心理咨询案例

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Lecturer: Tang qiuping,The 3rd Xiangya hospital,CSU,咨询案例分析, 病例（一）介绍,吴某，女，未婚，22岁，省城某大学外语系学生。,【主诉】一向外语成绩很好，近三年来读外语时感到紧张伴声音颤抖，且自己越想控制，就越容易发生，为此烦恼，担心日后走上工作岗位难以适应。,【现病史】复读高三那年（3年前）被人误解为与一男生谈恋爱后，每当上外语可人课那男生在时患者便感到紧张，特别是被老师喊起来读外语时，声音发抖，逐渐地出现那男生不在时也会有恐惧，声音也会变，以致根本不敢读外语，以前外语成绩特别好，无论是口语或笔试，,上课也喜欢回答问题，而现在一听说要读外语就会紧张，尽量想控制也无济于事，老师同学都觉得有些奇怪。尽管如此，那年还是顺利地考上了大学。进大学后那男生不在，以上表现一如既往地存在，而且觉得有些严重。,【个人背景】2姊妹，排行第二，上面是哥哥，其父为高中教师，母亲是工人。记忆中，小时侯父母经常吵架，因母亲文化程度低，父亲有文化，之间缺乏共同语言，又母亲脾气太大、敏感、多疑、犹豫不决，父母争吵时患者总是站在父亲一边，喜欢父亲些，对母亲很反感，觉得她既可怜又可恨，母亲总对自己不放心，记得有一次放学回家晚一点，母亲就到学校去找，弄得自己在同学面前很不好意思。,高三时与同桌一女生要好，有次听同学说她找了男友，便问她是否是真的，女生否认并很生气，要患者把告诉她这个消息的同学，但这同学反口否认，于是这女生便威胁说“要自杀”“要写遗书”，并要对人说如果她死了就说是她害的等等。患者曾将此事告诉过老师及父亲，且父亲找到一位熟人法院院长跟她解释过，说这女生如自杀与她一点关系也没有。但患者对此事仍感害怕，以至当年的高考落榜。,首先判断所发生的事情是否合情理？,第一句话：“你生活中遇到什么困难使你到这里来？”她答“声音变了”距离感,问女朋友有关男朋友的事？,女朋友威胁要自杀？,分析,此事告诉父亲，并请法院院长解释，仍恐惧、紧张，持续到大学？,高中女生到男生宿舍被嫌疑？,怕别人说闲话？,以后每看到这男生会紧张？,2年后仍紧张？,交谈内容：, 交谈中多次要求病人尽量回忆曾有过的“紧张、恐惧”感觉，病人多次提及父母关系，并有强烈情感反应，显然家庭环境特别与母亲的关系对患者影响是重要的。,分析,测验表现：,【,MMPI,】,Pd74,Mf34,Pa68,Pt66,Sc68,Ma64,【洛夏测验】总回答数,30,个，,D,占,43%,，,W,或,W,53%,树、花之类模棱两可回答，经常合起来,VIQ=121,PIQ=89,FIQ=109,知识,领悟,算术,相似,词汇,数字广度,数字符号,填图,木块图,图片排列,图拼,分析总结：,理想与现实之间冲突。,与父母关系：对父母有爱、恨双重感觉（double-bind）。,对性的冲突：在牵涉到人际关系，特别是对男女之间的问题显得敏感。一方面意识到性的内容（如与男生在一起认为是谈恋爱，可能自己对对方有好感，至少有性的想法），内心恐惧而否认，加之对父母这种异性关系的失望，处于焦虑紧张矛盾中。,第三次会谈：一周后预约而来。病人兴奋地决定回校上课，不能按时来诊（阻抗），急切地表现出对声音变化的关注，要求具体指导（移情表现）。,（治疗重点：让病人体会到来诊是必要的；医生不必对病人的兴奋表现出高兴；理解病人的急切心情，给予适当解释。）,具体治疗指导,第四次会谈：未约，一周后主动来诊，未过多提及声音变化，有过一次英语表演，声音很好无特殊紧张。主动谈到找男友的事情。,（,进步的表现，碰到新问题主动来找医生,。）,第五七次会谈：较前能坦诚与医生谈到些问题，如找工作、交男友等，而不是急切寻求具体指导。,随访：大学顺利毕业，在一家外资企业任翻译。,李某，女，未婚，22岁，,某中专学生,夏天还面罩围巾的女生,【第一次来诊】 （用围巾罩住面部）45,认为自己患有“社交恐怖症”（看书知道的）。