心脏标志物正常情况下，主要或仅存在于心脏，在心脏或心血管异常情况下由心脏大量释放。,心肌酶谱检测,肌酸激酶（CK）CK及其同工酶,2,天门冬氨酸氨基转移酶（AST）,（传统的心肌酶谱中包含）,3,1,乳酸脱氢酶（LDH）及其同工酶,3,3,-,羟丁酸脱氢酶,( - HBDH ),3,4,心肌酶谱检测,天门冬氨酸氨基转移酶,天门冬氨酸氨基转移酶,（AST），又称谷草转氨酶（GOT）,广泛存在人体各组织（心，肝，骨骼，肾，胰，,红细胞内,AST约为血清10倍，故轻度溶血就会使测定结果升高）。,心肌酶谱检测,临床意义,:,在AMI发生后6-12小时升高，24-48小时达峰值，持续5天或一周。,但不具备组织特异性，而且敏感性不高（AST诊断AMI敏感性77.7,特异性53.3 ）,故单纯AST升高不能诊断心肌损伤，而且分子较大，,612h,才升高，,24h,才达峰值，远不能满足尽早干预，恢复血液灌注的要求，当今医学界已不主张AST用于AMI诊断。,心肌酶谱检测,肌酸激酶 CK ：,CK是心肌中重要的能量调节酶，,主要,存在于需大量耗能的器官物质中，红细胞中几乎没有，,是由,M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15 -25 。各个同工酶存在的分布表,:,心肌酶谱检测,组织,CK-MM(%),CK-MB (%),CK-BB (%),骨骼肌,98.9,1.1,0.06,脑,0,2.7,97.3,心脏,78.7,20,1.3,胃,4.3,0,95.7,小肠,12,8,80,肾,2.8,0,97.2,肝,0,0,100,现在测定,CK,的主要方法是连续监测法：在,CK,的催化下，生成,ATP,使葡萄糖磷酸化为葡糖,-6-,磷酸，再在葡糖,-6-,磷酸脱氢酶催化下，氧化,NADP+,为,NADPH,，,340nm,下监测,NADPH,的生成率代表总,CK,。,血清,CK-MB,测定用免疫抑制法：在测定血清总,CK,活性后，加入,M,亚基抗体，抑制,CK-MM,和,CK-MB,中,M,亚单位活性，再测定残余,CK,活性，即为,CK-BB,和,CK-MB,中的,B,亚单位活性,.,此法忽略血清中少量的,CK-BB,。,心肌酶谱检测,日常中经常会碰到,CK-MB,大于,CK,的情况，主要是由于抑制法检测,CK-MB,活性原理,当血清中,CK-BB,升高或存在巨,CK1,、巨,CK2,（巨,CK1,、巨,CK2,其活性不受抗,CK-M,单体的抗体抑制）时，其,B,亚基活性同,CK-MB,中,B,亚基一起被检测，检测活性结果自然明显高于真实值，甚至出现,CK-MB,活性大于,CK,总活性的可能。现在推荐用抗,CK-MB,单克隆抗体测定,CK-MB,同工酶。,心肌酶谱检测,心肌酶谱检测,临床意义：,CK-MB,对,AMI,的敏感性和特异性均较高，是诊断,AMI,的最佳血清酶指标。,AMI,发病后,38,小时血清中CK、,CK-MB,增高，,24h,达到高峰，,23,日恢复正常。 CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。,用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。,CK升高的程度与梗死的面积成正比,。 而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。,肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。,心肌酶谱检测,CK,作为,AMI,标志物的缺点：,早期诊断阳性率不高, AMI,患者入院 后,6h,内，总,CK,活性最佳临界点仅能达到,58%,的敏感性和,62%,的特异性，,CK-MB,可用于,AMI,早期诊断,特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别,对心肌微小损伤不敏感,乳酸脱氢酶（,LDH,）：,乳酸脱氢酶（LD,H,）是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、RBC、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。其同工酶有五种见表格：,命名,亚单位组成,主要分布组织及细胞,LD1,H4,心肌、红细胞、肾、白细胞、肝,LD2,H3M1,白细胞、肾、红细胞、心肌、肝,LD3,H2M2,白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴细胞,LD4,H1M3,肝、骨骼肌、白细胞、血小板,LD5,M4,骨骼肌、肝、血小板,心肌酶谱检测,心肌酶谱检测,总,LD,活性的主要测定方法为：,LDH,催化乳酸形成丙酮酸,同时使氧化型辅酶,(NAD+),受氢形成还原型辅酶,(NADH),后者在,340nm,波长下吸光度的增加与,LDH,的活力成正比,.,而测定,LD1,同工酶的活性是先测定总,LD,，以抗,M,亚单位抑制除,LD1,的其他同工酶，测出的即为,LD1,活性。还可以通过电泳法，扫描区带可以计算出各同工酶的比例。,心肌酶谱检测,临床意义：,H,，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。,急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而,LD1/LD2 1,作为诊断心肌梗塞的特异性指标。,临床上还常选用,a-,羟丁酸脱氢酶（,HBDH,）作为急性心肌梗死诊断指标。由于,H,亚单位和,a-,羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含,H,亚单位的,LD,同工酶可催化,a-,羟丁酸脱氢。所以,a-,羟丁酸脱氢酶可以代表除,LD5,外的其他同工酶（主要,LD1,和,LD2,）活性。