急性有机磷农药中毒诊断及救治分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,承德市中心医院120急救中心120急救中心120急救中心120急救中心120急救中心120急救中心120急救中心,120,急救中心,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性有机磷农药中毒诊断及救治分析,急性有机磷中毒（,）,中毒机理,胆碱酯酶,（）分类,真性：即乙酰胆碱酯酶(),假性：丁酰(),丙酰(),苯酰()等,真性:,脑、脊髓、神经节细胞、横纹肌(含膈肌)、,肾上腺、红细胞和胎盘等,假性:,血浆、神经胶质细胞、心肌和肝等,胆碱酯酶（）,分布特征,膜外酶（功能酶）：催化水解乙酰胆碱(),神经末梢,在神经肌肉接头突触前、后膜上,储存酶：神经或肌细胞内,中 毒 机 理,有机磷与酯酶酯解部分结合 形成磷酰化胆碱酯酶 胆碱酯酶失活乙酰胆碱聚集引起胆碱能神经先兴奋后抑制一系列毒蕈碱、烟碱、中枢神经系统等症状,（有机磷能抑制许多酶，但主要是胆碱酯酶）,有机磷农药进入体内后,血中真、假能以高亲和力与其结合，随后被代谢掉，防止了游离农药进入到靶部位(脑、肌肉等)去起毒性作用,因此对血中有机磷农药而言，起到了“屏障”作用,有机磷农药中毒酶“去向”,自动复能,:有机磷农药的磷酰基与AChE经过一段时间 结合后自动脱下，恢复功能,中毒酶“老化”,:中毒酶随着时间的推移,无论是其本身，还是采用复能剂，都不能恢复其原有功能,中毒酶被复能,:在复能剂的作用下，可使未“老化”的中毒酶重新恢复催化水解ACh的能力,解释现象,中毒已10，甚至更久，中毒症状、体征基本消失，而血ACh活力仍持续为“零”或很低,一个AChE分子每秒可催化水解数以百计的ACh,是功能最强的酶之一,膈肌功能酶只要有1%2%存在，就可维持膈肌功能,ACh的新生,特征,各组织生成新生酶所需时间不相同,神经组织：胞体内生成，后多数在轴突贮备,神经肌肉接头处：肌细胞完成，转运到突触后膜,再生酶的自然恢复时间较慢,中、重度中毒酶恢复正常约需4周,进入机体途径,呼吸道,消化道,皮肤和粘膜,临 床 表 现,毒蕈碱样,症状：,恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻,多汗、流涎、颜面苍白,视力模糊、瞳孔缩小,呼吸困难,心率减慢,大小便失禁,烟碱样,症状,横纹肌纤维颤动（面、眼睑、舌、四肢等）,强直痉挛,肌肉肌力减退和瘫痪,中枢神经,表现,头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷,局部损伤,过敏性皮炎,皮炎、水泡、剥脱,化学性灼伤,口腔粘膜、眼结膜、消化道粘膜,临床,诊断,有机磷接触史,呼吸大蒜味,毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经表现,全血胆碱酯酶活力或定量测定,阿托品实验性治疗,中毒,分度,轻度：头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、,多汗、胸闷、无力、视力模糊、瞳孔缩小,中度：以上、肌颤、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困,难、腹痛、腹泻、步履蹒跚,重度：以上、昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿,休克等,全血胆碱酯酶,活力测定,正常：100%,轻度： 70 %,50 %,中度：50 %,30 %,重度：30 %以下,血胆碱酯酶,定量测定,均有特异性,（恢复过程测定结果与临床表现不平行）,抢 救 治 疗,抢救程序,建立输液通路,静脉注射阿托品,静脉注射复能剂,不能及时建立液路，肌注阿托品、复能剂,边抗毒治疗，边清除毒物,生命体征监测、支持生命措施,清除毒物的方法,洗胃原则,不论服毒时间长短，均要洗胃,充分洗胃,的依据,毒物理化性质、胃部情况及患者精神、生理状态,对毒物吸收均有较大影响,通常是胃肠排空及吸收能力明显下降,毒物经肝肠循环又可重新分泌入胃，毒物或毒素,可在胃内持续存在,洗胃选择,神志清者,洗胃前可催吐。