恶性肿瘤急症诊断及处理

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性肿瘤急症诊断及处理,肿瘤急症是指癌瘤患者在疾病发生、发展的过程或治疗中，出现的一切危象或危及生命的合并症。,包括恶性肿瘤引起的，如上腔静脉综合征，脊髓压迫症，恶性体腔积液, 急性呼吸窘迫症等,另:颅内高压、代谢危象、急腹症、出血与栓塞,可作癌症的首次症状出现，或者潜隐发生，往往容易误诊，可突然导致死亡或有不能耐受的痛苦,故有时比癌症本身更需积极治疗。,一. 急性呼吸窘迫综合症,1.诱发因素,肺部感染,肺癌,肺转移癌,大量胸腔积液,一侧毁损肺,肺部未发现病灶,体内其它部位的恶性肿瘤,2.临床表现,不明原因的胸闷,气短.,两侧肺或单侧肺出现罗音,甚至无肺部体征.,血压，脉搏出现异常或不明显,血气分析呈Po2，Pco2一项或二项下降，早期位I型呼吸衰竭的改变，后期呈II型呼吸衰竭的改变。,血纤溶亢进的指标部分或全部阳性。,3治疗：,吸氧，迅速改善缺氧。,皮质激素。,生命体征的监测。,DIC可能者注意输血浆，补充凝血因子。,有效抗生素控制感染。,普通病房治疗后短期内病情加重者宜转ICU病房，呼吸机辅助呼吸。,大量胸腔积液者，尽量抽出积液，有助缓解症状。,适度使用强心剂，利尿剂,4.预后,（1）早期者经积极抢救，可缓解病情。,（2）反复出现者预后不良。,5 .经验,癌症患者出现不明原因的胸闷，为早期症状，应立即查血气分析，判断病情。,否则，发现不及时，抢救无力，易发生突然死亡，,二、上腔静脉综合征,1.概述,上腔静脉综合征具有典型的临床表现，呈急性或亚急性肿瘤危象。,上腔静脉因其解剖位置和生理构造的特点，很容易受到压迫、牵拉和阻塞。上纵隔的原发性或转移性肿瘤、上腔静脉内、外的炎症病变等都可以造成不同程度的SVCS 。,由原发病变和上腔静脉阻塞两种原因造成。,2.诊断,SVCS,具有典型的临床症状和体征，再根据,X,线等影象学检查， 诊断一般不困难 。,侧枝静脉、浅表静脉扩张，面部淤血，结膜水肿，进而可出现各种神经系统症状。,影像学诊断 ：,X,线胸片，,CT,，,MRI,肺部病变或肺门淋巴结病变约占,50,；,20,50,可伴有胸腔积液；上纵隔显示有肿块。,上腔静脉造影：对,SVCS,的诊断，了解腔静脉有无血栓塞、血栓、受压等都有一定用处。,(4)细胞学或病理学诊断：,痰细胞学检查或浅表淋巴结活检 。,纵隔的经胸腔针吸活检 。,胸腔积液患者抽胸水进行检查。,支气管镜检刷洗及活检；食管镜检；纵隔镜,开胸探查术。,小细胞肺癌 和恶性淋巴瘤：骨髓活检 。,（5）鉴别诊断,肺门淋巴结核。,胸内甲状腺肿。,慢性纵隔炎，,3、 治疗,综合治疗的原则是根据SVCS的病因，合理地、有计划地应用现存治疗手段，不仅要改善SVCS的症状，而且力图治愈原发肿瘤。,以全身和局部治疗相结合，首先采用化疗和（或）放射治疗，使肿瘤缩小，以缓解阻塞症状。,（一）、内 科治 疗,1一般措施,（1）卧床、头抬高、吸氧，减少心输出量和 静脉压力。,（2）限制水钠入量，利尿。补液宜从下肢静脉进行。,（3）大剂量皮质类固醇 。,（4）使用止痛与镇静剂 。,（5）有血栓形成时，可加用溶解纤维蛋白的药物，,2化疗,一般状况改善后根据病人的原用药史,选择较为敏感的药物小剂量给药，结合内科治疗，可使病情逐步改善。,病情定稳定后，可按原发肿瘤选定进一步化疗方案。放疗与化疗联合应用效果较好 .,(二)放疗,放疗仍是主要的治疗方法。,主要按肿瘤类型的病变程度来决定放射总量。,放疗作为姑息疗法则总量应小。,(三)手术治疗,只有应用放疗或和化疗未获满意效果之后方考虑。,上腔静脉阻塞部位的移植分流术，难度比较大，并发症（出血）和死亡率较高，故宜审慎从事。,三、脊髓压迫症,1.