肾性贫血治疗指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肾性贫血治疗指南,1,参考文献,2004年欧洲慢性肾衰竭患者贫血治疗最佳实践指南(European Best Practice Guide-lines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure，EBPG),2006年美国慢性肾脏病贫血临床实践指南及临床实践建议（K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Diseases）,2007年NKF-KDOQI应用红细胞生成刺激剂(,EPO,)后血红蛋白目标值的修订,2,贫血诊断标准及评估方法,2004,年,EBPG,规定的贫血诊断标准为：,成年女性血红蛋白,(Hb),115g/L,成年男性,Hb,135g/L,，,70,岁以上老年男性,Hb,120g/L,2006,年,K/DOQI,指南规定的贫血诊断标准为：,成年男性,Hb,135g/L,成年女性,Hb,120g/L,3,贫血诊断标准及评估方法,1999年EBPG和2000年K/DOQI指南制定的诊断标准规定,：,闭经前女性及青春前患者Hb110g/L，红细胞压积(Hct)33%,成年男性及闭经后女性Hb 120g/L，Hct37%为贫血,2004年EBPG及2006年K/DOQI均明确指出，在评估贫血时，检测Hb浓度比检测Hct更容易、更稳定、更可靠，所以近年肾性贫血诊疗指南都再不用Hct诊断贫血。,4,肾性贫血治疗目标值,而美国,K/DOQI,指南各版的,Hb,目标值却在不断变动：,2000,年认为,Hb,应达,110,120g/L,2006,年认为,Hb,应,110g/L,，上限值仅叙“专家组意见认为没有足够证据显示应,130g/L”,直至,2007,年此目标值叙述才十分明确，认为,Hb“,应达,110,120g/L,，而不应该超过,130g/L”,5,机体铁状态检测及评价,反映铁储存状态,：,铁蛋白,反映功能铁状态,：,转铁蛋白饱和度(TSAT）,低色素红细胞百分比(PHRC),网织红细胞血红蛋白容量(CHr),对于功能铁检测指标的评价,：,PHRC是评价功能铁状态的最佳指标。,缺点：长时间的样本运送和储存会使PHRC检测值增高。,至今，国内基本没开展PHRC及CHr检测，若检测PHRC上述意见应予重视，一定要在取血后4h内完成化验分析。,6,补铁时机的规定,2006年K/DOQI规定,：,非血液透析患者铁蛋白100ng/ml或血液透析患者200ng/ml，TSAT20%应补铁。,既往的指南在应用铁蛋白指标时，未区分血液透析与非血液透析患者，一律规定100ng/ml应补铁。,因为血液透析患者存在透析管路丢血等因素，更加需要铁补充，而且已有较多循证医学证据证明，只有铁蛋白下限高于200ng/ml者,EPO,疗效才更佳。,7,停用铁剂的指针,2000年K/DOQI指出,：,血清铁蛋白不应800ng/ ml,TSAT不应50%,2004年EBPG观点基本与,上述,相似。,2006年K/DOQI指南修订了铁蛋白上限,：,强调铁蛋白500ng/ml时即不应使用静脉铁,，,防止铁中毒发生这,一,修订十分必要。,8,铁状态检测指标及判断结果注意,事项,使用静脉铁剂时，至少要停用静脉铁一周再抽血检测铁状态指标。,铁蛋白同时是急性时相反应蛋白，在炎症、肿瘤及肝病时测定值都会增高,(,可增高,2,4,倍），此时其值不能反映体内铁储存状态。,人体每日的,TSAT,水平会在较大范围地自然变动，因此一次,TSAT,检测结果很难准确反映体内功能铁状态，,TSAT,应该多次检测然后综合分析。,2006,年,K/DOQI,指南十分强调：“铁状态检测结果必须与,Hb,上升情况及,EPO,使用剂量进行联合分析，然后指导铁剂治疗”，最常用的铁状态检测指标（如铁蛋白及,TSAT,）都有明显局限性，单独依靠它们的检测结果（尤其是一次检测结果）就指导铁剂应用很易导致错误。,9,EPO治,疗,的,用药剂量,EPO治疗应分为Hb上升时期(矫正期)治疗及Hb达标后(维持期)治疗。,用药原则：,起始剂量和剂量调整应该根据患者的Hb水平、Hb目标值、Hb增长速度及临床状况来决定，一般矫正期较维持剂量高20%30%,临床推荐：,矫正期内EPO 用量可以以Hb每月上升1020g/L为目标，在机体不缺铁情况下，EPO的皮下注射初始剂量可在100150IU/(kgw)范围,维持期减量20%30%,10,EPO,的,给药途径,透析前及腹膜透析患者,：,主张EPO皮下给药(此途径给药能用较小剂量较长时期地维持体内促红细胞生成素在有效血浓度水平）,血液透析患者,：,可根据患者意见选择皮下或静脉给药(透析结束前从管路静脉端注入EPO可以减少患者皮下注射疼痛，但会需要较大EPO用量)。