但不可因此延误下胃,管洗胃的时间，洗胃机洗胃,重症可先行气管内插管，随后迅速插洗胃管,对不宜插胃管、插管困难或胃管堵塞者应果断,剖腹洗胃,反复洗胃,洗胃后可保留胃管，必要时46洗胃1次，随,时间延长和病情改善延长洗胃间隔时间,胃管保留25天,避免持续洗胃，引起“水中毒”，低渗性脑水肿,胃管洗胃,应先抽出胃内物,取适量保存标本,再灌液清洗,对不明原因中毒者均以温清水或盐水洗胃,也可选用2%5%碳酸氢钠、水等。但敌百,虫中毒禁用碱水清洗；“1605”、“1059”、“乐,果”中毒,应禁用氧化剂洗胃,有主张适度深插5左右,洗胃体位,头低足高位（倾斜815）,应先左侧后右侧，改变体位,清洗胃盲区残留毒物，在胃部区轻轻按摩，以,利清除胃腔皱壁中的毒物,洗胃液温度,应接近体温，掌握在3037,因为过凉会使患者寒颤，可促进胃肠蠕动,过热则使胃壁血管扩张，促进毒物吸收,灌洗胃液量,每次量 一般在300500l,过少 不易和胃内物充分混合抽出,过多 易致胃幽门开放，使胃内容物排入肠腔,总 量 一般掌握在20000l以上,判 定 洗胃彻底与否不能以冲洗量多少而定,应以冲洗液中有无有机磷气味为参考依据,胃内中和毒物减少吸收,胃管内注入复能剂，直接磷酰化，降低毒性,彻底洗胃后再注入胆碱能复能剂,洗胃时使用血管收缩药,导泻与吸附,20%甘露醇250l，或50%硫酸镁60100l导,泻无粪便排出，次日可再口服甘露醇,甘露醇导泻效果、口感均优于硫酸镁,昏迷患者给硫酸镁导泻有可能使昏迷加重,口服活性炭30,50g，吸附毒物,洗胃完毕后需反复清洁口腔,洗胃液中发现血性物,消化道,出血,的原因,毒物的化学性损伤,急性胃粘膜病变,洗胃损伤,原有胃部疾病,可给局部止血剂或血管收缩剂药注入胃内,静脉给予保护胃黏膜的药物治疗,洗胃时,病情观察,严密观察意识、血压、呼吸、心率等变化,注意洗胃并发症的发生,洗胃同时即应静注或肌注阿托品及胆碱酯酶复,能剂，切不可因忙于洗胃或处理其它并发症而,顾此失彼,皮肤,接触或,吸入,中毒者,立即脱离中毒现场,脱去污染的衣服，用肥皂水或2%碱性溶液（敌百,虫除外）反复洗净皮肤至无味，尤其注意清洗,头发、指甲、皮肤皱折处及会阴部等,口服中毒也需定时清洗皮肤及头发,眼部受污染者及时用生理盐水冲洗,病室加强通风，避免再次吸入,特异性解毒药,特异性解毒药,使用,原则,早期 足量 联合 重复,分类,胆碱酯酶复能剂 氯磷定、解磷定、解磷注射液等,抗胆碱药 阿托品、长托宁等,阿托品的使用,阿托品的机体代谢,静注后14min产生效应，8min作用达高峰，半衰期为34,使用阿托品的关键,强调阿托品“早、足、快”的使用原则,尽早达到阿托品化是抢救成功的关键,阿托品的使用应因人因病情实行个体化治疗,采用减量不减时间；减时间不减量,阿托品,初始,治疗,轻度中毒 24，ih，q12h,重度中毒 1020，iv,st，25，iv，,q1030min 1次,阿托品,化后,轻度中毒 0.5，ih，q46h,中度中毒 0.51，ih，q46h,重度中毒 