急性肾损伤KDIGO指南解读

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,徐州医学院附属医院,徐州医学院附属医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性肾损伤KDIGO指南解读,Kidney Disease:Improving Global Outcomes,（,KDIGO,）,改善全球肾脏病预后组织（,Kidney Disease:Improving Global Outcomes, KDIGO),是一个非盈利性、独立于任何已有组织的医学团体。旨在通过促进和协调世界范围内的大合作，整合已有的相关工作，制定适合于肾脏病患者的临床实践指南，并在世界不同地区加以推广，达到改善全球肾脏病患者医疗水准和预后的目的。,Kidney Disease:Improving Global Outcomes,（,KDIGO,）,2012,年,KDIGO,在,国际肾脏,杂志的增刊（,Kidney Int Suppl),发布了最新制定的,急性肾损伤指南,。,2012,年,2,月,KDIGO,首次在,中国上海,举办了临床实践研讨会，来自国内外的肾脏病学专家对急性肾损伤、肾小球肾炎和贫血指南进行了深入探讨。,前言,急性肾损伤,(acute kidney injury, AKI),既往也称为急性肾衰竭,(acute renal failure, ARF),是临床常见的重危病之一,发病率逐年提高。一直以来，学者对于急性肾损伤的定义、诊断及治疗都存在较大争议。,KDIGO,（全球肾脏病改善委员会）在,2012,年发表了,AKI,指南，对,AKI,的定义、分期及诊治制定了一系列的推荐和建议意见。,KDIGO,工作组成员,John A Kellum,MD,FCCM,FACP(Co-Chair),USANorbert Lameire,MD,PhD(Co-Chair),Beigium,Peter Aspelin,MD,PhD,Sweden,Rashad S Barsoum,MD,FRCP Egypt,Emmanuel ABurdmann,MD,PhD,Brazil,Stuart L Goldstein,MD,USA,Charies A Herzog,MD,USA,Michael Joannidis,MD,Austria,Andreas Kribben,MD,Germany,Andrew S Levey,MD,USA,Alison M MacLeod,MBChB,MD,FRCP,UK,Ravindra L Mehta,MD,FACP,FASN,USA,Patrick T Murray,MD,FASN,FRCPI, FJFICMI, Ireland,Saraladevl Naicker,MBChB,MRCP,FRCP, FCP(SA),PhD,South Africa,Steven M Opal,MD,USA,Franz Schaefer,MD,Germany,Miet Schetz,MD,PhD,Belgium,Shigehiko Uchino,MD,PhD,Japan,Evidence Review Team-Tufts Medical Center,Boston,katrin Uhhg,MD,MS(Project-Director),Jose Calvo-Broce,MD,MS,Nephrology Fellow,Aneet Deo,MD,MS,Nephrology Fellow,AKI,指南的理论依据,AKI,患病率高；尚无标准定义,AKI,可以早期诊断和预防,AKI,对疾病是一个沉重的负担（发病率和死亡率）,AKI,的人均治疗费用高昂,AKI,的预防、诊断、治疗以及预后在临床实践中存在很大差异,临床实践指南可有助于减少上述差异，改善临床预后，降低耗费,指南纲要,AKI,的定义,AKI,的预防和治疗,对比剂导致的,AKI,AKI,治疗的透析干预,AKI,的定义与分类,AKI,框架,AKI,的,RIFLE,标准（,2004,年，国际急性透析质量行动组织，,ADQI,）,AKIN,提出的,RIFLE,修订标,准（,2007,年）,：,AKI,的定义与分类,2.1.1 AKI,按以下进行定义（,未分级,）,：,48,小时内血肌酐增高,0.3mg/dl(,26.5umol/l),，,或,血肌酐增高至,基础值的,倍,，,且明确或经推断其发生在之前,7,天之内；或,持续,6,小时尿量,。