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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,注射药物,1,注射治疗的教育,调查显示，并非所有糖尿病患者都接受过注射相关的教育。即使在接受过教育的患者中，大多数患者也未接受过完整的基本的教育主题包括：,注射治疗的方案；,注射装置的选择及管理,注射部位的选择、护理及自我检查,正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）,2,注射相关并发症及其预防,选择合适的针头长度,针头使用后的安全处置,注射治疗方案需经医护人员和患者共同讨论后制定。在此过程中，医护人员基于自身经验为患者提供治疗建议，患者应积极配合。研究显示，若医护人员接受过专业的教育培训，则患者的血糖管理情况较好，对治疗方案的依从性也较好,3,医护人员应充分了解患者（以及其他医疗服务提供者）对于胰岛素注射治疗的担忧;自注射治疗开始（此后至少每年一次），医护人员应与患者就各项教育主题进行讨论，确保患者能够充分掌握;,4,在每次就诊时（若做不到，应至少每年一次），应就患者目前的注射操作情况进行询问和观察，视诊并触诊检查部位; 。应制定注射质量管理程序，以确保患者能够掌握正确的注射技术，同时对这些情况予以存档记录。,5,胰岛素及其类似物的类型及作用,胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素，人胰岛素和胰岛素类似物。动物胰岛素主要来源于猪和牛的胰脏，其结构组成与人胰岛素有一定差别。人胰岛素是通过基因工程由酵母菌或大肠杆菌合成，结构与人体内的胰岛素完全一致；人胰岛素类似物是通过将人胰岛素的结构略加改变，以求达到超短效和长效的目的。动物胰岛素因呈酸性不可提前预混,当同时使用甘精胰岛素或短效（常规）胰岛素等酸性胰岛素时可以混合使用,但应注意先抽短效后抽长效。,6,根据药物动力学特点的不同，临床使用的胰岛素制剂可被分为超短效胰岛素类似物、短效（常规）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素制剂（包括长效胰岛素和长效胰岛素类似物）和预混胰岛素制剂（包括预混胰岛素和预混胰岛素类似物）。,7,超短效胰岛素类似物,超短效胰岛素类似物的吸收速率不受注射部位的影响，可以在任何注射部位给药.,尽管有研究表明，超短效胰岛素类似物在脂肪组织和非运动状态下肌肉组织的吸收率相似，但仍不应肌肉注射此类药物.,目前，尚无关于超短效胰岛素类似物在运动状态肌肉中吸收率的研究，仍需要避免肌肉注,8,短效（常规）胰岛素,与超短效胰岛素类似物相比，短效（常规）胰岛素吸收入血的速度相对缓慢，故不能模拟人体生理性的胰岛素分泌。短效（常规）胰岛素主要被用做餐时胰岛素，必须在进餐前3045分钟注射，以使胰岛素的吸收峰与餐后碳水化合物的吸收峰相吻合,9,胰岛素在腹部的吸收速度较快，因此短效胰岛素的注射部位首选腹部,10,中效胰岛素（NPH）,NPH被改良为混悬状态，这样延迟了它们从注射部位的吸收，从而使它们具有更长的作用时间。NPH胰岛素比短效（常规）胰岛素有更长的作用时间， NPH在注射后2.53小时开始起效，持续作用1316小时。NPH的吸收峰值出现在注射后57小时，存在明显的作用峰值，可导致低血糖，尤其在大剂量注射后，其低血糖发生风险更高,11,为避免因快速吸收引发的严重低血糖反应，因此应避免肌肉注射NPH,胰岛素在大腿和臀部的吸收速度较慢，因此当NPH作为基础胰岛素时，其首选注射部位是大腿和臀部,为降低夜间低血糖发生风险，在可能的情况下，单用NPH应尽量在睡前给药，而避免在晚餐时给药,12,长效胰岛素及其类似物,长效胰岛素及其类似物的主要作用是提供一个基础的胰岛素水平，它没有或仅有小的药理/生理作用峰。长效胰岛素及其类似物在注射后约4小时开始起作用，810小时达峰，持续作用20小时。在临床实际应用中，它的生物作用类似于中效胰岛素55。目前动物长效胰岛素在临床中较少使用，其推荐同长效胰岛素类似物。,13,目前临床应用的长效人胰岛素类似物有两种：甘精胰岛素和地特胰岛素。与长效和中效胰岛素相比，甘精胰岛素在血中的浓度更加稳定，它比人胰岛素具有更高的等电电位，并能在皮下组织的中性环境中沉淀，这使得它具有更长的持续作用时间。甘精胰岛素比动物长效胰岛素吸收更加缓慢，并且无明显的作用峰值，从而降低了夜间低血糖事件;,14,地特胰岛素是另一种长效胰岛素类似物，它与血浆白蛋白结合的方式与众不同。由于白蛋白和脂酰化的胰岛素之间的结合是可逆的，当注射地特胰岛素后，98%的胰岛素可与血浆白蛋白结合，此后再逐渐被缓慢释放，因此地特胰岛素具有更长效的作用,15,为防止严重的低血糖反应发生，应避免肌肉注射长效胰岛素和长效胰岛素类似物,对于接受长效胰岛素注射后进行运动的患者，必须给予低血糖警告,长效胰岛素类似物可在所有常规注射部位进行注射，但有待更深入的研究,16,预混胰岛素及预混胰岛素类似物,目前，预混胰岛素制剂主要有预混胰岛素与预混胰岛素类似物。预混胰岛素制剂为NPH和常规（短效）或速效胰岛素按照一定比例配成的混合制剂。使用预混胰岛素能避免患者自行混合两种胰岛素过程中所存在的一些潜在的问题，同时简化了注射前的步骤，因此降低患者操作时出现错误的几率。