烧伤患者的监护

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,烧伤患者的监护,1,内容提要,护理评估,常见护理问题,治疗措施,监测与护理,2,概述,热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤,通常将热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等指为烧伤,严重程度与烧伤面积、深度和部位有关,严重烧伤致残率高,3,一、护理评估,4,病因,热力烧伤 沸水、火焰、热金属、沸液、蒸汽等,化学烧伤 强酸、强碱、磷、镁等，占,7,电烧伤,其他 放射性 闪光 等,吸入性损伤（呼吸道烧伤）,诊断依据：,燃烧现场相对封闭；,呼吸道刺激症状，咳出炭末样痰，声哑，呼吸困难，可闻哮鸣音；,头面、颈、口鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。,5,身体状况,1,评估烧伤面积,手掌法,手掌面积约为体表总面积的,1%,，五指自然分开的手掌面积约为,1.25%,新九分法,将人体按体表面积划分为,11,个,9%,的等份，另加,1%,儿童烧伤面积计算方法,（儿童头大，下肢小）,头颈部面积,=9,（,12,年龄）,%,双下肢面积,=46,（,12,年龄）,%,。,6,烧伤新九分法,部位 占成人体表,%,占儿童体表,%,发部,3,头颈 面部,3 9*1 9+(12-,年龄）,颈部,3,双上臂,7,双上肢 双前臂,6 9*2 9*2,双手,5,躯干前,13,躯干 躯干后,13 9*3 9*3,会阴,1,双臀,5(,女性,6,）,双下肢 双大腿,21 9*5+1,双小腿,13 9*5+1-,（,12-,年龄）,双足,7,（女性,6,）,7,身体状况,2,了解烧伤深度（三度四分法）,烧伤（红斑烧伤）,浅,烧伤 浅度烧伤,深,烧伤,烧伤 深度烧伤,8,烧伤程度与预后,9,身体状况,3,烧伤严重性分度,轻度烧伤,面积,9%,。,中度烧伤,面积为,10%,29%,面积不足,10%,。,重度烧伤 烧伤面积达,30%,49%,达,10%,19%,，,并发休克、吸入性损伤,合并较重的复合伤。,特重烧伤 烧伤面积达,50%,以上,烧伤面积达,20%,以上,已有严重并发症,10,身体状况,4,烧伤分期,急性体液渗出期,(,休克期,),烧伤后,48,小时内,体液渗出，使体液减少、水电解质失衡、酸碱紊乱、血液浓缩。,最大危险是低血容量性休克。体液渗出,2,3h,最快，,8h,达高峰，,12,36h,减缓，,48h,后趋于稳定并开始回吸收,躯干部及四肢的环形焦痂和痂下肿胀可致机械性压迫,感染期 早期即可并发全身性感染,全身性感染第二个高峰焦痂在伤后,2,3,周进入组织溶解期,“烧伤创面脓毒症”,修复期 炎症反应早期的同时开始组织修复。,浅度烧伤 自行修复,深,烧伤残存上皮岛融合修复,烧伤皮肤移植修复,瘢痕增殖和孪缩将造成毁容、肢体畸形和功能障碍,严重烧伤因机体反应所释放的各种细胞因子、激素、炎性介质、酶、细胞分解产物，,细菌毒素等诱发肺部感染和,ARDS,、,ARF,、应激性溃疡等使病情复杂和加重,11,心理社会状况,心理反应 恐惧、焦虑、绝望,认知与期望值,个性特征,经济状况和家庭社会支持系统,12,二、常见护理问题,疼痛,体液不足,皮肤完整性受损,营养失调,-,低于机体需要量,窒息的危险,13,三、治疗措施,14,治疗措施,治疗原则,现场急救,保护烧伤创面,防止和清除外源性污染,防治休克和并发症,防治感染,促进创面愈合,降低致残率,15,治疗措施,1,现场急救,迅速脱离热源,抢救伤员生命,保持呼吸道通畅,保护创面,16,治疗措施,2,防治休克,补液总量,(1),伤后第一个,24,小时,每,1%,烧伤面积,1.5ml,（小儿,2.0ml,）,/Kg,体重，,胶体液,:,电解质液,=0.5:1,加生理需水量,5%,葡萄糖,2000ml,（,小儿按年龄,/,体重计算,),(2),伤后第二个,24,小时,第一个,24,小时计算量的,1/2,加生理需水量,5%,葡萄糖,2000ml,（,小儿按年龄或体重计算,）。