,：,AKI,的定义与分类,：,AKI,按以下标准判断严重程度（,未分级,）,KDIGO-AKI,诊断标准结合了先前急性透析质量方案开发协作组,(ADQI),的分层诊断标准,(RIFLE,标准,),和,AKI,工作组,(AKIN),标准各自的优点，与传统的急性肾功能衰竭,(ARF),的定义相比，,AKI,把肾功能受损的诊断提前，有利于早期救治。,AKI,的预防与治疗,CHAPTER3.1:AKI,防治的血液动力学监测与支持治疗,：,存在,AKI,风险或已发生,AKI,的病人，在没有失血性休克的证据时，我们建议使用等张晶体液而不是胶体（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血管内容量的起始治疗。（,2B,）,：我们推荐对存在,AKI,风险或已经发生,AKI,的血管源性休克的病人，在补液同时联合使用升血压药物,。（,1C,）,：,我们建议对围手术期的病人（,2C,）或败血症休克（,2C,）的病人，依循治疗方案调控血流动力学与氧合参数，以预防,AKI,的发生或恶化。,CHAPTER3.3:,血糖控制与营养支持治疗,：,对于危重病人，我们建议胰岛素治疗目标为：血浆葡萄糖,110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l),。（,2C,）,：我们建议,AKI,任何分期的病人总能量摄入达到,20-30kcal/kg/d,。（,2C,）,CHAPTER3.3:,血糖控制与营养支持治疗,3.3.3:,我们建议不要为了避免或延迟开始,RRT,而限制蛋白质的摄入。（,2D,）,：我们建议非高分解、不需要透析的,AKI,病人摄入蛋白质,0.8-1.0g/kg/d(,2D,),发生,AKI,并行,RRT,治疗的病人为,1.0-1.5g/kg/d(,2D,),行持续性替代治疗（,CRRT,）及高分解状态的病人最高达,1.7g/kg/d(,2D,),。,：我们建议优先使用胃肠方式对,AKI,病人提供营养（,2C,）。,CHAPTER3.4:,AKI,患者利尿剂的使用,：,我们推荐不要使用利尿剂来预防,AKI(,1B,),。,：,我们建议不要使用利尿剂来治疗,AKI,，,除非是在治疗高容量负荷时,(,2C,),。,CHAPTER3.5:,血管活性药：多巴胺、非诺多泮以及心房钠尿肽,：,我们推荐不使用低剂量多巴胺来预防或治疗,AKI(,1A,),。,：我们建议不使用非诺多泮来预防或治疗,AKI(,2C,),。,：我们建议不使用心房钠尿肽,(ANP),来预防,(,2C,),或治疗,(,2B,)AKI,。,CHAPTER3.6:,生长因子治疗,：我们推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（,rhIGF-1,）来预防或治疗,AKI(,1B,),。,CHAPTER3.7:,腺苷受体拮抗剂,：我们建议可以给予因围产期重度缺氧而处于,AKI,高风险的新生儿单剂量茶碱。（,2B,）,CHAPTER3.8:,氨基糖苷类和两性霉素相关,AKI,的预防,：我们建议不要使用氨基糖苷类药物治疗感染，除非没有其他可替代的合适的、相对肾毒性更小的药物。（,2A,）,：我们建议稳定状态、正常肾功能病人，氨基糖苷类药物治疗采用每日单次剂量，而不是每日多次剂量的治疗方式。（,2B,）,CHAPTER3.8:,氨基糖苷类和两性霉素相关,AKI,的预防,：我们推荐，对每日多次剂量给予氨基糖苷类药物超过,24,小时的病人，进行血药浓度监测。（,1A,）,：我们建议，对每日单次剂量给予氨基糖苷类药物超过,48,小时的病人，进行血药浓度监测。（,2C,）,：我们建议当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药物（如呼吸道气溶胶、缓释抗生素珠）来代替静脉用药。（,2B,）,CHAPTER3.8:,氨基糖苷类和两性霉素相关,AKI,的预防,：,我们建议使用脂质制剂的二性霉素,B,，而不是传统制剂的二性霉素,B,。（,2,A,）,：我们推荐在治疗系统性真菌或原虫感染时，如果推测二者疗效相当，应当使用唑类抗真菌药物和,/,或棘白菌素，而不是传统制剂的二性霉素,B,。（,1A,）,CHAPTER3.9:,危重症患者,AKI,的其他预防措施,：我们建议不要仅为了降低围手术期,AKI,或,RRT,治疗的发生率，而采用非体外循环冠脉搭桥手术。（,2C,）,：我们建议不要对伴有低血压的重症病人使用,N-,乙酰半胱氨酸（,NAC,）来预防,AKI,。（,2D,）,：我们推荐不使用口服或静脉,NAC,预防术后,AKI,。（,1A,）,对比剂导致的,AKI,CHAPTER4.1:,对比剂导致的,AKI,：定义、流行病学以及预后,：,使用血管内对比剂后，按照推荐明确是否发生,AKI,并进行分期。