尿路感染PBL

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,尿路感染PBL,病史简介,诊断与分型,耐药性及严重评估,治疗,病原学,一般情况,患者，陈,xx,，,F,62,岁,，,农民，,就诊,主诉：尿急尿痛伴腰痛,8,天，发热,5,天,基础疾病：糖尿病,8,年，血糖控制不佳。,有长期,饮白酒史,。,现病史,8,天前无明显诱因下开始出现,尿急尿痛及腰痛,，夜尿次数无明显增多，尿痛较剧，尚可忍受，腰痛呈持续性，同时伴有中腹部疼痛，卧位时稍缓解，,尿色较深，呈浓茶样,。无头痛，无咳嗽咳痰，无腹泻，无恶心呕吐，无头痛等不适。,5,天前开始出现,发热,，当时测量体温，有乏力纳差，精神软，有畏寒寒战，余症同前，至萧山第二人民医院查“,白细胞计数,11x109/L,中性粒百分数,86.8%,；超敏,C,反应蛋白，降钙素,50ng/ml,；尿蛋白,2+,尿亚硝酸盐阳性,白细胞,(,高倍视野,)3+,”,考虑尿路感染，予以,头孢曲松,2g,每日一次（）,+,左克（,左氧氟沙星,）,0.6g qd,（）抗感染。患者尿急尿痛症状稍好转，尿黄，仍有发热，最高,41,，近几日每日需退热治疗“吲哚美辛,4,次、地塞米松,5mg iv,，,2,次；安乃近）。,我院急诊就诊，查“,WBC,14.4x109/L,N,90.9%,；,CRP,；,PCT,；尿蛋白,1+,尿亚硝酸盐阴性,尿,WBC,2+,(69.3/HPF),；泌尿系,B,超：双肾多发结晶,。,我科会诊考虑“泌尿系感染继发败血症 ”，开始“,哌拉西林他佐巴坦,针 ”抗感染,2,次之后收住入院。,入院查体,T,P,83 R,20,血压,()BP 118/61 mmHg,疼痛,(1),，神志清，精神可，颈无抵抗，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，扁桃体无红肿。心肺听诊无殊。腹软，中腹部可及压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，,肾区叩击痛阳性,，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，病理反射阴性。,初步诊断：,败血症（大肠埃希菌,ESBL+,） 急性肾盂肾炎,2,型糖尿病,药物热？,局部脓肿？,二重感染？,UTI,的诊断与分型,全科 邓志玲,UTI,的定义,Urinary tract infection,是指各种病原微生物（细菌）在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病,多见于育龄期妇女、老年人、免疫力低下及尿路畸形者,在有排尿困难和尿频，排除阴道炎症的女性中，膀胱炎的可能性大于90%,诊断,UTI,分型,特殊类型,导管相关性尿感,成人无症状性菌尿,复杂性尿路感染,尿培养阳性,+,以下至少,1,条合并因素,残余尿,100 ml,；,留置导尿管,、支架管或间歇性膀胱导尿；,梗阻性尿路疾病：,结石、肿瘤、 神经源性膀胱；,膀胱输尿管反流或其他功能异常；,化疗或放疗,损伤尿路上皮；,围手术期和术后尿路感染,；,肾功能不全,、移植肾、,糖尿病和免疫缺陷,不符合上述情况者，为非复杂性尿感,注：尿培养中，女性,10 5 cfu/ml,，男性,10 4 cfu/ml,，即有诊断意义,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（,2015,版）,复杂性尿路感染,复杂性尿路感染,必要时完善影像学检查,如超声、 腹部平片、尿路造影和泌尿系,CT,、肾脏,MRI,等,全面评估病情，调整治疗方案,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（,2015,版）,复杂性尿路感染,慢性尿感,急慢性之间无具体时间期限,影像学可有肾脏体积缩小，表面不光滑，有肾盂肾盏粘连，变形，肾乳头瘢痕行程等,导管相关性尿感,置管患者,具有符合,UTI,或全身感染的体征及症状,无法用其他原因解释,尿培养菌落计数,10,3,/ml,Pathogens of Urinary Tract Infection,尿路感染,病原体,徐智察,浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科,女性尿标本细菌组成,CARSS report,男性尿标本细菌组成,CARSS report,17309,株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（,%,）,CHINET 2015,产,ESBLs,菌株的检出率,CHINET 2005-2015,产与非产,ESBLs,大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（,%,）,CHINET 2015,12552,株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（,%,）,CHINET 2015,产,ESBLs,菌株的检出率,CHINET 2005-2015,产与非产,ESBLs,克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（,%,）,CHINET 2015,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率,（,%,）,CHINET 2005-2015,白色念珠菌,院内获得性念珠菌尿的常见病原体,1991-1993,年，美国一项多中心，前瞻性研究：,862,例患者中,89.1%,有潜在基础疾病，白色念珠菌是最常见的分离菌,Kauffman