抗菌药物分类及合理应用

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物的应用,一、抗菌药物的分类及特点,二、抗生素的合理应用,抗菌药物的分类及特点, -,内酰胺类,氨基糖苷类,大环内酯类,林可霉素类,多肽类,喹诺酮类,磺胺类,抗真菌药,其他抗菌药物,1.-,内酰胺类,此类属于繁殖期杀菌剂。,其特点是:血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。,包括青霉素类、头孢菌素类、新型,-,内酰胺类及,-,内酰胺类与,-,内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂,1.-,内酰胺类,- (1),青霉素类,青霉素,G,:临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染,金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素,G,半衰期较青霉素长。青霉素,V,钾片耐酸,可口服,使用方便。,双氯青霉素,:对产酸耐青霉素,G,的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强,对其它,G+,球菌较青霉素,G,差,对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(,MRSA,)无效。,阿莫西林,:抗菌谱与氨苄青霉素相似,肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感,抗菌作用优于氨苄青霉素,但对假单胞菌无效。,广谱抗假单胞菌类,:对,G+,球菌的抗菌作用与青霉素,G,相似,对,G-,杆菌(如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等)及假单胞菌有很强的抗菌作用,尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。,抗,G-,杆菌类,:只用于抗,G-,杆菌,对,G+,球菌及假单胞菌无效,1.-,内酰胺类,-,(,2,)头孢菌素类,此类属广谱抗菌药物,分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效,第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效,该类药物对支原体和军团菌无效。,1.-,内酰胺类,-,(,2,)头孢菌素类,第一代头孢菌素,:包括头孢噻吩,氨苄,唑林,拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等,G+,球菌抗菌活性较第二、三代为强,对,G-,杆菌的作用远不如第二、三代,仅对少数肠道杆菌有作用。,对,-,内酰胺酶稳定性差,对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林,拉定较常用。,第二代头孢菌素,:包括头孢呋辛,克罗,孟多,替安,美唑,西丁等。对,G+,球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱,对,G-,杆菌较第一代强,但不如第三代。,对流感杆菌有很强的抗菌活性,尤其是头孢呋辛,孟多,对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外,对,-,内酰胺酶稳定。,1.-,内酰胺类,-,(,2,)头孢菌素类,第三代头孢菌素,:包括头孢他定,三嗪,噻肟,哌酮,地嗪,甲肟,克肟等。,对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性,但较第一、二代为弱,对,G-,杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性,其中头孢他定抗菌谱更广,抗绿脓杆菌作用最强,其次为头孢哌酮。,头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外,对,-,内酰胺酶稳定,肾毒性少见。,第四代头孢菌素,:包括头孢匹罗,吡肟,唑喃等。抗菌作用快,抗菌活力较第三代强,对,G+,球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对,G-,杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。,对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的,G,杆菌的作用优于头孢他定。,头孢吡肟对,G+,球菌的作用明显增强,除黄杆菌及厌氧菌外,对本品均敏感。对,-,内酰胺酶更稳定。,1.-,内酰胺类,-,(,3,)新型,-,内酰胺类,包括碳青霉烯类(亚胺培南、帕尼培南、美洛培南)和单环,-,内酰胺类(氨曲南、卡芦莫南)。,泰能(亚胺培南,/,西司他定),:抗菌谱极广,对,G-,杆菌、,G+,球菌及厌氧菌,包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力,对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种,-,内酰胺酶高度稳定。,氨曲南,:对多数,G-,杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用,但对,G+,球菌及厌氧菌无效,对,-,内酰胺酶稳定。,1.-,内酰胺类,-,(,4,),-,内酰胺酶抑制剂,临床上常用的,-,内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦,它们与,-,内酰胺类组成复合制剂,对耐药菌株可增强杀菌效果,并可使抗菌谱扩大。,常用的品种有安灭菌(阿莫西林加克拉维酸)、特美汀(替卡西林加克拉维酸)、优立新(氨苄青霉素加舒巴坦)、舒普深(头孢哌酮加舒巴坦)和他唑西林(哌拉西林加他唑巴坦)。,2.,氨基糖苷类,此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗,G-,杆菌,包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。,阿米卡星作用最强。抗,G+,球菌也有一定活性,但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强,对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用。,3.,大环内酯类,属窄谱速效抑菌剂,抗菌谱与青霉素,G,相似,主要为需氧的,G+,球菌、,G-,杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。,新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素,与红霉素相比,抗菌谱没有明显扩大,但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。,阿奇霉素对,G+,球菌作用比红霉素差,对,G-,杆菌比红霉素强,尤其对社会获得性肺炎(,CAP,)的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性,可作为,CAP,治疗的第一选择。,4.,四环素类,属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药,现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染,多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素,但抗菌作用比四环素强,5,倍,米诺环素作用更强,对多数,MRSA,有效。,5.,林可霉素类,包括林可霉素、氯林可霉素,抗菌谱较窄,抗菌作用与红霉素相似,氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强,4,8,倍,主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。,6.,多肽类,包括多粘菌素,B,、多粘菌素,E,、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。,多粘菌素,B,和,E,,肾毒性大,疗效差,只用于严重耐药的,G-,杆菌感染。,万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂,对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等,G+,球菌有高度抗菌活性,对,G-,杆菌多数耐药。,壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似,但对表皮葡萄球菌稍差,对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。,7.,喹诺酮类,包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。,抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广,对,G-,杆菌抗菌活性较,G+,球菌强,与环丙沙星、氧氟沙星相比,新喹诺酮类在保持原有对,G-,杆菌良好抗菌活性的同时,对,G+,球菌抗菌活性增强,以克林沙星、曲伐沙星最强。