（,未分级,）,：当病人应用对比剂后发生肾功能变化，应评估是否发生,CI-AKI,及有无导致,AKI,的其他可能原因。（,未分级,）,CHAPTER4.2:,CI-AKI,高危人群的评估,：,在考虑实施血管内应用碘对比剂（,i.v.,或,i.a.,）的操作前，应该对所有病人评估,CI-AKI,的风险，尤其要筛查是否已经存在肾脏功能受损。（,未分级,）,：对于,CI-AKI,的高危患者，考虑使用其他的影像学检查方法。（,未分级,）,CHAPTER4.3:,CI-AKI,的非药物性预防措施,：,对,CI-AKI,的高危患者，尽可能使用最低剂量的对比剂。（,未分级,）,：对,CI-AKI,的高危患者，我们推荐使用等渗或低渗碘对比剂，为不应用高渗碘对比剂。（,1B,）,CHAPTER4.4:,CI-AKI,的药物性预防措施,：,对于,CI-AKI,高危患者，我们推荐应用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液静脉注射扩张容量，而不是非静脉途径扩张容量。（,1A,）,：对于,CI-AKI,高危患者，我们推荐不要仅通过口服补液预防,AKI,。（,1C,）,CHAPTER4.4:,CI-AKI,的药物性预防措施,：对于,CI-AKI,高危病人，我们建议联合口服,NAC,与静脉输注等张晶体溶液来预防,AKI,。,(,2D,),：我们建议不使用茶碱预防,CI-AKI,。,(,2C,),：我们推荐不使用非诺多泮预防,CI-AKI,。,(,1B,),CHAPTER4.5:,血透或血滤的疗效,：对于,CI-AKI,高风险病人，我们建议不预防性使用,IHD,或,HF,来清除造影剂。（,2C,）,AKI,治疗的透析干预,AKI,患者,RRT,治疗有以下目标,维持水电解质、酸碱平衡以及体液稳态,预防肾脏进一步受损,有助于肾功能恢复,使用其他支持治疗（例如抗生素，营养治疗等）可以不受限制或不出现并发症,：,AKI,患者,RRT,治疗的时机,：,如果存在危及生命的水、电解质和酸碱紊乱，应紧急开始,RRT,。（,未分级,）,：不要仅用,BUN,和肌酐的阈值来决定是否开始,RRT,，而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在可以通过,RRT,改善的疾病状态，以及实验室检查的变化趋势。（,未分级,）,利尿剂在,AKI,防治中的作用,倾向于利尿剂治疗：,1.,容量负荷过多,2.,从少尿变成非少尿型,ARF,利尿剂在,AKI,防治中的作用,不建议常规使用利尿剂,只有在充分纠正容量状态后才能在少尿患者中使用大剂量襻利尿剂,应限制应用时间,具有,ARF,治疗经验的肾脏科医生及时会诊非常重要！,利尿剂在,AKI,防治中的作用,肾脏科医生和,ICU,医生需认识到及时成功地纠正少尿，患者仍为,ARF,，,只是另一种较轻的形式,并不能改善预后,仍需及时行透析治疗,利尿剂在,AKI,防治中的作用,：,我们建议不要使用利尿剂来帮助肾功能恢复，或用以缩短,RRT,的疗程或降低频率。（,2B,）,CHAPTER5.3:,抗凝,RRT,抗凝的目标是预防滤器血块形成，提高膜通透性，以此达到透析充分性并防止由凝血造成的血液丢失,需要平衡利弊（考虑出血风险，经济因素如工作负荷和耗费）,CHAPTER5.4:AKI,患者,RRT,治疗的血管通路,：我们建议,AKI,病人通过无涤纶套、无隧道透析导管开始,RRT,，而不是用有隧道的导管。（,2D,）,：对,AKI,病人选择静脉放置透析导管时，考虑以下建议（,未分级,）,首 选：右颈内静脉,第二选择：股静脉,第三选择：左颈内静脉,最后选择：锁骨下静脉，最好是优势手侧,CHAPTER5.4:AKI,患者,RRT,治疗的血管通路,：,我们推荐使用超声引导留置透析导管。（,1A,）,：我们推荐在颈内静脉或锁骨下静脉放置透析导管后、第一次使用前，拍胸部,X,光片。（,1B,）,CHAPTER5.4:AKI,患者,RRT,治疗的血管通路,：,对于在,ICU,内需要,RRT,治疗的,AKI,病人，我们建议不要在无隧道的透析导管皮肤穿刺处局部使用当前常用的抗生素。（,2C,）,：对于需要,RRT,的,AKI,病人，我们建议不要使用抗生素封管剂来预防导管相关感染。（,2C,）,CHAPTER5.6:AKI,患者,RRT,治疗方式,：把持续性和间断性,RRT,作为,AKI,病人治疗的补充手段。（,未分级,）,：对于血流动力学不稳定的病人，我们建议使用,CRRT,，而不是标准的间断,RRT,。