CA, et al. Clin Infect Dis. 2000 Jan;30(1):14-8.,分离出念珠菌属的患者比例（,%,）,耐药性及严重程度评估,毛天琪,产,ESBLs,菌株的检出率,CHINET 2005-2015,17309,株大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（,%,）,CHINET 2015,产与非产,ESBLs,大肠埃希菌对抗菌药的耐药率（,%,）,CHINET 2015,12552,株克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（,%,）,CHINET 2015,产与非产,ESBLs,克雷伯菌属对抗菌药的耐药率（,%,）,CHINET 2015,肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率,（,%,）,CHINET 2005-2015,不同地区肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药情况,CARSS 2015,粪肠球菌,(3363,株,),和屎肠球菌,(3949,株,),对抗菌药的耐药率（,%,）,CHINET 2015,泌尿系感染严重程度评估,肠杆菌科细菌感染临床决策流程图,ESBL,高危因素,反复使用抗菌药物,留置导道（中心静脉置管、动脉置管、经皮胃或者空肠造瘘管、导尿管等）,存在结石或梗阻,既往有产,ESBL,细菌感染史,反复住院,曾入住重症监护室,老年人,基础疾病（糖尿病、免疫功能低下）,呼吸机辅助通气,脓毒症,（明确或可疑感染的基础上加以下几点）,（1）全身情况：发热（38.3）或低体温（90次/分）或年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。,（2）炎症指标：白细胞增多（12109/L或白细胞减少（10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。,（3）血流动力学指标：低血压（收缩压40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%；心脏指数（CI）3.5 L/min/m2。,（4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）1.5或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（70mmol/L）。,（5）组织灌注参数: 高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。,严重脓毒症,（脓毒血症引起组织灌注不足或器官功能障碍）,脓毒症所致低血压；,乳酸水平超过实验室检测水平上限；,即使给予足够的液体复苏，尿量仍,ml/kg/h至少,2h,；,非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2,250mmHg,；,肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2,200mmHg,；,血肌酐水平（）；,胆红素mol/L（,2mg/dL,）；,血小板计数,100,109/L；,凝血障碍（）,脓毒性休克,（严重脓毒症经液体复苏不能改善的持续性低血压）,抗菌治疗,抗菌治疗,非复杂性性尿路感染,急性单纯性膀胱炎,急性单纯性肾盂肾炎,复杂性尿路感染,特殊类型尿路感染,无症状菌尿,导管相关性尿路感染,钱婷婷,抗菌治疗,急性单纯性膀胱炎,抗菌药物,剂量及用法,疗程,说明,妊娠期,呋喃妥因,100mg,bid,po,5d,抗产,ESBL,菌株,；男性不推荐,FDA B,可用,复方磺胺甲噁唑（,TMP-SMZ),160/800mg,bid,po,3d,细菌耐药率超过,20%,或者前,3,个月内服用过,者需避免经验性用药,FDA C,磷霉素氨丁三醇,3g,once,po,抗产,ESBL,菌株,；,FDA B,可用,匹美西林,400mg,bid,po,3-7d,抗革兰氏阴性菌的广谱青霉素，仅用于治疗,UTI,孕中期可用,氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星）,3d,疗效满意，但耐药性增加使其有效性减弱；非经验性用药首选，可为替代选择（男性可合理使用）,FDA C,禁用,-,内酰胺类 （,阿莫西林,-,克拉维酸、头孢泊肟、头孢地尼、头孢克洛,）,3-7d,疗效欠佳，副反应较多，可为其他抗生素不合适时；男性不推荐,可选择性运用,总结：,多数地区，,呋喃妥因、磷霉素氨丁三醇、匹美西林为首选；,在耐药率低的地区，,复方磺胺甲噁唑可为首选；,不确定膀胱炎还是早期肾盂肾炎，应避免使用呋喃妥因、磷霉素和匹美西林,；,氟喹诺酮类非常有效，但耐药性逐渐增加，,应尽可能留作更重要的用途,。,男性患者抗生素治疗时间通常,为,7-14,日,，,通常不应该使用呋喃妥因和,-,内酰胺类药物,；,Uptodate,Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103.,抗菌治疗,急性单纯性肾盂肾炎,门诊患者（,轻度至中度感染,）,抗菌药物,剂量及用法,疗程,说明,妊娠,氟喹诺酮,类（,唯一被推荐的口服抗菌药,）,环丙沙星,po 500mg,bid,1000mg,缓释片,qd,7d,预期耐药率可能性低于,10%,可联合或不联合静脉用药；而耐药可能性高的患者，应予长效静脉抗生素,习惯上采取住院和静脉给予抗生素,左氧氟沙星,po 750mg,qd,5-7d,TMP-SMZ,po,1,片,bid,14d,7-10d,氟喹诺酮类过敏或已知耐药,时，若已知该药敏感可选用，若无药敏数据，应联合初始静脉用药。