急诊医学急重症评分制定脑死亡临床诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急诊医学急重症评分制定脑死亡临床诊断,第一节 急诊危重病评分制定,20世纪70年代起，创立反映患者危重度和评分预后的各种评分系统,评分系统通过量化的数值描述病情严重程度和预后关系,评分采用三大类参数：生理参数、解剖参数、年龄参数,评分系统用于病情预后的预测、疗效、医疗质量的评估,一 、急性生理和慢性健康评估（the acute physiology and chronic health evaluation, APACHE),APACHE评分系统,1981年美国Knaus等创立。,APACHE 理论基础:,（1）任何急性疾病的危险程度可以通过定量测定多个客观异常生理指标。,（2）预后取决于患者疾病严重性和机体抗病能力；前者由异常生理指标反映，后者与年龄和原健康状况有关。,1985年Knaus 推出APACHE ，临床应用最普及。,APACHE,作用,（1）,APACHE,评分10分为轻患者；20分为极危重患者，死亡率高。,（2）根据评分，合理使用医疗资源，评价药效和治疗、护理效果。,1991年Knaus 又创立APACHE ,表1 APACHE 评分系统,生理参数,+4分,+3分,+2分,+1分,0分,+1分,+2分,+3分,+4分,直肠温度（）,41,39-,40.9,38.5-,38.9,36-38.4,34-35.9,32-33.9,30-31.9,29.9,平均动脉压（kPa）,21.3,17.33-,21.30,14.67-,17.20,9.33-,14.53,6.67-,9.20,6.53,心率（次/分）,180,140-,179,110-139,70-109,55-69,40-54,39,呼吸（次/分）,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,5,肺泡动脉氧分压差A-aDO,2,(FiO,2,50%) kPa或,PaO,2,(FiO,2,50%）kPa,66.7,46.67-,66.53,26.67-,46.53,26.67,PO,2,9.33,PO,2,8.23-,9.33,PO,2,7.33-,8.00,PO,2,7.33,动脉pH值,7.7,7.6-7.69,7.5-7.59,7.33-7.49,7.25-7.32,7.15-7.24,7.15,血清Na,+,(mmol/L),180,160-179,155-159,150-154,130-149,120-129,111-119,血清K,+,(mmol/L),7,6-6.9,5.5-5.9,3.5-5.4,3-3.4,2.5-2.9,2.5,内生肌酐清除率（mg/100ml）,血清肌酐（umol/L）,3.5,2-3.4,1.5-1.9,0.6-1.4,0.6,血细胞比容（压积）（%）,60,50-59.9,46-49.9,30-45.9,20-29.9,20,白细胞计数（10,9,/L）,40,20-39.9,15-19.9,3-14.9,1-2.9,1,GCS=15-患者GCS,A,APS=以上12项分数之和,血清HCO,3,-,(mmol/L),如无血气结果时,52,41-51.9,32-40.9,22-31.9,18-21.9,15-17.9,15,B,年龄评分,年龄（岁） 分数,440,45,542,55,643,65,745,756,C,慢性健康评分,如患者有严重器官衰竭或免疫抑制*,按以下评分：,a.非手术者或急诊手术者 5分,b. 