老年人急性心肌梗死的诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,老年人急性心肌梗死的诊断,1,急性心肌梗死（,AMI,）,定义：,是指冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死,2,随年龄的增长,AMI,发病率上升,美国一项随访,26,年的研究显示：,AMI(35-84),人群发病率：男性,71,， 女性,22,其中,55-64,岁组：男性,91,， 女性,25,65-74,岁组：男性,119,，女性,51,75-84,岁组：男性,168,，女性,90,3,分型,1,）透壁性心肌梗死,梗死灶累及心室壁的全层或大部分，病灶较大，直径在,2.5cm,，心电图上出现病理性,Q,波，最为常见,4,分型,2,）灶性心肌梗死,梗死范围较小，呈灶性分布于心室壁的一处或多处，临床多漏诊，多位尸检发现,5,分型,3,）心内膜下心肌梗死,梗死灶位于左心室壁内层内层一半处以内，成小灶性，但分布较广泛，严重者左室四壁的心内膜下均有病灶，心电图上一般无病理性,Q,波，血肌钙蛋白测定有助于判断梗死,6,闭塞血管与梗死部位,左冠状,A,前降支,左室前壁、心尖部、下侧壁、前间,隔、前内乳头肌,左冠状,A,回旋支,左室高侧壁、膈面及左房，可累及,房室结,右,冠状,A,左室膈面、后间隔及右室，可累,及窦房结和房室结,7,临床表现,（一）,先兆,突然发生或出现较以往更剧烈而平凡的心绞痛，持续时间长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，伴有明显消化道症状、急性心衰、严重心律失常、或血压波动较大时均应警惕梗死前心绞痛，及时积极的治疗可使部分病人避免,AMI,8,（二）症状,1,、,疼痛,常发生于安静或睡眠时,程度重、范围广、持续时间数小时或数天,休息或含硝酸甘油常不能缓解,常烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感,但老年人疼痛性质及部位常不典型,可位于上腹部、下颌或颈部,也可一开始就表现为休克或急性心衰,少数人病程中始终无疼痛，事后发现,AMI,9,（二）症状,2,、,全身症状,发热,心动过速,白细胞增高,血沉增快,由坏死物质吸收引起,一般在疼痛发生后,24-48,小时出现,程度与梗死范围呈正相关,体温一般在,38,左右，很少超过,39,持续一周左右,10,（二）症状,3,、,胃肠道症状,约,1/3,有疼痛的病人，发病早期有恶心、,呕吐、上腹胀痛,也可见肠胀气,重症发生呃逆,主要与迷走神经受坏死心肌刺激和心排,血量降低组织灌注不足有关,11,（二）症状,4,、心律失常,见于,75%-95%,的病人,多见于发病,1-2,周内，尤其,24,小时内,以室性心律失常为最多,各种房室传导阻滞和束支阻滞也多见,12,（二）症状,5,、低血压和休克,疼痛期血压下降常见，数周后再上升，,常不能恢复以前的水平,休克常在起病后数小时,1,周内出现,见于,20%,的病人,主要是心源性，为广泛心肌（,40%,以上）,坏死，心排量急剧下降所致,神经反射引起的周围血管扩张为次要因素,部分病人有血容量不足的因素参与,13,（二）症状,6,、心力衰竭,主要是急性左心衰,可在起病最初数日内发生或在疼痛、休克,好转阶段出现,发生率约为,20-48%,为梗死后心肌收缩力显著减弱和顺应性降,低所致,严重者可发生肺水肿进而发生右心衰,右室心梗者一开始即可出现右心衰表现,14,（三）体征,心音界可轻至中度增大,心率可增快或减慢,心尖区第一心音减弱,可出现第三或第四心音奔马律,约,10-20%,病人在发病后,2-3,天内出现心包摩,擦音，,1-2,天内消失，少数持续一周以上,二尖瓣乳头肌功能失调者可出现心尖区粗,糙的收缩期杂音,室间隔穿孔者胸骨左下缘出现收缩期杂音,15,心电图检查,心电图有进行性和特征性改变,主要的心电图波形变化包括,坏死区的波形 出现深而宽的,Q,波,损伤区的波形 显示抬高的,ST,段,缺血区的波形 