（,2B,）,：对于伴有急性脑损伤，或其他病因引起的颅内压增高或者广泛脑水肿的,AKI,病人，我们建议使用,CRRT,，而不是间断的,RRT,。（,2B,）,CHAPTER5.7:AKI,患者治疗的缓冲液,：,AKI,病人进行,RRT,，我们建议使用碳酸盐，而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。（,2C,）,：伴有循环休克的,AKI,病人进行,RRT,时，我们推荐使用碳酸盐，而不是醋酸盐缓冲液作为透析液以及置换液。（,1B,）,CHAPTER5.8:AKI,患者,RRT,治疗的剂量,：每次,RRT,治疗前应该制定剂量处方。,（,未分级,）,我们推荐经常评价实际的治疗剂量以,调整处方。（,1B,）,：给予,RRT,来达到满足病人需要的电解质、,酸碱、溶质和液体平衡。（,未分级,）,CHAPTER5.8:AKI,患者,RRT,治疗的剂量,：,我们推荐,AKI,病人进行间断或延长,RRT,时,，每周,Kt/V,达到。（,1A,）,：我们推荐,AKI,病人,CRRT,超滤剂量达到,20-25ml/kg/h,。（,1A,）这通常需要设定更高的处方剂量才能达到。（,未分级,）,我国急性肾损伤诊治现状,回顾现有的国内文献，有关,AKI,的研究尚匮乏，且多为基础研究临床研究凤毛麟角。此外，现有的临床研究多为单中心或小样本研究，具有高级别循证医学证据的临床研究少之又少。目前，我国还缺乏全国性,AKI,的流行病学数据，更缺乏优质的随机对照临床研究，而在肾脏病学领域，也缺乏聚焦于肾脏病患者的,AKI,相关研究。,我国急性肾损伤诊治现状,上海多家三甲医院的临床研究提示，,AKI,发病率占同期住院患者的,3.0,，其病死率为,14,42,。由于,AKI,的诊断标准及研究年份不同，各组研究的病死率略有差异。上海瑞金医院通过收集千余例,AKI,患者的完整临床、病理及血液、生化资料，发现,AKI,发病率男性多于女性，发病高峰在,40,59,岁。,我国急性肾损伤诊治现状,研究还发现，在,AKI,患者中，,36,表现为肾小球和血管病变，,47,为小管间质病变，另有,11,的患者有肾灌注不足，与文献报道的,40,50,有所不同,这主要与对肾灌注不足的认识匮乏以及目前国内漏诊误诊率高有关。,我国急性肾损伤诊治现状,研究还发现，慢性肾脏病、心血管疾病、高血压、贫血等是发生,AKI,的高危易感因素，而少尿和尿检异常是最为常见的临床表现。其他研究也表明，危重症,AKI,患者的发病率、病死率更高。需要肾脏替代治疗的比例也更高。随着,AKL,分期的变化，其病死率、住院费用、住院天数也相应增加，无疑给国家、社会及患者家庭带来了巨大而沉重的经济贫担。,我国急性肾损伤诊治现状,KDIGO,指南强调，探寻,AKI,的病因十分关键。上海瑞金医院肾脏科的统,计资料表明，药物导致,AKI,是首位病因，占,40,。而在所有药物中，,-,内酰胺酶类、呋塞米及氨基糖苷类药物名列前三。手术相关原因是导致,AKI,的第二位原因，尤其是心血管手术后发生,AKI,比例最高，其中多见于,冠状动脉旁路移植术,(CABG),和心脏瓣膜手术，且术后发生,AKI,的患者病,死率较高。,我国急性肾损伤诊治现状,临床上需特别重视对比剂导致的急性肾损伤,(CI-AKI),，上海仁济医院的研究提示，,CI-AKI,的发病率为。 需要强调的是，在肾脏病患者的,AKI,中，需重视继发性肾脏病相关的,AKI,，其中最为常见的是狼疮性肾炎和抗中性粒细胞胞浆抗体,(ANCA),相性血管炎。该类疾病常以,AKI,起病，或表现为在慢性肾脏病的基础上急性加重,。,积极肾脏替代治疗是关键,危重症,AKI,患者需要积极的肾脏替代治疗，目前全国,l0,的新增透析患者存在,AKI,。,AKI,患者经透析治疗,3,个月后无法摆脱透析将进人终末期肾病。,我国急性肾损伤诊治现状,我国住院患者,AKI,的发病率高，漏诊误诊率亦高。肾脏科住院患者,AKI,的病因谱与外科不同。肾灌注不足和急性肾小管坏死在外科术后,AKI,中较常见，而肾小球肾炎、间质性肾炎、血管炎在肾脏科更为常见。,AKI,患者以危重症居多，就诊时较晚，病情重。由于抗菌药物及利屎剂的不恰当使用，药物相关性,AKI,的发病率高，几乎占,AKI,总发病率的,1/3-1/2,。,小结,KDIGO,制定的,AKI,指南，对于,AKI,的诊断和治疗有较好的指导作用，但是指南中部分的推荐和建议还没有足够的强有力的临床证据来支持，指南也不适用于所有患者。因此，在临床实践中需个体化、灵活应用指南。,另外，,KDIGO,的,AKI,指南是否适合中国,AKI,患者还需要大量临床研究来证实。,谢谢大家！,结 语,