回忆：15岁那年意识到在文革中父亲受打击，那时决定一定要上大学，为父亲出气，补习一年考上现在的学校。高中起有次看小说，西欧按说中描述“面部抽缩”，逐渐有些害怕自己也会有这种毛病。有次上课，教室很多人，感到压力很大，就认为自己是否有“病”逐渐变得敏感，别人说话总感觉是否在说自己，与人在一起感到“特别慌”。,高中时曾有一男生喜欢自己，别的同学说自己在谈恋爱，自己也喜欢，但有意装烦，结果男生喜欢了另一女生。从此认为是自己不完美造成的（下颌处有一疤痕），心中暗自下决心要跟那女生比，有次成功地主持了一次学校晚会，同学都说自己很漂亮。从此决定要求完美，不容许自己有任何缺点。,现在非常害怕别人看出与人在一起面部会紧张，于是用围巾盖住面部就好些，如取下围巾就感到不自在，摆脱不了脸部紧张感，相当怕人家看自己的脸。,父母对自己要求严格，母亲脾气不好，父母对自己都好，5姊妹，大姐大5岁，干活多，大姐不喜欢自己，认为母亲偏心自己，小时不小心跌倒过，下颌处留有一痕迹。,【第二次就诊】 （一周后戴围巾来诊，50）,从上周来经历过一次考试，没及格，感到紧张，后来主,动找一男生讲过，过后感到好些；另外宿舍一女生要晒衣服，主动借给她衣架。自己感到这是一些进步。,谈到自己的“紧张、恐惧”：有一从同一地方来的男生在这学校读书，担心这男生把自己的情形会传到家乡那边去。曾经给家乡人的印象是自己非常漂亮、美好，害怕家乡人知道自己现在的情形会让他们失望。戴着围巾就感到别人看不到自己的脸，就可以与人交往，因为现在天气转晴了，热天来临不可能老戴着围巾，因此害怕自己不得不要脱下围巾，自己会非常害怕、紧张，不知该怎么办？,MMPI,测验结果：,？,45 L30 F58 K40,Hs66 D57,Hy68,Pd74,Mf29 Pa58,Pt69,Sc71,Ma73,Si61,【第三次就诊】 （一周后按预约时间来诊，未戴围巾，披着长发，40）,交谈时能与治疗者有目光接触，自己感到有了信心进步了，本周45次与宿舍其他同学交谈，感觉都可以，认为他们其实都对自己挺好，也去做了早操，有时仍感到自己有点紧张，但能坚持住。治疗者问这次未戴上围巾来诊，感觉如何？“这次来诊的路上感到有些紧张，主要是怕自己在医生面前表现还未完全好，医生会失望。”,医生理解并鼓励她谈出了自己的感受，对她的进步表示肯定和支持,（可以给一些具体的事例来说明，如第二次脱下围巾时，不敢看医生，而此次能与医生有目光交流）,，,同时试着让她明白，进步有一个过程，不可能在1、2次交谈就完全好。即使现在有进步，在这过程中也可能再次出现不好的情形。,【第四次来诊】 （预约来诊，扎起头发，45）,坚持做早操，以前都不敢把头发扎起来，做操也是找一个角落的地方站着，有时还会偷看几眼老师，现在觉得可以把头发扎起来，也不一定要找角落站，同学也都发现自己有变化了,（问其感觉如何？）,有时有些紧张，大多数时候自己能够调整克服过去，周末也跟同学一起去舞厅跳舞，也跟男生有些了交往。,来诊时仍有些紧张，怕医生知道自己不完美,（想讨好医生？）。,医生进一步引导其将这种紧张与跟其他人交往时的紧张联系起来，试着让其明白每个人都有优缺点，不必非要做到完美无缺。,【第五九次来诊】,每次很准时就诊。,情绪时好时坏，功课也较紧，能坚持参加一些活动：看球赛，散步，跳舞等。,谈到交过一男友，能感受到被关怀、被爱的感觉。但担心是否能长久。,较多谈及家庭背景：童年时父母对自己特别关照（小时很可爱，且母亲生她时很艰难），大姐大5岁，干活多，得不到父母喜欢，因此姐姐很恨自己，总挑剔自己这也不好那也不好，自己感到很压抑，只要大姐在时，就不敢表达自己的愤怒。母亲对自己有些过分关照，如假期回家晚12天或很久未写信回家，母就会发电报来“母病重速归”.,总认为自己好得太慢，有些焦虑，仍有意无意要求自己非常完美，总强调自己还没有完全好。,【第十次就诊】,患者能主动表达自己的感受：有一同学冒犯了自己，自己发了脾气，后来那个同学表现了对自己的尊重；宿舍一同学一直不喜欢自己用的化妆品，以前她因别人不喜欢她就不用，现在她能坚持自己的看法，自己想用就用；还有一次与宿舍同学有些小矛盾，表达了自己的气愤，谈到这些患者表现出有些激动、显得高兴。