概述,脊椎或椎管内占位病变引起脊髓、脊神经根及供应血管的压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合征。,恶性肿瘤引起的脊髓压迫病程较短、发展快，是内科急症 。,应当采取有效并有力的急救措施，以便达到逆转已存在的神经损害并保护脊髓功能。,2.诊断与鉴别诊断,疼痛,无力 ,麻木或感觉异常 ;,大小便失禁，提示预后不良,感觉障碍，反射改变,运动障碍,肢体瘫痪。,1）应判断脊髓压迫的性质。,2）判断髓内或髓外受压 ，除外伤、急性感染。有肿瘤病史。,常见原因。肺、乳腺、前列腺癌、多发性骨髓瘤和淋巴瘤是最易发硬膜外转移。,3综合治疗计划,原则上是以病因治疗为主的综合治疗，,合理地肿瘤和脊柱的稳定性以及缓解疼痛。,应用现有治疗方法，力图恢复和保持正常神经功能，控制局部症状。,4、内 科 治 疗,化疗主要用于,儿童肿瘤和成人某些对化疗敏感的肿瘤。,不适于手术或放疗不可能的患者，化疗也可作为开始治疗（新辅助化疗）。,作为手术和放疗后的辅助治疗，或者曾放疗和手术的复发者。,治疗方法的选择要根据病人的临床表现，组织学诊断，病程的发展速度及肿瘤类型来确定,一旦确诊，先给大剂量类固醇激素，以后紧急给予放疗。,多数病人应用放疗+化疗或手术是合理的.,一般地讲，化疗治疗脊髓压迫主要作为辅助治疗。但是，某些对化疗比较敏感的肿瘤有较好效果 .,癌症病人如出现背痛并伴有进行性肌无力，特别是下肢，常标志有脊髓受压可能，应首先提高警惕，进行全面的神经系统检查，骨髓造影等影像学检查，明确诊断。,因为早期诊断和早期开始治疗非常重要。一般诊断后立即应用类固醇激素，进一步治疗包括手术、放疗和或化疗依肿瘤类型而定。,放疗合并类固醇激素治疗对大多数病人来说是标准治疗，以前没有组织学诊断的患者，为了诊断和治疗目的尽可能手术。,四、颅内压增高,1、概述,颅内高压症(ICP)，是一种综合征，多数是因颅内占位病变或脑组织肿胀引的临床表现以头痛、呕吐及视神经乳头水肿为主。,ICP增高严重者出现意识障碍，脑疝综合征及呼吸抑制。,故需要紧急处理。,2、诊断与鉴别诊断,精神状态改变，精神不振、昏睡、嗜睡和神志错乱等 .,进行性加剧的头痛、视力减退，,呕吐或癫痛样发作等ICP增高症状,有,肿瘤病史,脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在 。,脉搏变慢、血压升高常与颅内压增高同时存在 。,视乳头水肿对诊断颅内压增高具有特殊重要意义。,压力渐增、静脉扩张和淤血可造成单侧或两侧视神经盘水肿，提示颅内压已经发展到危险水平，,意识减退、血压增高、心率缓慢、脉搏洪大、呼吸慢而深，,提示严重脑疝即将发生，则应立即采取治疗措施。,3、综合治疗计划,原则是首先去除病因 ，尽快地降低ICP。,类固醇激素治疗与颅内病变的放疗和手术治疗及化疗，同时或序贯进行 。,原则上紧急内科治疗基础上，恰当采用放疗、手术或和化疗的综合治疗。,4、内 科 治 疗,（1）一般措施 皮质类固醇是首选药物，以减少肿瘤周围的水肿，改善一般状况与癫痛样发作频率，地塞米松通常开始剂量为15mg日，或更大剂量 20mg/日。,（2）严格限制液体输入量 。,（3）脱水剂 甘露醇，常用20甘露醇溶液，按125ml次静脉注射或快速滴注1530分钟，根据病情需要可每6、8或 12 小时给药。,（4）可适度应用，非中枢神经抑制药、抗惊厥药 苯妥英钠等。,5化疗,（1）选用脂溶性、小分子药物，以使其能通过血脑屏障。,（2）最有效的化疗药物是BCNU，CCNU，MeCCNU，ACNU，甲基苯肼，VM26，（威猛）等 。,6放射治疗,可首选放疗：,凡颅内压增高是因弥漫性病变；,如果颅内压急剧升高，但脑瘤定位有困难，或患者情况不适合手术，也应考虑作为紧急措施 ；,脑转移瘤，特别是对放疗和化疗敏感的原发瘤，如恶性淋巴瘤、小细胞肺癌患者。