（后者疗效相对较差）,内酰胺类药物,po,10-14d,/,14d,联合或不联合初始静脉长效抗生素：,头孢曲松,1g,或,24,小时大剂量的氨基糖苷类,(24,小时,7mg/kg),；过敏或不耐受者可选用,氨曲南,1g,iv,q8-12h,总结：,单纯性肾盂肾炎门诊患者的治疗,，推荐环丙沙星或左氧氟沙星，根据耐药可能性联合或不联合初始静脉长效抗生素,Uptodate,Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103.,抗菌治疗,急性单纯性肾盂肾炎,住院患者（,病情严重,，有高热、严重全身中毒症状，疑有菌血症，,不能维持口服补液或口服药物,，,妊娠或担心患者的依从性差,）,最初即应采用,静脉抗菌药物治疗,；若病情好转、稳定，可改为口服抗生素,抗菌药物选择：,氟喹诺酮类药物、氨基糖苷类药物,(,联合或不联合氨苄西林,),、广谱头孢菌素,（多用三代头孢）,、广谱青霉素或碳青霉烯类药物,对于累及泌尿道的脓毒症患者，经验性抗菌用药应当覆盖产,ESBL,微生物,妊娠女性：,首选,-,内酰胺类抗生素,（更青睐三代头孢），,避免氟喹诺酮类,；无,发热持续,48,小时，,可,改口服,(,以药敏结果为指导,),，出院继续,10-14,日治疗,应根据当地的耐药数据在这些药物中选择并在药敏结果基础上调整,Uptodate,Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:e103.,抗菌治疗,无症状菌尿,非治疗对象,：,绝经前,、,非妊娠女性、糖尿病患者、老年人、脊髓损伤或留置导尿管的患者,和儿童的无症状菌尿,推荐治疗人群：,1.,妊娠女性,2.,需,泌尿,道,操作且预期发生黏膜出血者,：,抗菌药物,剂量及用法,疗程,阿莫西林,500mg,q8h,po,3-5d,阿莫西林,-,克拉维酸,500mg,q12h,po,3-5d,头孢氨苄,500mg,q8h,po,3-5d,磷霉素,氨丁三醇,3g,once,po,具体抗菌药物的应用参照药敏试验结果,术前,1 d,或手术前即刻应用,术后未留置尿路导管可以不再使用,术后若仍有导尿管留置，直至导尿管拔除方可停用抗菌药。,Uptodate,Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643.,尿路感染诊断与治疗中国专家共识,(2015,版,) J.,中华泌尿外科杂志,2015,36(4),:245-248,抗菌治疗,导管相关性尿路感染,大多数无症状者，不推荐抗菌治疗,出现症状者：,首先对导尿管进行处理：,1.,无必要继续留置者应拔除导尿管；,2.,如需,长期留置导,尿,管,无法拔除者，在取尿样培养前和应用抗菌药物前应更换留置时间超过,7,天的导尿管；,抗菌治疗：,1.,与一般的复杂性尿路感染相同,（比如一些经验性用药：病,情不重且没有疑似多药耐药，可用三代头孢或氟喹诺酮类,，否则,应使用更广谱的抗菌方案,；,怀疑,产,ESBL,致病菌,，可用,碳青霉烯类,；尿染色提示,革兰阳性球菌,，通常选用,万古霉素,）,2.,可能的话应根据培养,和药敏,结果来选择抗菌,药物，,适当的疗程通常为,7-14d,Uptodate,Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50:625.,抗菌治疗,非复杂性性尿路感染,急性单纯性膀胱炎,急性单纯性肾盂肾炎,复杂性尿路感染,特殊类型尿路感染,无症状菌尿,导管相关性尿路感染,林子闻,抗生素治疗,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 版）,1.,轻中度患者或初始经验治疗,氟喹诺酮类（近期未用过氟喹诺酮类）,左氧,0.5g,静脉或口服，每日 次,头孢菌素（ 代或 代）,磷霉素氨丁三醇, ，,口服隔日,次,2.,重症患者或初始经验性治疗失败患者,氟喹诺酮类,如果未被用于初始治疗,脲基青霉素（哌拉西林）,内酰胺酶抑制剂,头孢菌素（ 代）,假单胞菌,;,（,头孢他啶,IV,；头孢吡肟,IV),碳青霉烯类,抗生素治疗,病情严重且尿培养提示,革兰阳性球菌,，应经验性万古霉素（,1g,，,q12h,）。,一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为,窄谱,敏感抗菌药物。,疗程：治疗至体温正常或合并症如（尿路导管或结石）清除后 。,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 版）,手术治疗,指征：引起或加重尿路感染的尿路梗阻性疾病,：,结石,、,肿瘤,、,狭窄,、,先天性畸形或神经源性膀胱等,。,要控制好感染以免继发尿源性脓毒血症,。,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 版）,复杂性尿路感染,特殊类型,1),合并尿路结石的复杂性尿路感染,2),尿路结石相关手术的术后发热和尿脓毒血症,3),尿路导管相关的尿路感染,合并尿路结石的复杂性尿路感染,结石合并感染,肾脏集合系统减压,抗菌药物治疗,抗菌药物治疗,：,对感染性结石在进行外科,干预前后均应进行抗菌药物治疗,。,术前需要依据药敏结果进行目标性抗菌药物治疗,，,但疗程没有确定的方案,，,文献报道术前目标性抗菌药物疗程从, ,到,周,，,术中给以广谱抗菌药物治疗,，,术后,年随访期间的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治,感染性结石,尿路感染诊断与治疗中国专家共识（ 版）,Thanks,谢谢观赏！,2020/11/5,61,