选择性手术者 2分,APACHE,分数=,A+B+C,*注释,患者器官衰竭或免疫抑制必须发生在住院之前并且符合下列条件：,（1）肝：活检证实肝硬化和门脉高压；有门脉高压导致上消化道出血史；或肝功能衰竭、肝性脑病,（2）心血管：心功能级（轻微活动感心慌、气短）,（3）呼吸系统：慢性限制性、阻塞性、血管性疾病导致患者严重活动受限，如不能登楼或做家务，或有慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（5.32kPa),或依赖呼吸机,（4）肾:接受慢性透析者,（5）免疫抑制:患者接受免疫抑制剂、化疗、放疗，长期或近期使用大量激素或有白细胞、淋巴瘤、艾滋病,二 、简化急性生理评分(the simplified acute physiology score, SAPS),1984年法国Le Gall医师提出,由APACHE改良而来。,SAPS简化为14个变量,更省时、省费用。,。,SAPS8 为轻患者,SAPS15为重症患者,病死率极高。,表2 简化急性生理评分,变量,4,3,2,1,0,1,2,3,4,年龄(岁),45,46-55,56-65,66-75,75,心率(次/,分),180,140-179,110-139,70-109,55-69,40-54,40,收缩压,(kPa),25.33,20.00-,25.20,10.67-,19.87,7.33-,33.9,7.33,直肠温,度(,0,C),41,39.0-,40.9,38.5-,38.9,36.0-,38.4,34.0-,35.9,32.0-,33.9,30.0-,31.9,30,自主呼,吸频率,(次/分),或机械,通气或,CPAP,50,35-49,25-34,12-24,10-11,6-9,6,尿量,(L/24h),5.00,3.50-,4.99,0.70-,3.49,0.50-,0.69,0.20-,0.49,0.20,血尿素,氮,(mmol/L),55.0,36.0-,54.9,29.0-,35.9,7.5-28.9,3.5-7.4,3.5,血细胞,比容(%),60.0,50.0-59.9,46.0-49.9,30.0-45.9,20.0-29.9,20,白细胞,计数,(10,9,/,L),40.0,20.0-,39.9,15.0-,19.9,3.0-14.9,1.0-2.9,1.0,血糖,(mmol/L),44.5,27.8-,44.4,14.0-,27.7,3.9-13.9,2.8-3.8,1.6-2.7,1.6,血K,+,(mmol/L),7.0,6.0-6.9,5.5-5.9,3.5-5.4,3.0-3.4,2.5-2.9,2.5,血Na,+,(mmol/L),180,161-179,156-160,151-155,130-150,120-129,110-119,110,血HCO,3,(mmol/L),40.0,30.0-,39.9,20.0-,29.9,10.0-,19.9,5.0-9.9,5.0,GC,S,13-15,10-12,7-9,4-6,3,三 、格拉斯哥昏迷记分法,1974年Jennett 提出格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow coma scale,GCS)。,GCS是国际神经外科判定颅脑损伤最常用的标准；是ICU判断危重患者预后的常用方法；GCS评分越低，死亡越高。,GCS 13,15分 轻型颅脑损伤,GCS 9,12分 中型颅脑损伤,GCS 6,8分 重型颅脑损伤,GCS 3,5 分 特重型颅脑损伤,GCS 6分 植物人,GCS 3分 死亡,表3 格拉斯歌(GCS)昏迷分级评分标准,检查项目 分数,1.睁眼反射,自然睁眼 4,呼唤后睁眼 3,刺激后睁眼 2,无反应 1,2.语言反应,会话正确 5,会话错误 4,单音语言 3,呻吟 2,无反应 1,3.肢体运动反应,按指令活动 6,刺激后有自然动作 5,刺激后无自然动作 4,去脑强直,上肢曲,下肢直 3,去脑强直,四肢伸直型 2,无反应 1,四、 颅脑损伤后果分级,颅脑损伤后果分级（Glasgow outcome score,GOS)是国内外常用标准。,GCS与GOS密切相关,GOS4-5级 GCS5分以下；,GOS1-2级 GCS8分以上。