,7外科治疗,手术的目的是明确诊断、症状治疗，为放疗和化疗创造必要的条件。,脱水疗法不能迅速改观的患者，一般均需外科紧急减压，；,基本的急症手术，包括脑室穿刺引流；手术分流，开颅减压；切除肿瘤和减压。,孤立性病变，手术切除效果也较好 。,对经过外科处理或内科治疗的颅内压增高患者、需要进行监护。神志状况、生命体征和瞳孔表现均系最重要的观察项目。继续用类固醇、抗惊厥药和脱水疗法，密切注意颅内压力情况。,五、 心包积液与心包压塞,1、概述,恶性心包积液与心包压塞发展迅速，特别是血性渗出者，往往会危及患者的生命。,晚期恶性肿瘤合并转移到心包和心脏的为 0l27，；,肺癌（尤其腺癌）是最常见的原发肿瘤占364，心外膜受累为转移病变的755。,恶性肿瘤的心包积液是常见的急症之一。,2、诊断鉴别诊断,气急、端坐呼吸、咳嗽、胸痛、肺充血、肝大和下肢浮肿，急剧增加发生心包界增大，心音有减弱，并出现奇脉和颈静脉怒张；,X线检查可发现烧瓶状心脏（积液250ml人所以；,有恶性肿瘤 病史,超声心脏检查有心包积液，穿刺术查见癌细胞，明确诊断。,3、综合治疗计划,原则：病因治疗为主，解除心包压塞，同时积极对症治疗与支持疗法。,治疗原发肿瘤。,心包穿刺抽液,心包内注入药物,液体增长迅速，也可考虑心包引流术。,4、内 科 治 疗,1一般措施 对,症与支持疗法，绝对卧床，胸痛时给予镇静剂或止痛剂， 适当使用糖皮质激素与利尿剂，控制感染。,2、心包穿刺抽液 症状明显时宜首选，心包内用药（MMC，DDP或CP，5-FU等 ）。,3、化疗选用敏感的联合化疗。,4、原来有心功能不良的患者，应当审慎应用和加强心脏监测。,肿瘤的急症常引起病人症状急剧加重，生命体征出现危机状态。,及时妥善地处理可有效地控制病情，缓解症状，在合适地条件下给予化疗、放疗或手术，可明显地延长病人的生存期和改善生活质量。,因此，须提高我们的注意，作好这类病人的诊断和治疗。,六、代谢危象,癌症患者可出现内分泌和代谢的问题.由癌症产生的激素或激素样物质称为:“异源内分泌综合征”或“副癌综合征或伴肿瘤综合征”,机制:一是原发性或转移性病变,日益增大压迫或破坏器官或组织而引起的功能异常.二是肿瘤产生的生物活性物质所造成的.,如:高钙血症-肿瘤分泌甲状旁腺激素样物质,低钠血症-肿瘤分泌抗利尿激素,低钾血症代谢性碱中毒是外源性ACTH的分泌,肿瘤可引起低血糖,肿瘤的高代谢可出现高尿酸血症乳酸中毒症,另有肾上腺皮质功能衰竭和肿瘤溶解综合征,七、肿瘤溶解综合征,肿瘤溶解综合征（tumour lysis syndrome ,TLS）是一组在恶性肿瘤的细胞毒治中伴发的代谢异常综合征。其特征是体内大量产物的集聚（包括高尿酸血症、高磷血症、低钙血症、高钾血症及氮质血症），并导致急性肾功能衰竭。,其发生是由于治疗后恶性肿瘤细胞的快速、大量破坏，使细胞内的物质释放到细胞外的结果。,肿瘤溶解综合征主要发生在急性淋巴细胞白血病、高度恶性的非霍奇金淋巴瘤的患者中，亦可见于其他各种恶性肿瘤中,与肿瘤溶解综合征相关的恶性肿瘤有：非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病、急性髓性白血病、慢性淋巴细胞白血病、慢性髓性白血病、乳腺癌、 睾丸癌、Merkel细胞瘤、神经母细胞瘤、小细胞肺癌、卵巢癌。）,这些肿瘤的共同特点是细胞增殖率高，对治疗高度敏感。肿瘤溶解综合征总的发病率尚不清楚，据报道，102例晚期非霍奇金淋巴瘤的回顾性研究表明，通过系列的实验室检查，肿瘤溶解综合征的发生率为42%。临床症状明显的肿瘤溶解综合征仅占6%。,八、急腹症：出血与栓塞,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,