3-2高级心肺复苏

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心搏骤停与心肺脑复苏术,Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Cerebral,Resuscitation,CPCR,二、高级心血管生命支持,（,Advanced cardiac life support,ACLS,),1.,概念：,在,基础生命支持,的基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持更为有效的,通气和血液循环,，识别及治疗,心律失常,，建立,静脉通路,并应用药物治疗，改善并,维持心肺功能,及,治疗原发疾,病的一系列救治措施。,2,仍强调高质量的心肺复苏的重要性,。,高级心血管生命支持,ABCD,四步法,A,（,Airway,）控制气道,必要时给予人工气道或气管插管。,B,（,Breathing,）氧疗和人工通气,给高浓度氧；球囊,-,面罩通气、机械通气。,C,（,Circulation,）循环支持,连接心电监护，建立静脉通路，给药。,D,（,Differential diagnosis,）明确诊断,识别心搏骤停的可能原因，及时治疗。,A.,控制气道,1,口咽气道：,主要用于意识丧失、无咳嗽或咽反射的患者。,J,形装置，置于舌上方，可将舌和咽下部软组织从咽后壁一开，防止气道梗阻。,不正确操作或用于清醒或半清醒患者，可致梗阻。,口咽导管,A.,控制气道,2.,鼻咽气道：,用于有气道堵塞，或因牙关紧闭或颌面部创伤不能应用口咽气道且有梗阻危险的患者。,在鼻孔和咽之间提供气流通道，可应用于清醒或半清醒患者。但对于有颅面部外伤和颅底骨折者防止误置入颅内。,A.,控制气道,3.,气管插管,适应症：初级心肺复苏无法保持气道通畅；,有呼吸停止危险需人工辅助呼吸者；,气道堵塞需进行气管内吸引者；,需较长时间人工呼吸者,。,评估插管位置：,监测,CO,2,量化波形图,-,被认为是最可靠的方法。,也可作为判断,胸外按压有效性,的生理指标，并用,于检测是否,恢复自主循环,。,4.,其他：食管,-,器官导管，喉罩气道、喉导管等。,经鼻气管插管,喉罩人工气道,5.,气管切开术,：,适于需要长时间保持呼吸道通畅，必须反复吸痰者。主要用于心肺复苏后仍然长期昏迷的病人。,A.,控制气道,氧疗：,高浓度或,100%,氧，恢复自主循环，调节氧流量维持血氧饱和度大于或等于,94%,（有人主张,至,99%,，不是,100%,），避免过剩。,球囊,-,面罩通气法：,简易呼吸器通气法，挤压,1/2,，提供,600ml,潮气量，通气时间持续,1S,以上。,机械辅助通气,机械通气是目前临床上唯一确切有效的呼吸支持手段，,可以增加或代替病人自主通气，改善气体交换，呼吸参数易于控制，,为临床抢,救治疗争取时间。,B.,氧疗和人工通气,复苏器,（加压面罩）,可接气管插管,2,人操作,单人操作,机,械,通,气,治,疗,C.,循环支持,-,开胸,CPR,有创性,CPR,一度弃用，近年来又有提倡,方法,:,开胸，用手直挤压心脏,80,次,/,分,特点,:,心肌和脑血流量明显增高,动物实验证明可提高存活率,须在医院内进行,停跳,25,分以上也无效,院内一般先行胸外按压，效果不佳时，可尽快开胸,胸部严重创伤、胸廓畸形心包填塞不宜胸外按压时,早开胸按压,宜,810min,最迟,20min,C.,循环支持,心电、血压监测,心电监护仪、除颤仪心电示波装置、心电图机,-,心电监测,，及时发现,心律失常,。,有规律,心律,，注意有,无脉搏,，如怀疑,-,胸外按压。,任何心电图表现与患者实际情况紧密相连。,C.,循环支持,-,药物治疗,1.,用药目的：,提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力；,提高周围血管阻力，增加心肌血流灌注量和脑血流量；,纠正酸血症或电解质失衡，使其他血管活性药物更能发挥效应；,降低除颤阈值，为除颤创造条件，同时防止室颤的发生。,2.,建立给药途径,给药途径,:,首选肘前静脉、骨内、气管,肘前静脉,:,起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉，中心静脉。,气管内给药,:,肾上腺素、利多卡因、溴苄胺、阿托品、纳络酮等，药量是静脉给药的,2-3,倍，用盐水稀释,5-10ml,。,喷药后正压通气,5,6,次。碳酸氢钠不宜。