急性冠脉综合征急救及护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,American Heart Association,2010 ,急诊,基地,培训,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,American Heart Association,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,American Heart Association,2010 ,急诊,基地,培训,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,American Heart Association,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,American Heart Association,2010 ,急诊,基地,培训,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性冠脉综合征急救及护理,ACS,的定义及分类,3,急性冠脉综合征,（,ACS,）,急性冠脉综合征,（,Acute coronary syndrome,）是指在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。其主要包括不稳定心绞痛,(Unstable Angina Pectoris,，,UA),、非,ST,段抬高性心梗,(Non-ST-Elevated Myocardial Infarction,，,NSTEMI),及,ST,段抬高性心梗,(ST-Elevated Myocardial Infarction,，,STEMI),。,冠心病以往的分类,(1979,年）,心绞痛 稳定性心绞痛,不稳定心绞痛,心肌梗死 非,ST,段抬高性心梗,ST,段抬高性心梗,隐匿型或无症状型冠心病,缺血性心肌病,猝死,急性冠脉综合征,共同的病生基础,不稳定斑块,慢性冠脉病,ACS,的病因及病理生理学,ACS,病因,年龄：男性,45,岁、女性,55,岁,饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食,代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂,-,均可以作为冠心病发病的独立危险因素,长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染,/,炎症因素,ACS,病理生理,-,斑块形成及不稳定化,The Vulnerable Plaque,Reproduced with permission from Falk E, et al.,Circulation.,1998;92:657-671.,Large Lipid Core,Thin Fibrous Cap,ACS,的病理生理,Plaque,Rupture,Platelet,Aggregation,Platelet,Activation,Platelet,Adhesion,Thrombosis,Partial occlusion,Complete occlusion,UA and,NSTEMI,STEMI,血小板血栓,纤维蛋白血栓,常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位,冠状动脉前降支,-,左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死,左冠状动脉回旋支,-,左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结,右冠状动脉,-,心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结,左冠状动脉主干,-,左心室广泛梗死,ACS,的临床表现及辅助检查,ACS,临床表现,典型劳力性心绞痛的症状：,胸痛发作的,诱因,：过度体力活动、情绪激动、饱食；,部位,：心前区或胸骨后中下段，,性质,：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩背部左上臂内侧放射等；,伴随症状,：大汗淋漓、濒死感；,缓解方式：,休息后或舌下含服硝酸甘油,5,分钟内,急性冠脉综合征特点,：较其既往发作更频繁且剧烈，对硝酸甘油反应变差，持续时间长或持续不缓解,疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似,心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差,少见症状,-,突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降,ACS,体征,新发的心脏杂音,-,乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常,心音减弱,-,心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动,-,室壁瘤,肺部啰音,-,心力衰竭：,Killip,泵功能分级依据,前壁心梗,辅助检查：心电图,下壁心梗,辅助检查：心电图,心肌损伤标记物,开始升高时间（,h,）,达到峰值时间,恢复正常时间,Myo,*,1-2,6-7h,12-24h,cTnI,*,3-4,24h,7-9d,cTnT,*,3-4,12h-2d,7-14d,CK-MB,*,3-6,16-24h,3-4d,CK,3-6,16-24h,3-4