抗菌药物分类及合理应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药物的应用,一、抗菌药物的分类及特点,二、抗生素的合理应用,抗菌药物的分类及特点, -,内酰胺类,氨基糖苷类,大环内酯类,林可霉素类,多肽类,喹诺酮类,磺胺类,抗真菌药,其他抗菌药物,1.-,内酰胺类,此类属于繁殖期杀菌剂。,其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。,包括青霉素类、头孢菌素类、新型,-,内酰胺类及,-,内酰胺类与,-,内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂,1.-,内酰胺类,- (1),青霉素类,青霉素,G,：临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素,G,半衰期较青霉素长。青霉素,V,钾片耐酸，可口服，使用方便。,双氯青霉素,：对产酸耐青霉素,G,的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它,G+,球菌较青霉素,G,差，对耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（,MRSA,）无效。,阿莫西林,：抗菌谱与氨苄青霉素相似，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于氨苄青霉素，但对假单胞菌无效。,广谱抗假单胞菌类,：对,G+,球菌的抗菌作用与青霉素,G,相似，对,G-,杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。,抗,G-,杆菌类,：只用于抗,G-,杆菌，对,G+,球菌及假单胞菌无效,1.-,内酰胺类,-,（,2,）头孢菌素类,此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。,1.-,内酰胺类,-,（,2,）头孢菌素类,第一代头孢菌素,：包括头孢噻吩,氨苄,唑林,拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等,G+,球菌抗菌活性较第二、三代为强，对,G-,杆菌的作用远不如第二、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。,对,-,内酰胺酶稳定性差，对肾有一定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头孢唑林,拉定较常用。,第二代头孢菌素,：包括头孢呋辛,克罗,孟多,替安,美唑,西丁等。对,G+,球菌包括产酸金黄色葡萄球菌抗菌活性与第一代相似或略弱，对,G-,杆菌较第一代强，但不如第三代。,对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其是头孢呋辛,孟多，对绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头孢孟多外，对,-,内酰胺酶稳定。,1.-,内酰胺类,-,（,2,）头孢菌素类,第三代头孢菌素,：包括头孢他定,三嗪,噻肟,哌酮,地嗪,甲肟,克肟等。,对产酸金黄色葡萄球菌有一定活性，但较第一、二代为弱，对,G-,杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头孢他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头孢哌酮。,头孢地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头孢哌酮外，对,-,内酰胺酶稳定，肾毒性少见。,第四代头孢菌素,：包括头孢匹罗,吡肟,唑喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对,G+,球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对,G-,杆菌包括绿脓杆菌与第三代相似。,对耐药菌株的活性超过第三代。头孢匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的,G,杆菌的作用优于头孢他定。,头孢吡肟对,G+,球菌的作用明显增强，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。对,-,内酰胺酶更稳定。,1.-,内酰胺类,-,（,3,）新型,-,内酰胺类,包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环,-,内酰胺类（氨曲南、卡芦莫南）。,泰能（亚胺培南,/,西司他定）,：抗菌谱极广，对,G-,杆菌、,G+,球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头孢菌素。对各种,-,内酰胺酶高度稳定。,氨曲南,：对多数,G-,杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对,G+,球菌及厌氧菌无效，对,-,内酰胺酶稳定。,1.-,内酰胺类,-,（,4,）,-,内酰胺酶抑制剂,临床上常用的,-,内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦，它们与,-,内酰胺类组成复合制剂，对耐药菌株可增强杀菌效果，并可使抗菌谱扩大。,常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克拉维酸）、特美汀（替卡西林加克拉维酸）、优立新（氨苄青霉素加舒巴坦）、舒普深（头孢哌酮加舒巴坦）和他唑西林（哌拉西林加他唑巴坦）。,2.,氨基糖苷类,此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链霉素。主要抗,G-,杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。,阿米卡星作用最强。抗,G+,球菌也有一定活性，但不如第一、二代头孢菌素。对葡萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用。,3.,大环内酯类,属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱与青霉素,G,相似，主要为需氧的,G+,球菌、,G-,杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。,新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，与红霉素相比，抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用减少是其明显进步。,阿奇霉素对,G+,球菌作用比红霉素差，对,G-,杆菌比红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（,CAP,）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为,CAP,治疗的第一选择。,4.,四环素类,属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强,5,倍，米诺环素作用更强，对多数,MRSA,有效。,5.,林可霉素类,包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用与红霉素相似，氯林可霉素抗菌活性较林可霉素强,4,8,倍，主要用于金黄色葡萄球菌和厌氧菌感染。,6.,多肽类,包括多粘菌素,B,、多粘菌素,E,、万古霉素、去甲万古霉素及壁霉素。,多粘菌素,B,和,E,，肾毒性大，疗效差，只用于严重耐药的,G-,杆菌感染。,万古霉素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等,G+,球菌有高度抗菌活性，对,G-,杆菌多数耐药。,壁霉素抗菌谱与抗菌作用与万古霉素相似，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。,7.,喹诺酮类,包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦氟沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。,抗菌谱与第三代头孢菌素相似而较广，对,G-,杆菌抗菌活性较,G+,球菌强，与环丙沙星、氧氟沙星相比，新喹诺酮类在保持原有对,G-,杆菌良好抗菌活性的同时，对,G+,球菌抗菌活性增强，以克林沙星、曲伐沙星最强。,对,G+,厌氧菌抗菌活性也有所增强，其中曲伐沙星较甲硝唑高,10,倍以上，被认为是目前喹诺酮类对,G+,厌氧菌抗菌活性最强者。