,心内注射,:,影响按压，成功率低，并发症多,(,气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血,),骨髓,(,小儿,),内给药和动脉给药,3.,常用药物：,肾上腺素,E,Epinephrine,肾上腺素等药的应用,心脏复苏中最常用、最有效的药物,兴奋,受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，增加冠脉灌注压,恢复已停跳心脏的心电活动,(,心脏复跳首选药物,),心室纤颤由细颤转为粗颤,标准剂量,:1mg,，必要时重复,(3-5min),主张早期、大剂量、连续给药,近年来，建议,0.1mg/kg(1-5mg),，总量,0.2mg/kg,？,血管加压素,(Vasopressin),加压素是一种天然的抗利尿激素，高剂量产生,非肾上腺素能的外周血管收缩作用,。,血管加压素与肾上腺素相比可提高重要器官的灌注，增加大脑供氧，改善神经预后，提高复苏成功率。,用肾上腺素以后无效者加压素可能有效，对于心室停搏或无脉搏的电活动也有效。,CPR,时，可用,40U,替代第一或第二剂肾上腺素,。,胺碘酮,胺碘酮用于治疗对除颤、,CPR,和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速。,可以改善入院存活率,改善患者对除颤的反应,胺碘酮可产生扩血管和降压作用,首次剂量为,300mg,，,静脉注射，重复剂量为,150mg,。,利多卡因,纠正室性心律失常,:,室性早搏、室性心动过速及室颤 。,可替代胺碘酮。,提高室颤和电除颤阈值,首次量,:1-1.5mg/kg,静注,追加量,:0.5-1.5mg/kg,8-10min,重复,维持量,:1-4mg/min,总量,3mg/kg,硫酸镁,能有效终止,尖端扭转型室速,1-2g,稀释到,5%,葡萄糖中缓慢静脉推注。,应立,即进行高能量电击治疗，,此只为辅助用药。,阿托品,效应,(M,受体阻滞剂,),:,降低心脏迷走神经张力，增强窦房结兴奋性，加快房室传导。,用途,:,窦性心动过缓，房室传导阻滞等。对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降。,用法,:,心跳停止,:1mg IV,，,3,5min,重复。心动过缓,:0.5mg IV,，使,HR,达,60,次,/,分以上。总量,3mg,可获完全性迷走神经阻滞。,碳酸氢钠,混合性酸中毒,:,代谢性、呼吸性。,早期呼吸性为主，充分通气可纠正。,动态形成代谢性酸中毒,:,低血流灌注组织酸中毒酸血症，取决于心跳停止时间及血流灌注水平，低血流使组织的,CO,2,不能灌洗出来，应用碱性药未必能纠正。,CPR,纠酸手段,:,充分通气、尽快恢复组织灌注。,碳酸氢钠,:,优点,?!,害处,?!,优点,?!,无资料表明纠酸药可改善预后，未肯定血液低,pH,对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响。组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性。,害处,?!,动物实验证明,:,细胞外,碱,中毒致,氧离解曲线左移,，降低心肌收缩力，降低冠状动脉灌注压，抑制脑细胞功能，进入体内产生二氧化碳，可自由透过心肌和脑细胞膜，导致反常细胞内酸中毒，加重中心静脉酸中毒。可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活。,碳酸氢钠,某时有利,:,原先存在代谢性酸中毒，三环类或苯巴比妥类中毒，长时间停跳或复苏。,不首先用,:,公认措施无效后才考虑,:,除颤、心脏按压、气管插管、人工通气、及血管活性药应用,用量计算,:,首剂,1mmol/kg (5%NaHCO,3,1ml=0.6mmol),NaHCO,3,mmol,=,停搏时间,min,kg,0.1,(,实测,BE-,正常,BE),体重,kg,0.3(mmol),给药后过度通气，以排出,CO,2,，不宜气管内用药,。,动脉血气指导，宁酸勿碱，宁少勿多,钙剂,生理钙在心肌收缩和冲动传导时起重要作用。,心跳骤停后发生再灌注损伤，心肌细胞内钙超载，补钙过多致高钙血症，可能反而有害。,回顾和前瞻性研究显示,:,用钙剂无效。,故,抢救心跳骤停，不宜常规补钙。,适应证,:,高钾低钙血症、钙通道阻滞剂中毒。,用法,:10%,氯化钙,2-4mg/kg,，缓慢静脉注射。,10,分钟后，酌情给,10%,葡萄糖酸钙,5-8ml,。,D.,明确诊断,迅速进行心电监护和必要的血流动力学监测，明确引起心脏骤停的病因和心律失常，以便及时采取相应的救治措施。