d,LDH,8-10,24-48h,10-14d,心肌标记物的发展历史,1954,年,-1955,年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（,GOT,）、乳酸脱氢酶（,LDH,）诊断心肌梗死；,1965,年发现肌酸激酶（,CK),及特异性更高的同工酶（,CK-MB),具有同样的诊断价值；,1980,年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将,CK,、,CK-MB,、,GOT,、,LDH,作为诊断,AMI,的重要指标，其中,CK-MB,被誉为诊断心肌损伤的“,金标准,”,90,年代人们逐渐认识到肌红蛋白（,MYO),和肌钙蛋白（,cTn,）在急性心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的,最佳标记物。,2007 ESC ACS Guideline,Troponins,对于心肌损伤,较,CK-MB,有更好的敏感性和特异性,Troponins,是预测,AMI,短期预后和长期预后最好的生化标记物,Troponins,更高的敏感性使得部分,CK,MB,阴性的,NSTEM-ACS,患者也能被检测出,Myoglobin,对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测,两次,间隔,6,12,小时,Troponins,的阴性结果才能筛除,AMI,肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物,肌钙蛋白的局限性,肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白,T,是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会 显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断；,肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后,24-48,小时达高峰后，,10-14,天才能恢复正常，伴有心电图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期内观察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难；,肌酸激酶（,CK,）及同工酶,CK-MB,的重要性被重新强调,-,起病后,4,小时升高，,16-24,小时达峰，,3-4,天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢周期较快，短期内可看出动态演变规律。,指标的联合应用,：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白及,CK-MB,，肾功能不全的病人主要看,(CK,、,CK-MB),结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可起到互补作用。,ACS,辅助检查,-,其他可选项目,超声心动图,-,室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍,冠脉,CTA,：反映血管狭窄程度,ACS,的诊断及并发症,急性冠脉综合征的诊断,1.,典型的心肌缺血症状,2,.,心电图新发的缺血表现，且呈动态演变（新发的ST-T改变或新发LBBB）或出现病理性,Q,波,3.,心肌损伤标记物及酶学的动态改变，心肌肌钙蛋白是首选的,MI,诊断的生物标志物,4.,影像学证实新出现的心肌活力消失或新发的局部室壁活动异常,1+1:,症状,标志物,+1/3 ECG,影像,2007,年,AHA,心梗标准,2010,中国指南,ACS,临床诊断流程,23,胸部不适、胸痛,病史、体检和系列心电图,持续,ST,段抬高,急性冠状动脉综合征（,ACS,）,ST,段不抬高,TnT(TnI),升高,TnT(TnI),不升高,STEMI,NSTEMI,UA,心梗,常见并发症,-,心律失常,心律失常,室性心律失常：突出表现,-,室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律,心房扑动、心房纤颤,窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等,心梗,常见并发症,-,心源性休克,心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注,持续的低血压状态,+,循环不良体征,持续低血压状态（收缩压,90mmHg,持续,30,分钟以上），心指数下降（,2.2 L/minm,2,），肺毛细血管楔压（,PCWP,）,15mmHg,一旦发生其病死率可高达,70,危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史,心梗,常见并发症,-,心功能不全,心功能不全急性肺水肿（,多由大面积心梗引起,）,心肌收缩力下降减弱,心肌顺应性降低,治疗过程中过多、过快输液,恶性心律失常,心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全,心梗,常见并发症,-,心脏破裂,心脏破裂：,AMI,发病后第一周内,高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高,脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效往往短期内死亡,ACS,的治疗及护理,ACS,低危,一过性胸痛,20,分钟，发作时,ST,段降低或抬高幅度,1mm,，,TnI,及,TnT,正常。