显示,T,波倒置,16,典型的心电图演变过程,超急期,心电图可无变化,或有,T,波异常高大两肢不对称,17,典型的心电图演变过程,急性期（起病时）,面向梗死区的导联出现异常,Q,波和,ST,段明,显抬高，,ST,段弓背向上与,T,波连接呈单,向曲线，,R,波减低或消失,背向梗死区的导联则显示,R,波增高和,ST,段,压低,18,典型的心电图演变过程,亚急性期（发病后数日,-,2,周）,面向梗死区的导联，,ST,段逐渐恢复到基线,水平，,T,波变为低平或显著倒置,背向梗死区的导联则,T,波增高,19,典型的心电图演变过程,慢性期（发病后数周,-,数月）,T,波可呈,V,型倒置，其两肢对称，波谷尖锐,异常,Q,波长永久存在而,T,波有可能逐渐恢复,20,心电图定位诊断,21,不典型的心梗心电图变化,1,）心内膜下心肌梗死,EKG,变化与重度心肌缺血者相仿,各导联除,aVR,表现为,ST,段抬高外,普遍呈,ST,段压低,T,波呈先负后正的双向或倒置，,R,波降低,持续数周或数月，甚至长期存在,亦称无,Q,波的心梗,22,不典型的心梗心电图变化,2,）仅有,T,波改变的心肌梗死,当,T,波进行性的在数周内出现由浅到深的倒置，同时有心梗临床表性，以后,T,波又逐渐恢复时，需考虑心梗,但尚需参考临床表现和心肌酶谱,23,不典型的心梗心电图变化,3,）乳头肌梗死,二尖瓣前外乳头肌梗死时,I,、,aVL,和,V,4,V,6,导联有异常改变,二尖瓣后内乳头肌梗死时,II,、,III,、,aVF,和,V,1,V,4,导联有异常改变,但诊断特异性不高,24,实验室检查,（一）白细胞计数,发病一周内白细胞可增至,1010,9,/L,2010,9,/L,中性粒细胞多在,75%90%,嗜酸粒细胞减少或消失,25,实验室检查,（二）红细胞沉降率,红细胞沉降率增快,可持续,13,周,26,实验室检查,（三）血清酶测定,CK,：发病,6,小时内出现，,24,小时达高峰，,4872,小时消失，阳性率,92.7%,AST,：发病后,612,小时升高，,2448,小时达高峰，,36,天后降至正常,LDH,：发病后,812,小时升高，,23,天达高峰，,12,周恢复正常,27,实验室检查,（三）血清酶测定,CK,有,3,种同工酶，其中,CK-MB,来自心肌，诊断特异性和敏感性分别达到,100%,和,99%,，,20-24,小时达到高峰，它升高的幅度和持续时间用于判断梗死范围和严重性,LDH,有,5,种同工酶，其中,LDH,1,来源于心肌，在总,LDH,未升高前就已出现，可持续,10,天，阳性率超过,95%,28,实验室检查,（四）肌钙蛋白,肌钙蛋白,T(cTnT),和,I(cTnI),测定是诊断心肌梗死最敏感指标，可诊断微型梗死,正常情况下外周血中无,cTnT,和,cTnI,，发生,AMI,时，两者均在,3h,后升高,其中,cTnT,持续,10-14,天，,cTnI,持续,7-10,天,29,实验室检查,（五）肌红蛋白测定,有一定帮助,尿肌红蛋白在梗死后,540,小时开始排泄，平均持续,83,小时,血肌红蛋白的升高较,CK,略早，在,4h,左右，多数,24,小时即恢复正常,30,实验室检查,（六）其他,血清肌凝蛋白重链或轻链，血清游离脂肪酸在,AMI,后均升高,由于应激反应，血糖可升高，糖耐量暂时降低，约,23,周后恢复正常,31,其他检查,放射性核素,99m,Tc,心肌显影,选择性冠状动脉造影,超声心动图,MRI,心肌断层显像,32,诊断,有典型症状、特征性,EKG,改变结合实验室检查诊断不困难,老年人症状往往不典型，出现以下情况需考虑,AMI,：,1,、突然发生休克、严重心律失常、心衰、上,腹胀、呕吐等表现原因未明,2,、术后发生休克但排除出血,3,、有较重胸闷或胸痛，即使无,EKG,特征性改,变，也应考虑,AMI,，并暂按心梗处理，并反,复进行,EKG,、,CK-MB,和肌钙蛋白的检查,33,鉴别诊断,（一）心绞痛,（二）急性心包炎,（三）肺动脉栓塞,（四）急腹症,（五）主动脉夹层分离,34,常见并发症,乳头肌功能失调或断裂,心脏破裂,室壁膨胀瘤,栓塞,心肌梗死后综合征,35,防治,（一）预防冠心病，控制危险因素,（二）及时而积极的治疗先兆症状,（三）急性期治疗,1,、监护和一般治疗,2,、镇痛,3,、再灌注心肌（溶栓、急诊,PTCA,）,4,、控制严重的心律失常,5,、治疗心力衰竭和并发症,36,