,可以应用心电监护仪或除颤器心电示波装置以及心电图机做持续心电监测，及时发现心律失常，准确辨认心律失常，以采取相应的急救措施，如室颤立即给予除颤。,三、心搏骤停后治疗,心搏骤停患者出现,ROSC,，立即开始心搏骤停后的综合系统治疗，有助于防止再次发生心搏骤停，提高存活率。,（一）心搏骤停后治疗目标,初始目标：,保证功能、灌注；转运；识别治疗诱因。,后续目标：,神经功能恢复，识别治疗急性冠脉综合征；优化机械通气；降低多器官功能损伤；评估预后；生存者康复。,三、心搏骤停后治疗,（二）心搏骤停后治疗措施,1.,维持有效循环功能,建立或维持静脉通路,心电、血压监测：心律失常，心血管病和冠状动脉缺血；血压至少维持收缩压,90mmHg,。,有创血流动力学监测,2.,维持呼吸：,继续进行人工通气、及时监测动脉血气，促进自主呼吸；加强气道管理，保持气道通畅，注意防治肺部并发症；机械通气时注意通气模式和通气参数、呼吸频率、节律、血氧饱和度等反应呼吸功能的指标。,三、心搏骤停后治疗,3.,脑复苏,：,（,1,）脑复苏的主要措施,维持血压：,正常或稍高水平,低温：,32-34,12-24h,防止脑缺氧和脑水肿,:,脱水；促进早期脑血流灌注；高压氧治疗。,（,2,）脑复苏的进程,：按解剖水平从下而上恢复。,心跳呼吸对光反射吞咽反射角膜反射咳嗽反射疼痛反应头转动四肢活动听觉反应 呼应共济、视觉,延髓,自主呼吸。,瞳孔对光反射,中脑。,听觉,大脑皮层。,呼应反应,清醒。,最后,共济、视觉功能的恢复。,（,3,）脑复苏的结果,完全恢复,恢复意识，遗有其他障碍,去大脑皮质综合征,脑死亡,（,4,）器官捐献,三、心搏骤停后治疗,（,Prolonged life support,PLS,),延续生命支持，其重点是,脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治,。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。,监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。,延续生命支持,PLS,G,.,Gauging,评估病情和救治,H,. Hypothermia,脑复苏是重点和关键,I,. Intensive Care,防治多脏器功能障碍,缺氧对脑组织造成的损害：,脑血管自动调节机能丧失，脑血流量减少；,微血管管腔狭窄，微循环关灌注受阻；,脑细胞代谢紊乱、脑水肿；,二氧化碳蓄积，渗透压升高，加重脑水肿。,复苏后综合症：,充血期,低灌流期,后期,（二）脑复苏,1.,治疗措施：,维持血压：不要过高或过低,呼吸管理：,低温治疗：亚低温（,34,33,）,脑复苏药物的应用：,1,）冬眠药物,2,）脱水药物,3,）激素的应用,4,）促进脑细胞代谢,高压氧的应用：,低温治疗,降温开始时间：,越早越好，抢救开始后,5,分钟,内。,降温深度：,头部重点降温,法：头部,28,，体温,32-35,。,降温持续时间：,2-3,天，严重者,1,周以上；降温持,续至,听觉,恢复为指标。,降温方法：,物理降温和药物降温同时进行。,护理要点：,及早降温，平稳降温，深度降温，,持续降温，缓慢升温。,2.,转归,脑功能恢复的顺序,心跳呼吸对光反射吞咽反射角膜反射咳嗽反射疼痛反应头转动四肢活动听觉反应 呼应共济、视觉,延髓,自主呼吸。,瞳孔对光反射,中脑。,听觉,大脑皮层。,呼应反应,清醒。,最后,共济、视觉功能的恢复。,2.,转归,完全恢复,恢复意识，遗有其他障碍,去大脑皮质综合征,脑死亡,（,1,）维持循环功能,（,2,）维持呼吸功能,（,3,）维持酸碱平衡（纠正酸中毒）,（,4,）防止肾功能衰竭,（,5,）积极治疗原发病,（三） 其他重要脏器功能维持,第三节 复苏后的监测与护理,一、维持酸碱平衡,二、循环系统的监护,三、呼吸系统的监护,四、脑缺氧监护,五、肾功能监护,六、密切观察病人的症状和体征,七、防治继发感染,新指南的核心内容,CPCR,三个阶段,ABCD,四步法,最初阶段：第一个,ABCD,A,开放气道,B,人工呼吸,C,胸外按压,D,体外除颤,第二阶段：第二个,ABCD,A,气管插管,B,正压通气,C,继续,CPR,D,药物应用,第三阶段：第三个,ABCD,A,气道控制,B,高浓给氧,C,体征评估,D,鉴别预后,以往的指南：,A,开放气道、,B,人工呼吸、,C,胸外按压、,D,药物应用、,E,心电监测、,F,体外除颤、,G,鉴别预后、,H,全身支持、,I,重症监护（,ICU,）,气管插管步骤,