,对,G+,厌氧菌抗菌活性也有所增强,其中曲伐沙星较甲硝唑高,10,倍以上,被认为是目前喹诺酮类对,G+,厌氧菌抗菌活性最强者。,对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高,如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强,4,8,倍,对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及,MRSA,均具有相当活性。,临床上多用于院内感染,尤其对其他抗生素耐药的,G-,杆菌及,MRSA,感染等。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药,并对其它抗生素,如,-,内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。,7.,喹诺酮类,喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代,代表药物有萘啶酸、吡哌酸,抗菌谱为,G-,杆菌,用于尿路和肠道感染;将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代,代表药物有氧氟沙星、环丙沙星,抗菌谱为,G-,杆菌为主,用于各系统感染。,第三代是在第二代的基础上增加了抗,G+,球菌的活性,代表药物有司帕沙星、帕苏沙星,抗菌谱包括,G-,杆菌和,G+,球菌,用于各系统感染;,第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性,代表药物有曲伐沙星、莫西沙星,抗菌谱包括,G-,杆菌、,G+,球菌和厌氧菌,用于各系统感染。,第三、四代与第二代相比,主要是增加了对,G+,球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性,可作为,CAP,的第一线治疗用药。,8.,磺胺类,常用的有复方新诺明,多用于轻、中度细菌感染和衣原体感染,是卡氏肺孢子虫病的首选药物。,9.,抗真菌药,包括两性霉素,B,、氟康唑、伊曲康唑及,5-,氟胞嘧啶等。两性霉素,B,是最强的广谱抗真菌药,尽管其毒副作用大,但仍是深部真菌感染的首选药物之一,对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。,氟康唑是广谱抗真菌药,对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效,但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好,抗菌谱广,对曲霉菌也有明显活性,毒副作用小。,5-,氟胞嘧啶抗菌谱窄,对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性,对某些曲霉菌也有一定作用,与两性霉素,B,或氟康唑合用,可以提高疗效,防止耐药性产生,11.,其他抗菌药物,如磷霉素,抗菌谱广,但抗菌作用不强,毒性低。,甲硝唑、替硝唑,对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用,疗效明显优于林可霉素,对需氧菌或兼性厌氧菌无效,可与其它抗生素联合应用治疗混合感染,。,抗生素的合理应用,1.,应用原则与方法,经验性选药应先作痰涂片检查,可大致确定感染的病原体是,G+,球菌或,G-,杆菌,抗菌治疗三天后,若肺炎的临床表现好转,提示选择方案正确,继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化,应调换抗感染药物。,根据药敏试验结果选用敏感度高,抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导,应选用能控制常见,G-,杆菌、绿脓杆菌和,G+,球菌的药物,在社会获得性感染中,病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主,常选用红霉素类、四环素类、青霉素,G,、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。,医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中,以,G-,杆菌为主(如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌)和,G+,球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主,尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。,2.,联合用药与合理配伍,一般细菌感染用一种抗生素能够控制,无需联合用药,但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全,免疫功能低下,或混合感染,应采取联合用药。,联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂,如,-,内酰胺类加氨基糖苷类,可起协同作用;静止期杀菌剂加速效抑菌剂,如氨基糖甙类加大环内酯类,有累加协同作用;青霉素类加头孢菌素类,可连续抑制细菌细胞壁的合成,产生协同作用。,速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合应用,如大环内酯类与,-,内酰胺类,因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期,从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱, 产生拮抗作用。,泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用,因泰能诱导细菌产生,-,内酰胺酶,使耐酶力低的青霉素灭活。,3.,抗生素的后效应与给药间隔时间,抗生素的后效应(,PAE,)指高浓度药物与细菌接触后,随着体内代谢,药物浓度逐渐降低,当浓度低于,MIC,时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长,这种现象称为,PAE,。,各种抗菌药物对,G+,球菌都有不同程度的,PAE,。但对,G-,杆菌,只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的,PAE,;碳青酶烯类及第四代头孢菌素对,G-,杆菌有中等程度的,PAE,,而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有,PAE,。,抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无,PAE,及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性,原则上浓度依赖性抗生素应将其,1,日剂量集中使用,适当延长给药间隔时间,以提高血药峰浓度。,3.,抗生素的后效应与给药间隔时间,时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的,MIC,时间,与血药浓度关系不大,故其给药原则应缩短间隔时间,使,24 h,内血药浓度高于致病菌的,MIC,时间至少,60%,。,时间依赖性抗菌药物(杀菌作用非浓度依赖性、无,PAE,或很短),代表药物有青霉素类,第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等,投药方法应缩短给药间隔,最好每,6,8 h1,次,尽量延长血药浓度超过,MIC,的时间。,浓度依赖性抗生素(杀菌作用有浓度依赖性,有较好的,PAE,),代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类,投药方法应提高血药浓度,适当延长投药间隔时间。,3.,抗生素的后效应与给药间隔时间,介于浓度、时间依赖之间的药物(杀菌作用非浓度依赖有一定的,PAE,),代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等,投药方法介于上二者之间。,除药敏学以外,投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。,氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性,但其毒性却与血药浓度不直接相关,无论其半衰期长短。,3.,抗生素的后效应与给药间隔时间,对肾功能正常者,将每日剂量,1,次应用与分成,2,3,次应用相比,其疗效不变或更好,而对肾、耳毒性反而降低;对肾功能减退者,氨基糖苷类应首次给予,1,天的半量,以保持体液中的血药浓度,继则肌酐清除率计算每日用量,分,2,次给药。,同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物,因其毒性与血药浓度相关,除半衰期很长的药物外,一般不采取每日应用,1,次,多数以每,12 h,给药,1,次。,谢 谢,!,29,医学资料,
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