,表4 颅脑损伤后果分级,预后 分级,恢复良好，正常生活，有轻度神经障碍 5,中度病残，但生活能自理 4,重度病残，意识清楚，生活不能自理 3,植物人或植物人状态 2,死亡 1,五、 创伤评分,创伤评分,创伤评分:评定伤员伤情严重程度、评估救治质量及预测预后的标准方法。,国外20世纪50年代起发展创伤评分。,创伤评分有院前和院内两大创伤评分系统。,院前评分:一种在现场或到达医院确定性诊断以前，由救护人员根据伤员的生理学数据，迅速对伤势作出判断用以评定伤员伤情严重程度的标准。,方法简单、易于掌握，有一定的灵敏度、特异性及准确性。,院前创伤评分,创伤记分(trauma score，TS)。,改良的创伤记分（revised trauma score ，RTS ）。,创伤指数(trauma index，TI)。,CRAMS(circulation， respiration， abdomen， motor and speech)记分法。,院前指数(prehospital index，PHI)。,病伤严重度指数(illness-injury severity index，IISI)、分类对照表(triage checklist)。,院内创伤评分,以量化标准来判定伤员损伤的严重程度和估计其预后,简明创伤定级标准(abbreviated injury scale，AIS)-创伤严重度评分法(injury severity score，ISS)系统,创伤与损伤严重度评分（trauma injury severity score ，TRISS ）,创伤严重度评估法 (a severity characterization of trauma，ASCOT),国际疾病分类创伤严重度评分（ international classification of disease injury severity score， ICISS ）,APACHE II（acute physiology and chronic health evaluation II）:主要用于ICU危重症患者病情的急性生理和既往健康状况评分,1987年中华创伤学会成立了创伤评分组。,1992年召开首届创伤评分研讨会,建议：,院前评分应用PHI及CRAMS方案；,院内评分应用AIS-ISS方案,以AIS-90为标准；,可用TRISS 和ASCOT方案 ；,ICU伤员应用APACHE II评分 。,院前创伤评分,创伤记分 (trauma score，TS),TS按5个部分计分。,A 呼吸：以15s内的次数乘以4。,B 呼吸幅度：浅表示胸部呼吸运动或换气明显减弱；困难表示辅助肌肉或肋间肌均有收缩。,C 收缩压。,D 毛细血管充盈：正常为压前额或唇黏膜后2s内再度充盈，超过25s为迟缓。,E GCS评分。,以上5项积分相加为创伤评分,A+B+C+D+E=TS,。见表4。,表5 创伤记分法（TS）,呼吸,等级 积分,呼吸频度,等级 积分,收缩压,等级 积分,毛细血管充盈,等级 积分,GCS总分,等级 积分,10-24 4,正常 1,90 4,正常 2,14-15 5,25-35 3,浅或困难 0,70-90 3,迟缓 1,11-13 4,35 2,50-69 2,无 0,8-10 3,10 1,96,TS分值为413者生理变化显著，抢救效果亦显著。,改良的创伤记分（revised trauma score，RTS）,TS记分法夜间难以观察伤员的呼吸幅度和毛细血管充盈度，评估严重头部损伤时敏感性较低。,1989年Champion 等提出修正的创伤记分法(RTS)。,RTS是GCS、收缩压（SBP）和呼吸频率（RR）3项指标权重后的代数和。,(式中V为指标值，见表5),表6 RTS评分指标值,GCS,SBP(mmHg),RR(/min),V,13-15,89,10-29,4,9-12,76-89,29,3,6-8,50-75,6-9,2,4-5,1-49,1-5,1,3,0,0,0,RTS分值与预后呈负相关,RTS 法提高了对伤势的正确判断率，在评估严重头部损伤时其敏感性也明显优于TS法。