,ACS,中危,、个月内出现静息心绞痛，发作性胸痛,20,分钟，发作时,ST,段降低或抬高,30,分钟，发作时,ST,段抬高,1 mm,，,TnI,及,TnT,明显升高，伴有心功能不全、心源性休克、及恶性心律失常,、梗死后心绞痛，发作时,mm,，时间分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可分钟；严重的可出现第音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年龄岁。,ACS,危险分层,急性冠脉综合征,急救原则,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪,检查：血常规、血凝、电解质、心肌损伤标记物等,抗血小板及抗凝治疗；,调脂稳定斑块；,硝酸酯类药物应用,再灌注治疗,静脉溶栓,急诊或择期,PTCA,急诊或择期冠脉搭桥,对症治疗：心律失常、心衰、心源性,休克,2013,新指南重点放在,3,个方面,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动,EMS,人员在初次接触患者后做,12,导联,ECG,直接将患者转运至可行,PCI,医院，,FMC-,器械目标时间,90,分钟,快速将患者从不能行,PCI,医院转运至可行,PCI,医院，,FMC-,器械目标时间,120,分钟,转运时间,D2B,，,D2N,时间,患者教育,识别心肌梗死症状,服用阿司匹林、硝酸甘油,联系急救系统,as soon as possible,FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,STEMI,的处理,A,、一般处理,吸氧；持续心电、血压监测；,建立静脉通路；除颤仪床旁备用；,卧位与活动控制；患者教育；,充分镇痛：硝酸甘油,12,片舌下含服，可,35,分钟内追加,1,次；吗啡,510mg,皮下注射或,2.55mg,静注，必要时重复；,保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如,20%,甘露醇,80ml,或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；,饮食少量多餐，清淡为主；,B,、抗血小板治疗,抗血小板治疗是治疗中最有效的方法,目前主要有三种抗血小板药物,环氧化酶抑制剂：阿司匹林,受体拮抗剂：氯吡格雷,血小板抑制剂：血小板,b/a,受体拮抗剂,（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）,B,、抗血小板治疗,1,、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（,300mg,，,3D,）并持续用药（,50-325mg,，常用量,100mg 1/,日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。,2,、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天,300mg,，以后,75mg/d,；或者抵克力得,250mg,，,2/,日，共一周，后改为,250mg/d,；,3,、 静脉使用血小板,Gpb/a,受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；,C,、抗心肌缺血治疗（一）,1,、硝酸酯类：,作用机理：扩张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；,药物及用法：硝酸甘油,510ug/min,开始，以后每,510min,增加,510ug/min,；靶剂量：症状缓解或平均血压下降,10%,（高血压者下降,25%,），最高剂量,100ug/min,。症状缓解者，持续静滴,48h,即可，以免产生耐药；,禁忌症：收缩压,90mmHg,、心率,110,次,/min,以及右室梗死的患者,C,、抗心肌缺血治疗（二）,2,、,-,受体阻滞剂,作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低,AMI,的病死率。,药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量或，,2/,日；目标剂量：,100200mg/d,或静息心率,6070,次,/min,，也可控制在,55,次,/min,左右。,禁忌症：肺水肿、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。,C,、抗心肌缺血治疗（三）,3,、钙离子拮抗剂,作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。,药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）,30mg,，,3,次,/,天；维拉帕米不能与,-,受体阻滞剂合用。,适应症：,-,受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。,D,、,ACEI,的应用,适应症：,ST,段抬高的前壁,AMI,或伴有左心功能不全（,EF40%,）时；,药物与用法：任何一种,ACEI,均可选择，但推荐雅施达（培哚普利），,2mg 1/,日，逐渐加量至,48mg/d,。