,17,早餐前注射常规（短效）胰岛素/NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是腹部，以加快常规（短效）胰岛素的吸收，便于控制早餐后的血糖波动,晚餐前注射任何含有NPH的预混胰岛素制剂时，首选注射部位是臀部或大腿，以延缓NPH的吸收，减少夜间低血糖的发生,18,GLP-1受体激动剂,GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空和通过中枢性的抑制食欲而减少进食量73,74。目前，国内上市的GLP-1受体激动剂为力娜鲁肽，需皮下注射。,19,GLP-1受体激动剂在各注射部位，其药代动力学未见部位特异性，因此可以在任何常规注射部位进行注射,关于GLP-1受体激动剂注射部位的轮换和针头长度的选择，目前应遵循现有的胰岛素注射推荐意见，但有待更深入的研究,20,注射装置,传统的注射装置包括注射器和针头，这种注射方式更具灵活性，胰岛素剂量可随时调整，并允许将不同类型的胰岛素制剂进行混合以减少每日的注射次数。但同时，此种注射方式为确保精确抽取和注射胰岛素剂量，要求患者有良好的视力和灵活的双手。因此，在为患者选择注射装置时，除根据患者个人喜好和需要来进行选择之外，还应特别关注那些视力不佳、手的灵活性欠佳或混合胰岛素有困难的患者，应根据这些患者的实际情况和各种注射装置的优缺点来选择合适的注射装置。,21,胰岛素注射工具,胰岛素注射笔：胰岛素注射笔可分为胰岛素特充注射笔和笔芯可更换的胰岛素注射笔。胰岛素特充注射笔是一种预充3ml（含300U）胰岛素的一次性注射装置，无需更换笔芯，用完后废弃。笔芯可更换胰岛素注射笔由注射笔和胰岛素笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，而注射笔可重复使用。但目前同一品牌的胰岛素注射笔只能与同一品牌的胰岛素搭配，其使用方法也存在一定差异。,22,胰岛素注射笔上标有剂量刻度，其使用的注射笔用针头非常细小，因此能减少注射时的痛苦和患者的精神负担。此外，胰岛素注射笔使用方便，便于携带，十分适合用于一日多次的胰岛素治疗方案。但由于不同的胰岛素不能被混用，因此当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混胰岛素，否则需要分别进行两次注射，具有一定的局限性,23,特充装置 （诺和平等）,24,推荐：,注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，确保至少一滴药液挂在针尖上,每套注射笔和笔芯只能用于一个患者，绝不能在患者之间共用,为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，注射笔的针头在使用后应套上外针帽后废弃，不得留在注射笔上,25,在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少停留10秒，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒,注射笔的针头只能一次性使,26,胰岛素专用注射器,目前，在世界范围内有许多糖尿病患者仍将注射器作为主要的注射装置。带有可拆式针头的注射器不适用于胰岛素注射，固定针头的注射器减小死腔体积，剂量准确度较高，还可按需求混合胰岛素。此外，与胰岛素注射笔相比，胰岛素专用注射器价格便宜，患者较易接受。其缺点是，使用胰岛素专用注射器时，需要在每次注射前抽取胰岛素，携带和注射也较为不便，不利于增加注射剂量的准确性。,27,由于和某些胰岛素瓶塞之间存在兼容性问题，因此目前没有针头长度小于8mm的胰岛素专用注射器,28,抽取胰岛素前，先用注射器吸入体积与胰岛素剂量相当的空气，然后将空气注入胰岛素瓶内，从而使胰岛素更易抽取；,若注射器内有气泡，可轻轻敲打注射器针筒使气泡积聚到注射器上部的药液表面，然后推动内塞排出气泡；,与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，无需在皮下停留10秒即可拔出,注射器只能一次性使用,29,胰岛素泵,胰岛素泵是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注的方式，模拟人体胰岛素的生理性分泌。胰岛素泵在有效降低血糖的同时，能够精细调节夜间基础输注量，降低夜间低血糖的发生率。此外，胰岛素泵能减少多次皮下注射胰岛素给糖尿病患者带来的痛苦，从而增加患者生活的自由度，提高患者对治疗的依从性。胰岛素泵最大的缺点是价格较为昂贵。此外，胰岛素泵对使用者的要求（如自我血糖监测、生活自理能力和经济能力等）较高，需能够进行自我血糖监测，有良好的生活自理能力和控制血糖的主动性，有一定的文化知识和理解能力，以及有一定的经济能力等。,30,无针注射器,目前，临床可供选择的无针注射器一种是利用高压气流喷射原理，以喷雾的形式将胰岛素通过注射器的微孔快速注入皮下；另一种则是利用超声波作用于人体皮肤表面的角质层，从而形成一个可逆的“微通道”，从而将药液导入皮下。与注射笔针头相比，无针注射器注入的药液具有分布广，扩散快，吸收亦快且均匀的特点。而且，无针注射器最大的优势在于它不需要针头，可以消除针头注射引起的疼痛和恐惧感。其缺点是价格较高，拆洗安装过程较为复杂，且瘦弱的患者往往可造成皮肤青肿。,31,32,
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