,创伤指数(trauma index，TI),1971年Kirkpatrick创立创伤指数。,根据伤员损伤部位、类型、心血管状态、呼吸和神志计算。,Ogawa对评分进行修改，记为1、3、5、6分，5项积分相加，总分越高，伤情越重,见表6,表7 创伤指数记分法（TI）,记分,1 3 5 6,部位,皮肤,腰背部肢体,胸部、骨盆,头、颈、腹,伤型,裂伤,挫伤,刺伤、撕脱伤,钝器伤、弹片伤、爆炸伤、骨折脱位、瘫痪、血腹,心血管,外出血,Bp:70-100mmHg,P:100-140/ min,Bp:50-70mmHg,P:140/ min,Bp50mmHg,无脉或36/min,发绀、血（气）胸或反常呼吸,窒息或呼吸停止,神志,嗜睡或烦躁,木僵或淡漠,答不切题,浅昏迷逆行遗忘,深昏迷,再昏迷,TI总分9为轻度或中度损伤。,TI总分10,16分为重度。,TI总分17分为极重度。,TI应用简便，适宜在事故现场做伤员鉴别分类之用 。,CRAMS(circulation， respiration， abdomen， motor and speech)记分法,。,1980年Gormnican创立,用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数，按正常、轻度和重度分别记2、1、0分，5项积分相加 。,1985年Clemmer等提出了修正，见表7。,项目,2,1,0,循环,毛细血管充盈正常和收缩压13.3kPa,毛细血管充盈迟缓或收缩压13.3kPa,毛细血管充盈迟缓或收缩压13.3kPa,呼吸,正常,费力，浅或呼吸35,无自主呼吸,胸腹,均无触痛,胸或腹有压痛,连枷胸、板状腹、血腹,运动,正常（能按吩咐动作）,只对疼痛刺激有反应,无反应,言语,正常（对答切题）,言语错乱，语无伦次,发音听不懂或不能发音,表8 修正后的CRAMS记分法,CRAMS分值9,10：轻度。,CRAMS分值87：重度。,CRAMS分值6： 极重度。,Clemmer通过大量临床验证， CRAMS分值8分作为转送创伤中心或大医院的指标，即可包括所有致命性损伤。,院前指数(pre hospital index，PHI),I986年Kochler等创立的创伤现场评分法,此法,有效准确地在创伤现场区分重伤和轻伤，方便急诊室工作。,PHI由收缩压、脉搏、呼吸、意识作为评分参数，每项评分分别评0,5分，见表7。,PHI预测指标严格限制于手术或死亡两项，涵盖面大，无假阴性，避免了漏诊和医疗事故。,表9 院前分类指数（PHI）,生理指标,评分参数,评分,收缩压,100 mmHg,86-100 mmHg,75-85 mmHg,0-74 mmHg,0,1,2,5,脉搏,55-119/min,120/min,50/min,0,3,5,呼吸,正常,费力或表浅,10/min 或需插管,0,3,5,意识,正常,模糊或烦躁,言词不可理解,0,3,5,PHI 03分者，死亡率为0，手术率2。,PHI 4 20分者，为重伤，死亡率约164 ，手术率为491。,如有胸腹穿透伤，总分内另加4分 。,病伤严重度指数(illness-injury severity index，IISI),该指数由脉搏、血压、皮肤色泽、呼吸、意识、出血、受伤部位、损伤类型8项数据组成 。,现场急救人员根据创伤程度分别记分，标出总分。如患者近期有病史，或者年龄,2岁或,60岁，总分另加1分 。,该指数既可用于创伤，也可用于其他病的紧急评定。见表8 。,表10 病、伤严重度指数（IISI）,0,1,2,3,4,脉搏,60-100,100-140或140或不规则,无,血压（mmHg）,100-150/60-90,150-200/90-120,200/120,无,皮肤色泽,正常,淡红,苍白/潮湿,发绀,呼吸,12-19,20,30或12；,头、颈、胸、腹或腹股沟穿透伤；,意识丧失或意识水平较低；,腕或踝以上部位的创伤性断肢；,连枷胸；,有2处或2处以上的长骨骨折；,从l5尺以上高度坠落。