（其他药物详见慢性心衰指南）,EF50%,，无心衰表现，,46,周后停药；,再灌注治疗决策,STEMI,欲行再灌注治疗患者,初诊于可行,PCI,医院,初诊于不能行,PCI,医院,*,*,存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行,PCI,医院，无论延迟时间,DIDO:,door-in door-out,FMC:,first medical contact,DIDO,时间,30,分钟,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间,90,分钟,（推荐,I,证据级别,A,）,至导管室行直接,PCI,FMC-,器械时间越快越好，且,120,分钟,（推荐,I,证据级别,B,）,若,FMC-,器械时间,120,分钟，,30,分钟内给予溶栓药物,m,（推荐,I,证据级别,B,）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行,PCI,医院,(,推荐,IIa,证据级别,B),3-24,小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗,(,推荐,IIa,证据级别,B),冠脉造影诊断,药物治疗,PCI,CABG,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,E,、再灌注治疗（一）,1,、溶栓治疗：,（,1,）病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和红细胞，少量血小板；,（,2,）适应症：,类,ST,段在两个或两个以上想邻导联抬高以上，时间,12,小时，年龄,65,岁）、低体重（,高限两倍）。,UA和NQMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别,D,、,NSTEMI/UA,的处理原则,1,、一般内科治疗（与前相同）；,2,、药物治疗：,（,1,）抗血栓治疗,抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、抵克,力得）（与前相同）,抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）,（,2,）抗缺血治疗（与前相同）,硝酸酯类、,-,受体阻滞剂、 钙拮抗剂,3,、介入治疗,4,、,CABG,（与前相同）,注意：,NSTEMI/UA,抗栓是一项主要措施，但禁忌,溶栓治疗！,E,、抗凝血酶药物应用（一）,普通肝素：,1,、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活性起作用，它可使,a,、,a,和,a,失活，该药防止血栓形成的级联反应，但并不溶栓。,2,、使用方法：先静注,5000U,，之后以,8001000U/h,速度维持静脉滴注，以,aPTT,值延长到对照,1.52,倍来调节滴速，每,46,小时监测,1,次,aPTT,值，超出,2,倍时减慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；,抗凝血酶药物应用（二）,3、普通肝素评价：Theroux等研究了静脉肝素，使aPTT保持到对照的两倍，肝素治疗使MI和顽固缺血戏剧性下降 （8.5%vs22.9%）。6个随机试验的荟粹分析证实，肝素+阿司匹林较单用阿司匹林死亡+心梗发生率下降33%。这样静脉肝素应使aPPT到。,抗凝血酶药物应用（三）,低分子肝素vs普通肝素,1、抗凝血酶作用减弱，但抗血栓效力增强；,2、疗效优于或至少等同于普通静脉肝素；,3、不需监测aPTT、停药无反跳、使用方便；,用法：不同厂家规格不一，如依诺肝素为1mg/Kg，每12小时1次，皮下注射，一般使用7天，可视病情延长使用时间。,早期有创治疗的依据,明确危险度分层：可发现,10-15%,的患者无严重冠脉狭窄，,20%,左右为,3,支病变或左主干病变，而后者可在有创治疗后生存率提高，避免等待带来的危险；,减少住院时间，避免使用多种抗心绞痛药物；,由于使用,LMWH,和,Gpb/a,受体拮抗剂治疗，介入治疗风险大大下降；,介入治疗方法选择,即刻冠脉造影的优点：,区别是否有病变，没有,CAD,者迅速出院；适合介入治疗者即刻治疗，加快出院；对左主干和严重,3,支病变，减少等待带来的风险；,缺点；并发症发生率高；,延迟冠脉造影（延迟,12-48,小时）的优点：,经过充分的抗血小板和抗凝血治疗，并发症发生率低；,发展趋势与展望：,由于抗凝血药物如氯吡格雷等的发展，降低即刻冠脉造影的并发症，即刻造影会越来越被人们接受。,保守治疗,vs PCI,治疗（一）,UA/NSTEMI,具有下列高危因素之一者早期,PCI,-,尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛,/,心肌缺血患者,-TnT/TnI,浓度升高,-,新出现的,ST,段下移,-,复发性心绞痛,/,心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、,S3,奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二尖瓣关闭不全,保守治疗,vs