,【治疗结束及随访】,后来还进行了5次，结束治疗（病人毕业分配回家乡）,病人仍存在一些深层人格方面的问题,4年后主动打电话来报告：基本正常、工作进行顺利,咨询案例,女，18岁，中专学生,1.98年5月18日（第1次来诊）,主诉：,称是杨医生要其来找我，在杨医生处做过30次咨询，杨医生已经不愿接待了，“医生说什么就顶回去”。称自己主要是怕见人，见到男人女人的胸部突然想些问题，感自己的胸部发育不好.，心里希望有人注意自己，想要离开学校到外面找事做.，在附二心理门诊看过所有的医生，,一般只12次.初三男生摸女生的屁股、脸，上中专一年级就开始不敢看人，总觉得别人跟自己敌意，生怕别人不理解自己，男生看她或她看男生，就对男生先说“不要以为我有什么意思”，与同学在一起就象“绝缘体”一样，也服过些药如西比林、谷维素、心得安等。,2.98年5月26日-98年6月4日（第2-6次会见）,从小感到父母关系不好，父亲在外跑生意，在家时父母经常争吵，母常说要离婚，并威胁说要上吊要死等。,独生子，父亲严格，5岁读书，练过乒乓球，还希望打出冠军来，有时练得筋疲力尽，父亲还要自己坚持不许玩，父常责骂自己，读书时自己不愿读，父提出请家教并威胁说,“,考不起，,就是他拳头下的鬼”,母亲在外人面前常夸自己懂事，但在家就打骂、很凶的样子，字写得不好就打耳光，与母睡觉，母每晚都对自己说不要动，自己动母就骂,“,臭婆娘,”,，但每早上又与自己很亲热，时间一长自己不愿与她亲热，感闭气不舒服.,现不敢与人交往，心中渴望得到别人尊重别人看得起，但自己平时又不太理人，觉得对方符合自己的心愿就有兴趣交往，喜欢去模仿某人，如某人逗大家喜欢，自己也渴望喜欢就去模仿那人，别人对自己不好就不舒服，认为人与人的交往都是奉承、巴结、竞争等，想象自己第一，称自己聪明，初一英语总是第一，从小听大人的话领悟力很强（2岁时就有了）.,病人很主动，写厚厚的记录（随时都在写，就在候诊的时候也在写）,积极关注治疗时间，想来一次就多咨询些时间，要求医生多布置作业，想快点改变好。除第二次是按约定时间来诊外其它几次都是病人在长沙住旅社第二、三天接着来诊。,病人的这种期望和连续来诊让我感到有些反感 和不安？,试图解释，希望每周12次，每次4060分钟，但病人每次会谈都不愿结束，总想多占用时间，对此病人常有不满，说原来在杨医生处可以谈很久，并且很多次都谈到下班以后很久了（尽管病人抱怨，我一方面理解病人，另一方面我坚持我的原则，所以每次谈话我会尽可能按时结束）.,感到比较困难的是病人对自己缺乏客观认识，还有些夸大的倾向，如认为自己聪明很有能力，这种能力只因心理障碍的原因而未很好发挥出来，又说小时候说话就很清晰，别人讲话都听得懂，十七、八岁的人都赶不上她。病人还有许多不现实的期望,如希望跟别人不一样，做出点事情来，希望自己能脱颖而出，把自己的问题归结为家庭原因，虽然也接受自己有些缺点，但更多的是希望改变环境或家庭。,倾听较多，引导性提问，病人似乎不需医生多作努力能主动谈出自己的经历（原来有过治疗经验），且知道一些心理治疗上的术语如移情、深层心理咨询等。,3.98年6月8日（第7次）,本来约好一周后，现已提前几天来诊。前几次谈话病人均较主动，在医生理解、引导下，病人尚能谈及自己的一些问题，分析自己的优点、缺点，表现得很合作很积极。但此次来态度有很大转变，一点不认为自己有问题。,坚持认为是父母给她关心不够，父母给她关心她就好了。并愤慨地说父亲对她期望太高，她想以学习不好、考不及格来破粹他们的希望。情绪较激动，纠缠，似乎非得医生同意她的看法不可，拒绝心理测验，拒绝服药，治疗无法进展，阻抗非常强烈.，会谈几乎进行不下去。,4.98.6.15（第8次）,仍认为是父母问题，只要脱离环境就会好，且请了一周假来长住旅社，不愿回学校，有时有不适切发笑，与同学关系很对立，总认为父母不正常，讨厌父母对自己的安排，拒绝与父母取得联系.,此时我让病人体会到她的问题较复杂，试图病人与父母取得联系，并建议做心理测验。