,凡符台以上一项或几项情况的伤员应立即送创伤中心或大医院。,这种不用记分的方法，迅速将有生命危险的重伤员从大批伤员中区分出来，非常适合群体伤的现场分类及战伤现场救护 。,简明创伤定级标准AIS-ISS系统,AIS-ISS评分系统1971年首次发表,是在急诊室评估损伤严重度常用的一个方法。,AIS以解剖损伤为定级标准，用一种简单的数字编码表示损伤程度，以其比较严重度，使损伤术语标准化 。,AIS 有AIS-85版、AIS-90版、AIS -2005版,AIS原则：,（1）以解剖学损伤为依据，每一处损伤只有一个AIS评分；,（2）AIS只对损伤本身予以严重度分级，不涉及后果；,（3）AIS不是单纯预计损伤死亡率的分级法；,（4）AIS要求损伤资料确切，否则无法编码确定AIS值。,AIS 根据人体解剖分为9个区域，并按顺序作为编码的第1位数,AIS-85从1,9分别为体表、头、面、颈、胸、腹及盆腔内脏器、脊柱、上肢、下肢,AIS严重度分为6级： 轻度； 中度； 重度，但不危及生命 ； 重度，危及生命但有存活可能 ； 危重，存活不确定 ； 极危重，存活可能极小。,对同一个部位有2处损伤取最严重的分数，见表8,（,AIS-85 ）,表11 简明损伤评分,AIS分数,头部/颈部,面部,胸部,腹部,四肢/骨盆,体表,1轻度,头部外伤后,头晕/头,痛，无意识,丧失；颈椎,扭伤，无骨,折,口腔内裂,伤；鼻骨骨,折；牙齿折,断/撕脱/脱,位,肋骨骨折,*,；,胸椎扭,伤；胸壁/,胸椎挫伤,（*伴血气,胸或纵隔血,气加1）,皮肤擦伤/,裂伤；阴囊、,阴唇、会阴、,尿道浅表裂,伤；腰扭,伤；血尿,挫伤：肘、,肩、腕、,踝，骨折/,脱位：指、,趾；扭伤：,肩锁、肩、,肘、指、腕、,髌、踝、趾,擦/挫伤,25cm,2,(手,/面)，,50cm,2,（躯干）；,裂伤,长度5cm,（手/,面），,10cm,（躯干）；,I度烧伤,100%，II,度-III度烧,伤10%,2中度,意识丧失,10cm、手/,足5cm（此,标准以下1,分）；挫,伤：躯干,50cm、手/,足25cm（此,标准以下1,分）；II度或,III烧伤达,10%-19%,3中度不危及生命,昏睡1-6h；凹,陷性骨折、颅,顶骨折；脑挫,裂伤、SAH、,脑水肿、脑梗,塞、小脑挫,伤；咽喉损,伤；颈内动脉,内膜撕裂/血,栓形成；颈髓,损伤（一过性,麻痹）；颈椎,或椎板、椎弓,根或关节突骨,折；1个椎,体的压缩性骨,折或前缘性骨,折压缩20%,LeFort II型,骨折；视神经,损伤,开放性或4,根以上的肋骨,骨折；单侧血,气胸,（1000ml以,上4分）；肺,挫伤或肺裂伤,1叶；膈肌破,裂；锁骨下或,无名动脉或肺,动脉轻微裂伤、,内膜损伤或血,栓形成；无名,静脉、肺静脉、,锁骨下静脉裂,伤（动静脉主,要损伤4,分）；轻度吸,入性烧伤；胸,椎脱位或锥板,或椎弓根或关,节突骨折；椎,体压缩性骨折,1个椎体或,高度20%,十二指肠、结,肠、直肠轻度,裂伤；小肠、,肠系膜、膀胱、,输尿管、尿道,穿孔（浆膜损,伤2分）；肝、,脾、胰、肾挫,伤或裂伤伴腹,腔内出血,1000ml；髂,动/静脉轻度,裂伤/内膜损,伤/血栓形,成；后腹膜血,肿；腰椎脱位,或椎板/椎弓,根/关节突,骨折；椎体压,缩性骨折1,个椎体或,20%前缘高,度,上肢或膝以下,部分离断；骨,盆粉碎性骨折,或股骨骨折；,腕/踝/膝/髋脱,位；坐骨神经,裂伤；膝韧带,断裂；股动脉,内膜损伤/裂,伤或血栓形,成；腋/腘动,脉或股/腘静,脉内膜损伤/,裂伤或血栓,形成,II-III度烧伤/,脱套伤达,20%-29%,4重度危及生命,昏迷6-,24h；昏迷,1-6h伴神经,障碍；仅对,疼痛刺激有,反应；凹陷,性颅骨骨折,2cm；硬,膜外/下血,肿24h；大,脑强直或,去脑强,直；穿通,性脑损,伤；脑干损,伤；硬膜外,/下血肿,100ml；,颈总/椎骨,动脉断裂；,呼吸障碍伴,喉损伤；颈,髓损伤