,(3),伤后第三个,24,小时,视患者病情而定,17,治疗措施,2,防治休克,输液种类,胶体液,:,晶体液,=0.5:1,，重度烧伤可为,0.75:0.75,晶体液 首选平衡盐液、林格液,并适当补充碳酸氢钠溶液,胶体液 首选同型血浆,度烧伤 输全血,生理需水量,5%,10%,葡萄糖液,胶体液、晶体液和水分交叉输入,输液速度,输液速度宜先快后慢,第,1,个,8,小时 补液总量的,1/2,第,2,个,8,小时 补液总量的,1/4,第,3,个,8,小时 补液总量的,1/4,18,治疗措施,3,抗感染治疗,预防局部及全身感染,早期、联合用药,4,正确处理创面,保护创面,减轻疼痛,促使创面早日愈合,减少疤痕,19,四、病情监测与护理,20,病情监测,1,尿量,成人尿量,30,50ml/h,、儿童,20ml/h,、婴儿,10ml/h,2,生命体征,心率 成人小于,120,次,/,分、儿童小于,140,次,/,分,血压 不低于,90mmHg,3,中心静脉压（,CVP),正常值,6,12cmH2O,中心静脉压偏低、血压低、尿量少，提示血容量不足，应加速补液、多补胶体,中心静压升高，尿量也多，可能为补液已足或逾量，宜减慢补液速度,中心静脉压很高，但尿量极少，可能有肾脏或心脏功能不全。,血压不低而尿量少，则表示可能有肾脏因素或电解质溶液和水份补给不足。,21,病情监测,4,一般情况,神志、精神状态,循环血量不足、脑组织缺氧 ，脑水肿,呕吐,查明原因：急性胃扩张或肠麻痹补液逾量、水中毒或循环衰竭,周围循环组织灌注不良,加快输液,22,病情监测,5,烧伤创面,创面渗血、渗液、感染,6,营养,热量需要、热量供给,体重、营养状态、低蛋白血症、并发症、创面修复,23,护理,1.,一般护理,体位,休克期 取头低足高位，减少搬动，以保证脑部血液供应,舒适体位，抬高患肢高于心脏水平,定时翻身、按摩，以免创面局部长期受压而引起疼痛,减轻疼痛,观察记录疼痛的性质、时间、程度及伴随症状和诱发因素,全身放松方法指导,创面保护，包扎松紧度适宜,使用镇痛药，并评价效果,及时处理创面，操作轻柔，避免不良刺激，减少炎性疼痛,心理护理 开导、安慰、鼓励及健康教育，操作熟练，提高痛阈,生活护理 口腔护理，眼、鼻、会阴部清洁,24,护理,2,合理补液,立即建立有效静脉补液途径,制定补液计划 根据烧伤面积 计算输液总量，合理分配每小时输液量及速度,严密监测并记录病情,生命体征、中心静脉压,意识和精神状态,皮肤色泽及肢端温度,24,小时出入水量,每小时尿量、颜色、比重,根据尿量调节输液速度,25,护理,3.,创面护理,包扎疗法,抬高肢体，保持关节各部位尤其是手部的功能位和髋关节外展位,观察肢体末梢的血循环情况，如皮温和动脉搏动,保持敷料干燥，若被渗液浸湿、污染或有异味，应及时更换,预防中暑,暴露疗法,保持创面干燥、促使焦痂或痂皮早日完整形成,调节室温于,28,32,，湿度于,70%,左右,随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液，尤其是头面部创面,约束肢体防止抓伤,定时翻身，避免创面因受压而加深,环形焦痂者，注意观察肢体远端血运,半暴露创面护理,保持创面干燥、预防感染。,26,护理,4.,营养护理,呕吐者暂禁食,早期给予进流质饮食，口渴明显者，口服补盐液每次不应超过,200ml,48,小时后逐渐加强营养，进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食,做好健康教育指导，鼓励进食高蛋白、高热量、高维生素食物,保持口腔清洁，防止口腔炎，促进食欲,准确记录出入水量，计算出每天摄入营养的热量,27,思考题,成年男性患者、体重,60kg,，双下肢被开水烫伤后,1,小时入院。诊断为双下肢烫伤,40,（浅,）。,请估计患者第一个,24h,补液量并合理安排补液计划。,28,