开始病人拒绝医生任何的建议，后来同意做心理测验。测验时，在答卷纸上写满了答案如,“,有些问题,”,、,“,没想过,”,等。MMPI测验结果如下：Q42 L51 F64 K70 Hs65 D76 Hy93 Pd78 mf37 Pa61 Pt55 Sc60 Ma46 Si57,5.98.6.16（第9次）,与母联系了，且母亲赶来与医生会见,母26岁父34岁时生的，从小看得重，小时由外婆带大，初中成绩好，从小聪明活泼，头脑特别快，病人小时身体不好，母专门请假照顾她，初中过学校集体生活就感不适应，诉头疼。初中毕业考上中专第一学期成绩好，第二期几门课不及格。父亲对学习看得很重，父母常背着女儿在老师处了解情况。母性情急噪。与病人、母亲一起会谈：女儿讲父母的不对时，母在旁冷眼相看，并威胁说,“,回家后不再管她了,”,，说为了女儿父母花费很多心思，指责女儿不理解、钻牛角尖等。,5.98.6.16（第9次）,后来分开与母亲、病人谈话。母很伤心谈到与丈夫关系及对女儿的期望：与丈夫关系自结婚前就不好，因先怀了孕就不得不结了婚，孕期对方照顾周到，可孩子生下后就不管了。母亲了解了女儿的病情和治疗情况后，情绪非常激动，并杨言真的不想管她了。单独与病人谈：病人看到母亲的反应亦非常绝望，称本认为是父母问题，他们改了她就好了,医生只说请父母来是了解情况，并未同意只要改变父母她就好了，这是病人自己的幻想。,最后约定第二天母女再次来诊。母亲也需心理治疗。,6.98.6 17-98.7.21（第10-14次）,与母亲、与父母及三人一起都谈过。,医生感到家庭问题确实存在，父母本身的关系严重障碍。父亲特别固执、要求精细，与其谈话能感觉到一种,“,强加,”,的感觉让人不舒服，他始终不愿放弃对女儿学业上的安排、和对她在学习上的期望。,决定采用支持性心理治疗，也许病人终身需要这种支持。最后达到基本一致的意见：病人继续咨询，每半月一月来诊一次；父母也接受咨询，每12月来一次；同时病人接受少量抗精神病药物治疗。,7.98.8.4-98.12.10（第15-22次）,服药问题在假期中断断续续，量不大，后自行停药。,中间来信两次，大多述说与父母在一起感到不舒服，对医生给她的治疗进行贬低，称,“,有的治疗一点效果都没有，自己调节好得多,”,。比如她在信中说,“,你凭什么证明你的认识一定比我的强呢？,”,仍认为是父母问题，她甚至在信中要求医生应从哪些方面去对父母进行咨询。,治疗,变化：,不再如原来那么急切求助、急于改变，约20天来诊一次,也不再象原来那样,“,纠缠不休,”,一直继续学校学习，与同学尚有交往,父母主动改变了一些态度如不过多对女儿学校生活作安排，跟女儿谈话也尽量采取商量的态度，不过多强迫，尊重女儿自己的想法为主。,父母也觉得女儿比上学期有进步。,8. 99.3.5-99.5.17(第23-26次）,这几次谈得较多的是与原来医生之间的一些内容。比如自己来长看病，住旅社，而心中却非常希望杨医生带自己回家去，想象家里很温暖的感觉，也希望医生不要收她的咨询费，称自己宁愿花钱买东西送给医生（,也是在暗示我应该这样？渴求别人同情、关注？性幻想？,）。,在医生的引导下，病人体会到自己心中渴望的就是别人对自己的关注程度，别人能听自己说。就象来这里咨询也是如此，一方面打击医生，一方面又不停地来诊，似乎来诊只是想满足一下有人听她讲讲话，发泄心中的不快，有人关注她而已，却不想治疗有真正的进步.,9.,近二月家人带她在附二院精神科看过教授门诊（我也曾向家属建议过），也不能肯定是什么诊断，建议住精神科观察，结果病人很生气，把病例本给撕了，并出走了几天。,之后病人来诊4次，有二次是父亲、父母陪来，以父亲看病为由。,父亲承认自己有问题，决心改正，病人也承认父亲在有些方面已经好多了，并同意自己和父亲同时接受治疗，且愿意服药。,服少量抗精神病药物已有一月，父母感觉病人改变多了，能与父母有些交流，还去学校参加了最后的考试，拿到毕业证、分配证等。,