（颈,4以下完全,麻痹）,颜面损伤没,有5分,气管/支气,管断裂；重,度肺破裂,（2叶以上,或1000ml,的血胸或伴,纵隔血气,肿）；心脏,破裂；连枷,胸/吸入性,烧伤需机械,通气；重度,主动脉裂,伤；胸髓完,全损伤,肝/脾/胰/肾,破裂；十二,指肠/结肠/,直肠重度裂,伤伴组织缺,失或严重污,染；腹主动,脉重度裂,伤；腰髓完,全损伤,骨盆开放性,辗压性骨,折；股动脉,重度裂伤伴,组织缺失,II度或III度,烧伤/脱套,伤达40%-,49%,简明创伤定级标准AIS-ISS系统,AIS对单部位的损伤可以说明损伤严重度，对于多部位、多发伤和复合伤的应用有局限性,1974年,美国Baker以AIS为基础，创立损伤严重度评分（the injury severity score, ISS）,ISS作为院前分类分析的工具和急诊患者入院后状态和预后的判断, 是最为广泛使用的损伤严重度,ISS,把人体区域分为6个部分：,（1）头颈部(包括颅骨和颈椎)；,（2）面部(包括口腔、眼、耳、鼻和面骨)；,（3）胸部(包括膈肌、肋骨和胸椎)；,（4）腹部(包括腰椎和盆腔脏器)；,（5）四肢/骨盆（不包括脊椎）；,（6）体表(包括任何部位的皮肤损伤) 。,ISS就是多发伤患者AIS评分中最多3个部位的最高AIS分数,（,MAIS）的平方之和 。,ISS分数范围: 0,75。,ISS评分16 轻伤；,ISS评分16 重伤；,ISS评分25 危重伤，病死率极高。,当AIS为6时，则ISS自动确定为75分,表12 某多发伤患者的AIS-ISS评分方法和计算,解剖分区,损伤类型,AIS编码,区域最高AIS评分,ISS计算,头颈部,大脑挫伤,140602.3,颈内动脉断裂,320212.4,4,16,面部,耳郭撕裂,210600.1,1,胸部,左3、4肋骨骨折,450424.2,2,腹部,肝挫伤,541814.3,脾破裂,544226.4,4,16,四肢,股骨干骨折（左）,851800.3,3,9,胫骨粉碎骨折（左）,853408.3,体表,多处皮擦伤,910200.1,1,ISS=41,AIS-90 全身分为9个解剖区域：头、面、颈、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、体表（未特定指明的部位）,AIS-90 数字编码已增至7位数。对每一损伤部位有一个对应的6位数编码和一个AIS严重度评分,首位数表示身体区域：头部；,面部；,颈部；,胸部；,腹部 ；,脊柱；,上肢；,下肢；,未特定指明的部位。,第2位数表示解剖结构的类别： 全区域；,血管；,神经 ；,器官 （包括肌肉或韧带）；,骨骼 （包括关节）；,头-LOC（loss of consciousness,意识丧失）。,第3、第4位数表示具体的解剖结构或在体表损伤时表示具体的损伤性质：,全区域 02. 皮肤-擦伤 04.挫伤 06. 撕裂伤 08. 撕脱伤 10.断肢 20.,烧伤 30. 压榨伤 40. 脱套伤 50. 损伤未进一步指明或未进一步分,类（not further specified，NFS）60. 穿通伤 90. 非机械伤 。,头部-LOC 02. LOC的持续时间 04、06、08 意识水平 10. 脊柱 02. 颈椎 04. 胸椎 06.,腰椎,血管、神经、器官、骨、关节都从02开始用2位数字顺序编排,第5、第6位数表示具体部位和解剖结构的损伤程度：,从02开始，用2位数顺序编排以表示具体的损伤，00表示严重度未指明的损伤（NFS），99表示损伤性质或严重度都不明者。,小数点后面的数字（第7位数）是AIS分值，表示该损伤对机体造成损伤的等级。,AIS分值分为6个等级(AIS 1 6)，分别代表轻度伤、中度伤、较重伤、严重伤、危重伤和特重伤,对资料不详者均归入AIS 9,如：某患者肝脏重度撕裂伤编码是或。,第1位数“5 ”代表腹部区域的编码。,第2位数“4”是器官的编码。