,11,EPO,给药频度,2004年EBPG明确指出,：,EPO的半衰期较短，通常应每周2或3次给药,每周1次皮下注射治疗肾性贫血，给药之初过高的药物浓度会造成药物浪费，因为骨髓造血祖细胞的促红细胞生成素受体在此时已饱和，而后当受体恢复至可用时，血清促红细胞生成素水平却已下降。这可能只宜用于透析前及腹膜透析患者，因为在家注射不方便，减少注射频度有必要。,延长给药,间隔,的希望，应该寄托于某些新型长效,EPO,制剂的应用，如达依泊汀 及持续性促红细胞生成素受体激动剂(continuous erythropoietinreceptor activator，CERA）,。,12,合理补充铁剂,在应用EPO治疗肾性贫血时，均需定期评估体内铁状态，参考其检测结果配合应用铁剂。,2004年EBPG及2006年K/DOQI指南指出,：,尿毒症患者口服铁剂吸收差，而且为预防高磷血症而服用的钙盐或铝盐还能影响铁吸收，所以此时静脉给药是最佳补铁途径。,具体建议：,血液透析患者只宜选择静脉补铁,非透析和腹膜透析患者可选择口服补铁,13,静脉铁剂种类,现在常用的静脉铁剂有如下3种：,右旋糖酐铁(iron dextran),蔗糖铁(iron sucr-ose),葡萄糖酸亚铁(iron gluconate),前,两种静脉铁剂已进入中国市场,14,铁剂的安全性,静脉铁剂是一把双刃剑，它能有效纠正体内铁缺乏，提高EPO疗效，减少EPO用量，但是它又能引起严重不良反应，临床医师必须对此熟知。,2004年EBPG明确指出：,在静脉铁剂中，“通常认为蔗糖铁最安全，其次是葡萄糖酸亚铁。右旋糖酐铁可能出现威胁生命的严重的急性反应”，并指出“如果使用右旋糖酐铁，必须先做过敏试验，而且对多种药物过敏/不耐受的患者使用要格外小心”。,过敏试验方法：静脉铁剂100mg+生理盐水100ml，前1/4量（25mg）1h以上输入,，如无反应再给予剩余剂量,。,15,铁剂的安全性,文献报道，右旋糖酐铁静脉给药导致威胁生命,/,严重急性反应的发生率是,0.70%(4/573,透析患者,),，而且此过敏反应还可能发生在过敏试验阴性并已顺利静脉给药的患者身上，所以必须高度重视！,2006,年,K/DOQI,指南更作了如此强调：每次右旋糖酐铁静脉给药，都要备好急救复苏药品，并有经过培训能识别及处理严重过敏反应（包括复苏）的医务人员在场。,除过敏反应外，各种静脉铁剂还可能引起游离铁反应,(,铁离子游离至血中导致的不良反应,),，如低血压等，这在大剂量快速给药时尤易发生，也需小心。,16,静脉铁剂用量,2004年EBPG建议：,在EPO治疗的头六个月里，静脉铁剂用量宜每周25150mg，若在头两周内给予400600mg负荷量，疗效更好。,2006年K/DOQI指南：,在铁状态低于目标值时给药，及时补足机体铁储存；或按一定间隔时期规律给药，使铁状态维持在目标值内，一般为每周2265mg。,临床推荐：,头两周给予一个负荷量(静脉铁100mg，每周23次给药)，待机体铁状态指标达到目标值后，改为维持剂量(约每周50mg)。,17,口服铁剂,对非透析和腹膜透析患者口服铁更为方便，也能避免长期应用静脉铁可能出现的副作用，如血管内皮损伤及促进动脉粥样硬化。,1999年EBPG 和2000年K/DOQI指南已指出,：,每日需要补充元素铁200mg。,常用口服铁剂的元素铁含量,：,硫酸亚铁含20%,富马酸亚铁含33%,琥珀酸亚铁含35%,多糖铁复合物含46%,18,辅助剂治疗,叶酸及维生素B12：对于能充分进食的血液透析患者，无必要常规补充,。,抗氧化剂：氧化应激反应与EPO低反应性相关，在血液透析前口服维生素E，或透析结束时注射还原型谷胱甘肽，可以减轻静脉铁引起的氧化应激反应 。维生素C能增强维生素E的治疗作用，但是并不常规推荐其作为贫血治疗辅助剂。,19,小 结,贫血诊断标准：成年男性Hb135g/L,，,成年女性Hb120g/L,贫血治疗目标值,：,Hb,110120g/L，不超过130g/L,补铁时机：,非血液透析患者铁蛋白100ng/ml,，,血液透析患者200ng/ml，TSAT20%,。,停用铁剂的指针：,铁蛋白500ng/ml,，,TSAT不应50%,EPO,用量,：,初始剂量可在100150IU/(kgw),，,维持期减量20%30%,铁剂用量：,头两周负荷量(静脉铁100mg，每周23次给药)，维持剂量(约每周50mg)。,20,