0.51，ih，q26h,重症,患者阿托品治疗,首剂5mg70mg，iv，25mg，q1015min,直至阿托品化，然后维持，12mg，q1530min,争取0.56内达阿托品化，可获较佳疗效,注意观察阿托品反应，了解毒物吸收的程度，积,极寻找影响阿托品效果的因素,阿托品化,指征,颜面皮肤潮红,瞳孔较前扩大,口干、皮肤干燥,肺部湿啰音消失,心率加快，在100次/分左右,阿托品的,维持和减量,治疗期间维持阿托品化,综合评估病情,唾液腺、汗腺对阿托品最敏感，神志变化较可靠,维持阿托品化12周或更长,监测胆碱酯酶活力达50%60%以上才能停药,阿托品化的维持可反复静注、泵入、肌注或皮下,注射（有学者认为静脉滴注不便阿托品撤离）,特殊毒物,乐果,具有“前轻后重”，容易反跳的特点,早期症状往往是溶剂苯或甲醇所致,本药在肝内氧化为氧化乐果，毒性剧增10倍，经肝,汁再分泌到胃肠道,阿托品化一定时间后，再出现症状加重，可能为真,正的有机磷中毒表现,反复洗胃清除残留毒物及肝肠循环分泌入胃的毒物,维持阿托品化时间适当延长,阿托品过量或,中毒判断,异常亢奋：明显躁动、谵妄、抽搐,高热：不可解释的发热，尤其是高热,瞳孔与眼底：瞳孔异常扩大、,眼底静脉扩张,昏迷：阿托品化后指征明显但出现昏迷或昏迷加深,应用大量阿托品后出现与有机磷中毒表现不符的症,状加重、肺水肿、心律失常等,尿潴留,阿托品,依赖,（一）,主要表现为有机磷中毒的M受体样兴奋症状，而瞳孔变化及血胆碱酯酶变化不大，也无N受体兴奋症状,再次给予阿托品后症状很快消失、即使予大剂量阿托品也很少出现阿托品化症状，仅表现为短时心动过速、面部潮红,与农药中毒程度重、中毒者年龄轻、阿托品过量及维持时间长等有关,阿托品,依赖,（二）,与农药中毒程度重、中毒者年龄轻、阿托品过量及维持时间长等,大多发生在发病510天后,调整阿托品用量时，逐渐减量、延长间隔时间,长托宁,新型具有选择性作用的抗胆碱药,作用M,受体中3个亚型M,1,、M,3,、M,4,受体，竞争结合,主要作用部分是脑、腺体和平滑肌等,对心脏或神经元突触前膜M,2,受体无明显作用,长托宁使用,方法,（1mg/支）,首剂轻度1,2mg、中度24mg、重度46mg,重复轻度1,2mg、中度12mg、重度23mg,可追加剂量，此后每8,12小时以半量维持,提示,首次用药后中毒症状消失和全血胆碱脂酶(CHE)活力恢复至50%,60%，可暂时停药观察,如中毒症状消失，但CHE活力仍50%以下应维持阿托品化至CHE活力恢复至50%以上,观察,内容,脉搏、呼吸、血压、体温、意识、瞳孔、腺体分泌（口腔、皮肤、肺）,长托宁化指标,口干、皮肤干燥、肺部无,啰音,（心率80,100/分）,长托宁疗效,评价,M样症状与中枢神经系统症状消失时间明显缩短,用药总量小，用药次数少，用药间隔时间长，增加了药物使用的灵活性和可操作性,治愈时间缩短，减轻了患者的痛苦和亲属的心理负担和经济负担,不良反应轻，毒性低,提高抢救成功率高,胆碱酯酶复能剂的使用,复能剂主要作用机制,复能剂（,肟类化合物)季胺基基团,肟基基团,季胺基基团,带阳离子,与磷酰化胆碱酯酶,的阴离子结合,静电引力,肟基与磷酰基,接近并结合,形成肟基-中毒酶,复合物,形成磷酰肟,磷酰基脱落,胆碱酯酶,游离并复活,水解乙酰胆碱,复能剂重要,药理,作用,复能磷酰化胆碱酯酶,直接抗烟碱样作用,较弱的阿托品样作用,过量时既可抑制正常胆碱酯酶，又具有对外,周神经与肌肉接头的阻断作用，对呼吸中枢,也具有抑制作用,复能剂的,使用,原则,早期用药,首次足量,持续递减,复能剂“,尽早,”使用,用在中毒酶“老化”之前,中毒后30min内使用复能剂最好,多数有机磷化合物中毒酶的自动活化和“老化”均较晚，较长时间处于中间状态,一般而言，各有机磷农药中毒酶“老化”时间约在2436，所以使用复能剂应在48之内,复能剂“,足量,”使用,需与中毒酶的磷酰基结合,形成磷酰肟脱下，同时释放出自由，是一个分子复能剂对一个分子中毒酶的生化反应,用量不足或给药方法不当（如开始仅静脉滴注），不能达到有效血药浓度必然影响对中毒酶的复能,复能剂“,持续递减,”使用,自体毒物反复吸收 