,对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强,4,8,倍，对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及,MRSA,均具有相当活性。,临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的,G-,杆菌及,MRSA,感染等。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如,-,内酰胺类药物产生耐药。故选用时应注意选择适应证。,7.,喹诺酮类,喹诺酮类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有萘啶酸、吡哌酸，抗菌谱为,G-,杆菌，用于尿路和肠道感染；将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，代表药物有氧氟沙星、环丙沙星，抗菌谱为,G-,杆菌为主，用于各系统感染。,第三代是在第二代的基础上增加了抗,G+,球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星，抗菌谱包括,G-,杆菌和,G+,球菌，用于各系统感染；,第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括,G-,杆菌、,G+,球菌和厌氧菌，用于各系统感染。,第三、四代与第二代相比，主要是增加了对,G+,球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，可作为,CAP,的第一线治疗用药。,8.,磺胺类,常用的有复方新诺明，多用于轻、中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺孢子虫病的首选药物。,9.,抗真菌药,包括两性霉素,B,、氟康唑、伊曲康唑及,5-,氟胞嘧啶等。两性霉素,B,是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球孢子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。,氟康唑是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和孢子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康唑口服吸收好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。,5-,氟胞嘧啶抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有一定作用，与两性霉素,B,或氟康唑合用，可以提高疗效，防止耐药性产生,11.,其他抗菌药物,如磷霉素，抗菌谱广，但抗菌作用不强，毒性低。,甲硝唑、替硝唑，对各种专性厌氧菌有强大的杀菌作用，疗效明显优于林可霉素，对需氧菌或兼性厌氧菌无效，可与其它抗生素联合应用治疗混合感染,。,抗生素的合理应用,1.,应用原则与方法,经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是,G+,球菌或,G-,杆菌,抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。,根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见,G-,杆菌、绿脓杆菌和,G+,球菌的药物,在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素,G,、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。,医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以,G-,杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和,G+,球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。,2.,联合用药与合理配伍,一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药。,联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如,-,内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用；静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用；青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用。,速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合应用，如大环内酯类与,-,内酰胺类，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱， 产生拮抗作用。,泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生,-,内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。,3.,抗生素的后效应与给药间隔时间,抗生素的后效应（,PAE,）指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于,MIC,时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为,PAE,。,各种抗菌药物对,G+,球菌都有不同程度的,PAE,。但对,G-,杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的,PAE,；碳青酶烯类及第四代头孢菌素对,G-,杆菌有中等程度的,PAE,，而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有,PAE,。,抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无,PAE,及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其,1,日剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度。,3.,抗生素的后效应与给药间隔时间,时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的,MIC,时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使,24 h,内血药浓度高于致病菌的,MIC,时间至少,60%,。,时间依赖性抗菌药物（杀菌作用非浓度依赖性、无,PAE,或很短），代表药物有青霉素类，第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每,6,8 h1,次，尽量延长血药浓度超过,MIC,的时间。,浓度依赖性抗生素（杀菌作用有浓度依赖性，有较好的,PAE,），代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。,3.,抗生素的后效应与给药间隔时间,介于浓度、时间依赖之间的药物（杀菌作用非浓度依赖有一定的,PAE,），代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介于上二者之间。,除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。,氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰期长短。,3.,抗生素的后效应与给药间隔时间,对肾功能正常者，将每日剂量,1,次应用与分成,2,3,次应用相比，其疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低；对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予,1,天的半量，以保持体液中的血药浓度，继则肌酐清除率计算每日用量，分,2,次给药。,同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的药物外，一般不采取每日应用,1,次，多数以每,12 h,给药,1,次。,谢 谢,！,29,医学资料,