,LDH1 和LDH2 主要存在于人的心肌、肾和红细胞中。,心肌酶谱检测,-,羟丁酸脱氢酶,( - HBDH ),心肌酶谱检测,不足之处：,血中升高时间较迟，同工酶检测周期较长,特异性低,血中升高持续时间长，并且溶栓时多伴有溶血，不能用于再灌注。,心肌蛋白检测,肌钙蛋白(CTn),2,肌红蛋白（Mb）,3,1,C反应蛋白,3,3,心肌蛋白检测,肌红蛋白（,MYO,）：,Mb是一种氧结合蛋白，广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，约占肌肉中所有蛋白的2 。 Mb分子量小，且位于细胞质内，故出现较早。到目前为止， Mb是AMI发生后出现最早的可测标志物,之一,。临床上多采用单克隆抗体建立的免疫学方法测定其活性。,心肌蛋白检测,临床意义：,血清Mb是在急性心肌梗塞发生后出现最早的标志物，发病1-4小时开始升高，6-7小时达到高峰，24小时恢复正常。Mb的阴性预测价值为100 ，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除AMI。而且Mb消除很快，因此还是判断再梗死的良好指标，但同时也说明窗口期比较短。,Mb峰值的高度与心肌损伤或坏死的范围、预后成正比。峰值越高，表示损伤或坏死的范围越大，Mb2000ug/L为预后不良的指征。,升高还可见于缺血性心肌病、心绞痛、心肌损伤、心源性休克、出血性休克、肌营养不良症、多发性肌炎与皮肌炎、进行性肌萎缩、甲状腺功能减退、药物所致肌病等。在肾功能不全、烧伤、乙醇中毒、糖尿病酸中毒时血与尿肌红蛋白水平也升高。由此可见，,M,b,特异性差,。,心肌蛋白检测,肌钙蛋白,(CTn),：,心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中钙离子激活的调节蛋白。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物。 CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长 。,心肌蛋白检测,临床意义：,心肌肌钙蛋白在AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰.临床上主要用于急性心肌梗死的诊断，而且能检测微小损伤。,有较长的窗口期，,TnT,长达,7,天，,TnI,长达,10,天，甚至,14,天，有利于诊断迟到的急性心肌梗塞和不稳定心绞痛、心肌炎的一过性损伤。,肌钙蛋白血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重，指导正确治疗。胸痛发作,6h,后，肌钙蛋白浓度正常可排除急性心肌梗塞。,不足之处,:,心肌蛋白检测,由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差,C反应蛋白（CRP）：,心肌蛋白检测,CPR是一种急性时相反应蛋白,肝脏是其主要的合成器官,最近研究表明,人体其他部位如冠状动脉平滑肌细胞、神经元细胞、血管内皮细胞、脂肪细胞、肾小管上皮细胞等在炎症刺激或病理状态下都能合成和分泌CRP。,心肌蛋白检测,临床意义：,CRP,在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高。,CRP,能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性。,心衰 、急性心肌梗塞后心脏破裂,CRP,升高。,CRP,升高还见于发热、肿瘤、细菌感染、组织损伤、风湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性时，是全身炎症反应的一部分。特异性差。,B-Type Natriuretic Peptide (BNP),B,型利钠肽,B,型利钠肽、脑钠素,B-Type Natriuretic Peptide (BNP),(,临床应用比较多,),由心室分泌,心室压增加，或心室扩张时刺激BNP分泌,具有强大的利钠、利尿、扩血管作用,利钠肽,心室肌和脑细胞,1,号染色体上的,BNP,基因可表达,134,个,aa,的前,BNP,前体（,prpproBNP,）,在胞内水解下信号肽和,108,个,aa,的,BNP,前体释放至血中。在血中肽酶作用下，,proBNP,进一步水解为,32,和,76,个,aa,的,BNP,和,BNP,前体,N,端肽（,NT-proBNP,）。,心肌细胞,BNP,释放,PreproBNP(134aa),proBNP(108aa),信号缩氨酸,(26aa),NT-proBNP,BNP(32,、,76aa),分泌物,利钠肽,BNP,半衰期仅,20min,，血浆中可降解失去抗原性，导致假阳性降低。,NT-proBNP,半衰期为,120min,，血浆中不易降解，故测定,NT-proBNP,反映,BNP,的分泌,临床意义：,辅助心力衰竭诊断和心功能分级及疗效评估：,BNP500ng/L,心衰可能性极大,其阳性预测值为,90%,。,心衰预后与监视的评估,急性冠脉综合征的危险分类,早期,/,轻度心脏功能不全,利钠肽,AMI的血清心肌标志物及其检测时间,Mb,cTnI,cTnT,CK,CK-MB,AST,出现时间（h）,12,4-6,4-6,6,34,612,100敏感时间（h）,48,812,812,812,峰值时间（h）,48,1024,1024,24,1024,2448,持续时间（d）,0.51,510,514,34,24,35,综述,无论是传统的心肌酶谱，还是高特异性、高敏感性的心肌蛋白，导致其异常的因素是多方面的，出现异常结果时临床医生应结合临床综合分析。而且，建议心肌蛋白和心肌酶谱同时检测，因为单一的心肌酶或心肌蛋白有一定的局限性,同时检测更有助于疾病的诊断、疗效观察、预后以及病情进展的分析。,综述,思考题：,1.,为,什么,CK-MB,会大于,CK,？,2.,BNP,中文意思和主要诊断,什么,？,谢谢,