体表、胃肠等体腔,复能剂的副作用,重复分次或连续给药,复能剂半衰期仅11.5,肾脏排泄很快,故要根据病情重复给药以保持体内药效,间隔时间一般为一个半衰期,最长不超过2为宜,根据病情调整间隔及每次量,中重症延长使用时间，胆碱酯酶复能剂57,分次连续用药总量不要超过1012/,复能剂的品种选择,解磷定：为经典用药，因其水溶低，药效不稳，急救时也只能静脉用药，副作用大，国外已弃用,氯磷定：为水溶性高、药性稳定、作用快、使用方便(可肌注或静脉使用)、用量小(为解磷定的60%)，为,首选,药物,氯磷定,首剂,轻度中毒 0.50.75g，稀释后缓慢静注,中度中毒 0.751.5g，稀释后缓慢静注,重度中毒 1.52.0g，稀释后缓慢静注,3060h后根据病情重复首次剂量的一半,氯磷定,以后,轻度中毒 需要时，2小时后重复1次,中度中毒 0.5g，稀释后缓慢静注,q2h1次，共3次,6h后依病情调整,复能剂剂量调整及停药,活力渐上升,分析 阿托品量不变，活力稳定恢复,对策 复能剂可逐渐减量,第1日减量1/3,第2日继减半量,第3日再减1/2量至停用,活力达60%以上时可考虑停用,活力无变化,分析 复能与毒物继续吸收呈动态平衡,对策,保持阿托品化下再次清除毒物,复检胆碱酯酶活力,病情稳定，先减阿托品，再减复能剂,活力下降,分析 复能剂是否用量不足或过大,大量毒物重吸收,大量输液酶被稀释,对策 分析用量是否规范合理并加以调整,反复洗胃,、,清洗皮毛,输入新鲜血液，补充活力,在阿托品化下阿托品谨慎减量,复能剂使用可适当延长,复能剂使用的,近期观点,（一）,不必机械地掌握用药时间,不必过分强调中毒3后酶老化不能复活,对复能剂与结合抑制其活性的机制也应作利弊分析,与有机磷对机体危害相比轻得多,复能剂使用的,近期观点,（二）,不要因农药的种类而忽视复能剂使用,如乐果、敌敌畏、敌百虫、马拉硫磷的急性中毒时,现认为中毒酶可部分复活,但用量相对要小,发生“中间综合征”冲击量使用复能剂有效,纳洛酮,的应用,中毒应激反应致下丘脑释放因子促垂体前叶素释放-内啡肽，引起神经系统、呼吸系统等重要脏器功能障碍,纳络酮能有效地拮抗-内啡肽,能提高抢救成功率、降低阿托品中毒发生率、缩短昏迷患者清醒时间,血液灌流()治疗,血液灌流,(),活性炭血液灌流是借助灌流仪的驱动力进行体外循环,通过子母型微囊活性炭,吸附血液中的毒物及中分子物质,达到净化血液,血液灌流,治疗有机磷中毒,能对进入血液中的有机磷农药进行清除,早期采用疗效显著,此方法强调早期灌流及充分灌流,力争在有机磷与血液有形成分未牢固结合前即给予灌流,注意 活性炭具有非选择吸附的特点,术中要保持阿托品化,血浆置换()治疗,血浆置换(),作用,新鲜血浆中含有较丰富有活性的胆碱酯酶,去除血液中残余的有机磷及其与胆碱酯酶的结合物,临床,实践,联合常规疗法，提高抢救成功率,有报道采用换血疗法治疗中间综合征,生命支持措施,急性期主要,并发症,肺水肿及呼吸衰竭,脑水肿,中毒反跳,中间综合症,猝死和心肌损害,ARDS,肺水肿和呼吸衰竭,肺水肿和呼吸衰竭常是有机磷中毒的重要死亡原因。,既可以是中枢性的又可以是周围性的或混合性呼吸衰竭。,防治呼衰是提高抢救成功率的关键之一,防治肺水肿和呼吸衰竭,措施,应用利尿剂、脱水、激素与洗胃、使用阿托品、复能剂同时进行,气管插管，气道管理（湿化、通畅），机械通气,注意水、电解质、酸碱平衡，尤其要防治低血钾,与天使比,爱心,与死神争,速度,承德市中心医院,120,急救中心,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,