PCI,治疗（二）,UA/NSTEMI,具有下列高危因素之一者早期,PCI,无创性负荷试验有高危表现,左室收缩功能不全（,LVEF,40%,）,血流动力学不稳定,持续性室性心动过速,6,个月内曾做过,PCI,既往做过,CABG,缺乏上述表现时，没有血管重建术禁忌的住院患者行早期保守治疗或早期有创治疗,出院后长期药物治疗,ABCDE,无禁忌症时，阿司匹林,75-325mg/d,阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌症时，使用氯吡格雷,75mg/d,UA/NSTEMI,后联合应用阿司匹林和氯吡格雷,9,个月,无禁忌症时使用,-blocker,ACS,患者，包括血管重建治疗患者，如果,LDL-C,130mg/dl,，控制饮食并口服他汀类降脂药,充血性心力衰竭、左室功能不全（,LVEF,）、高血压或糖尿病患者口服,ACEI,消除危险因素,ABCDE,控制高血压,130/85mmHg,戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食,他汀类降脂药治疗,LDL-C,130mg/dl,如果单独出现,HDL-C,40mg/dl,或同时存在其他血脂指标异常，使用贝特类或烟酸类药物,糖尿病患者严格控制血糖水平,重视患者的健康教育,的护理要点,、休息，患者应绝对卧床休息,、即予心电监护，做好除颤准备,、对拟诊胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林,mg,（有禁忌症或已使用阿司匹林除外）,、迅速配合医生完成各项检查和危险分层：,分钟内完成临床检查，包括病史，简单体检，,、心酶、肌钙蛋白检测等。,时间就是心肌，时间就是生命。,的护理要点,、血氧饱和度患者予吸氧,、配合医生尽早进行血运重建开通闭塞冠脉，恢复心肌灌注，最大程度减轻微血管损伤，保护濒危的心肌细胞，缩小梗死范围（备皮、皮试、建立静脉通道等）,如果心电图提示为：,在分钟内溶栓，分钟内行,以上目标时间不是“理想”时间，而是可以接受的最长时间，,越早获益更大,的护理要点,、严密观察病情变化（连续、动态、整体）：如首份心电图不具诊断性而患者仍有症状且临床高度拟诊，应连续监测心电图特别是段变化。注意有无并发症的发生。,、注意药物的副作用和不良反应,、心理护理,10,、饮食护理,11,、使用主动脉内球囊反博与安装临时起博器时的观察及护理。,的护理要点,12,、,PCI,术后的观察及护理,13,、健康教育,）用药指导：抗血小板治疗、的使用、,受体阻滞剂、调脂治疗、糖尿病治疗等。,）改变生活方式的指导：体育锻炼、控制体重、戒烟、饮食、排便、性生活等。,）病情观察与识别，应急处理等。,美国,ACS,的急救护理与进展,ACS,的急救管理,快速和有效的干预,急诊科护士面对的挑战是,ACS,病人和一般胸痛的鉴别。,急诊护理决定性的作用在于快速完成对病人的评估，并且在早期对,ACS,高危人群提供及时的紧急看护照顾，使病情缓解。,ACC,和,AHA,制定的,ACS,治疗指南中推荐：病人应在发病,10,分钟内到达急诊科，对所有不稳定心绞痛病人给予吸氧，静脉输液、连续的心电图,(EKG),监护,美国的人类健康、公共卫生、护理政策中心以及心、肺、血液医学中心为诊断和管理不稳定心绞痛制定了快速参考指南,:,依据临床表现将病人分为高度危险，中度危险、高度危险。高度危险病人由医生严格管理，低度危险病人必须按监护程序治疗，并定期随访，,冠心病患者护理小结,1,一般护理 住院期间限制患者活动，有心衰者嘱其半卧位，减轻心脏负荷；要告知患者进食低脂、低盐、清淡易消化食物，进食不宜过饱，应少食多餐，多吃富含维生素,C,的食物。要通过耐心地解释使患者自觉按医嘱进食。,2,感染的护理 感染是重症冠心病患者突发心功能不全的常见诱因之一，因此应注意无菌操作，防止医院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。,3,病情观察及护理 本病病情变化快，护理人员应密切观察患者自觉症状，如有心慌、憋气、咳嗽、气促、心前区疼痛加重等要及时告诉护士或医生。要注意观察生命体征，及时了解化验和特殊检查结果。对病情危重或不稳定、症状进展迅速者，应给予特别护理或送入监护病房，以免发生意外时措手不及。,4,心绞痛的护理 心绞痛发作时按医嘱给予迅速止痛，呼吸困难者给予吸氧，排便困难者通便，因紧张、烦躁难以入睡者，适当给予镇静剂。,5,心理护理 嘱患者避免情绪激动，不可过于劳累，指导患者正确使用硝酸甘油气雾剂，自测脉律，以及早发现心律失常，及采取治疗措施。并注意对患者进行心理护理和指导，对患者多做解释工作。,病例分享,1,病史,患者，女，,67,岁,主诉：间断上腹部疼痛,5,小时,现病史：,5,小时余前无明显诱因出现阵发性的上腹部疼痛，位于剑突下，呈针刺样疼痛，伴恶心呕吐，伴全身少量出汗,既往史：高血压及糖尿病史多年，无胸痛病史，,生命体征：,BP 113/76mmHg, P 84,次,/,分, R 18, SPO2 98%,心电图示：（外院和本院）,、,avF,有病理性,Q,波，各血液化验正常,处理：急查心损三项，给予硝酸甘油、营养心肌、活血化瘀、保护胃黏膜等处理,病例分享,1,急诊,PCI,、,IABP,、临时起搏,腹痛加剧难以忍受,-654-2,肌注,心损三项,意识丧失,-,连续,3,次室速、室颤,电除颤、胺碘酮静推,NSTEMI,送至,CCU-,急性下壁、右室心梗,病例分享,2,病史,患者，女，,60,岁,主诉：胸痛伴背部疼痛,11,小时,现病史：,11,小时前无明显诱因出现左胸及背部疼痛，立即到当地医院就诊，医生建议到上级医院进一步诊治。,既往史：无高血压、糖尿病、冠心病病史,生命体征：,BP 110/74mmHg, P 62,次,/,分, R 13,次,/,分, SPO2 98%,心电图示：（本院）,V1-V3,呈,QS,波，,处理：急查心损三项，给予双抗血小板、硝酸甘油扩冠、营养心肌、活血化瘀、保护胃黏膜等处理,病例分享,2,患者心损三项：肌钙蛋白、肌红蛋白及,CK-MB,均明显升高诊断为“急性心梗”,联系心内科及,CCU,均无床位，建议其住其他,ICU,2,小时后患者突发意识不清，呼之不应，立即进行复苏,-,插管、心外按压、推肾上腺素、阿托品等，,1,小时后患者仍无自主呼吸及心跳，家属决定放弃治疗，要求离院。,出现心梗的并发症,-,心脏破裂？,Thank You !,谢谢大家！,结 语,