,“18”为具体的损伤或解剖结构，依各自的英文名词的第1个字母排列，在腹腔器官中肝为“18”；“26”和“28”为按损伤程度由轻至重的编号，“28”损伤程度较“26”更重。,小数点后的“4”和“5”代表AIS分值。,创伤与损伤严重度评分（TRISS）和创伤严重度评估法（ASCOT）,1987年,Boyd创立,反映生理指标的RTS；,反映解剖部位损伤严重程度的ISS；,创伤类型(钝性伤、贯通伤)；,年龄因素(以55岁为界)；,以上4项结合,即为创伤与损伤严重度评分TRISS法。,TRISS把GCS、收缩压、呼吸频率和ISS按其规范量化处理，将损伤类型和年龄因素加权处理，经过统计学方法计算出患者的生存概率值。,TRISS用于预测伤员的存活概率(survival probability，PS)和指导治疗。,创伤与损伤严重度评分（TRISS）,TRISS数学模式,Ps=1/1+e,-b,Ps:伤员存活概率 e=2.7182,b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(A),b0、b1、b2、b3：损伤类型权重数,RTS=0.9368GCS+0.7326SBP+0.2908RR,A：年龄2的损伤；,B 包括颈前及胸部所有AIS2的损伤；,C 代表上述以外部位所有AIS2的损伤；,D 则为所有AIS为1或2的损伤 。,计算时因D属轻伤可不予计算。,A、B及C区AIS值各自平方相加再取其平方根，对AIS为6的损伤，在AP法即定位为13。,55岁以上的年龄细分为4个组段。,ASCOT用AP、RTS、损伤类型、年龄经过权重处理通过数学模式计算出患者的生存概率。,ASCOT 灵敏度高于TRISS。,ASCOT 缺点是量化及数学模型运算复杂，需计算机处理，掌握难度较大,。,ASCOT法数学模式,Ps=1/ l+e,-K,Ps:伤员存活概率,K=K1+ K2(GCS )+K3(SBP)+K4(RR)+K5(A区)+ K6(B区)+K7(C区)+K8(年龄),K1K8 值根据MT0S资料求得各自不同的权重值,GCS、SBP、RR根据RTS表查得的分值,A、B、C是构成AP法中的成分，以AIS-90定级 。,A为所有颅脑、脊髓伤中AIS2AIS分值平方和的平方根值；,B为按上法计算的所有胸、颈前部AIS2的损伤；,C为按同法计算的所有A、B以外区域AIS2的损伤。,年龄,：2 V的脑波活动，即脑电静息。,经颅多普勒超声（TCD）无脑血流灌注现象。,正中神经短潜伏期体感诱发电位(SLSEP) P14及其以后的电位消失。,以上3项中至少有一项阳性,首次诊断后，观察12h,相同条件下再次复查无变化，判定为脑死亡,四、 脑死亡诊断权限和程序,（1）脑死亡诊断权限,按脑死亡标准对患者实施脑死亡诊断的医生必须具有法定资格证书。,（2）脑死亡确认程序,每例脑死亡的诊断，必须由两位获资格证书的医生在“脑死亡确认书”上签字。,分管院长对脑死亡无异议，在“脑死亡确认书”书上签字并确认脑死亡。,脑死亡生效,如分管院长对脑死亡有异议。,另指定两名具有资格证书的医生对患者进行复查，两位医生同时签署确认脑死亡。,分管院长批准。,脑死亡生效,五、 与脑死亡容易混淆的几个概念,植物状态(vegetative state)或植物人,:,有自主呼吸，自发眼球游动，喂食时能吞咽进食，昼夜有苏醒-睡眠周期，但对周围事物无认知。,超过3个月者属持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS) ， PVS系大脑皮质神经元广泛坏死所致，被称为去大脑皮质状(decorticate,state) ，,单纯PVS时脑干反射完全正常,。,去大脑强直(decerebrate rigidity),见于原发性或继发性脑干损伤；,系脑干神经元受损但未完全衰竭；,患者昏迷、有自主呼吸，四肢强直性发作，肌张力增高，上肢伸直后旋，下肢伸直，甚至角弓反张。,闭锁综合征(1ocked-in syndrome),系脑干腹侧的皮质脑干束和皮质脊髓束受损。,患