常见小肠肿瘤的CT诊断

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,小肠肿瘤的,CT,诊断,1,小肠占整个消化道长度的75%，其黏膜的表面面积占整个消化道的90%以上。但是，小肠肿瘤的发生率远低于食管、胃和结肠，仅占整个消化道肿瘤的5%左右,2,小肠解剖的生理特点、内环境以及对肿瘤的免疫反应假设机理:,1. 小肠的液态内容物较结肠固体内容物所引起的黏膜损害低。,2. 肠内容物快速通过小肠，使小肠黏膜缩短与致癌物质的接触。,3. 小肠内细菌数较少，碱性肠液降低了厌氧微生物所产生的致癌因子的能力。,4. 小肠淋巴组织分泌较高浓度,IgA；,造成潜在的致癌病毒失效。,5. 小肠分泌大量的酶，降低高浓度集中的苯并芘，羟基化酶低毒代谢物。,3,按1989年世界卫生组织（,WHO）,制定的分类:,1.上皮性肿瘤：,良性的有各种腺瘤和腺 瘤病，恶性的有各种腺癌。,2.非上皮性肿瘤 ：,良性的有平滑肌瘤、脂肪瘤、脉管瘤（血管、淋巴管）等。恶性的有平滑肌肉瘤、恶性淋巴瘤等。,3.内分泌肿瘤：,类癌。,4. 瘤样病变:,Peutz-jeghers,综合征等。,5.上皮异常（癌前期）：,不典型增生等。,4,【临床表现】,综合一组良、恶性小肠肿瘤病例，将其临床表现归纳为：,1.腹痛、腹胀：,最为常见的症状，多为间歇性；由于肿瘤在腔内的阻塞或腔外压迫肠道所致。肿瘤的溃疡或穿孔也可引起腹痛，良、恶性小肠肿瘤可因肠套迭、扭转引起急腹症。,2.出血：,也是常见症状之一，为反复间歇性消化道出血，大部分患者为大便隐血试验阳性或黑便，大出血者少见。,3.腹块：,临床上约有1/4病人可扪及肿块，多半肿瘤体积较大，属于晚期肿瘤的表现。,4.其他：,部分患者伴有恶心、呕吐，腹泻、体重下降和贫血。类癌患者，可出现间隙性脸部潮红、心悸、气促、肢体发麻等综合症状。,5,一 良性肿瘤,小肠良性肿瘤种类繁多，不少患者因无临床症状而不去诊治，故临床统计中，其发病率不高，明显底于恶性肿瘤。而据尸检报道发现，75%小肠肿瘤是良性的。小肠良性肿瘤最常见的为平滑肌瘤，其次为腺瘤、脂肪瘤、脉管瘤等。,6,小肠腺瘤,【病理】,腺瘤属于上皮性肿瘤，是由一纤维血管核心履盖黏膜和黏膜下层的息肉样突出物所构成；上皮层内有分化程度不同的腺细胞。腺瘤单发，也可多发，累及一段小肠，甚至整个消化道，称为腺瘤病。腺瘤大小不一，带蒂或广基。可分为管状腺瘤、乳头状腺瘤及混合性腺瘤，有恶性的潜能，尤以乳头状腺瘤更为突出。,7,腺瘤的,CT,形态学特征为表面光滑，呈圆形或卵圆形突入肠腔内的均质软组织肿块；增强扫描显示肿块中重度强化。大多数腺瘤带有蒂，较大的腺瘤可无蒂、广基。,肿瘤的大小与恶变有关，如肿瘤,5,时，其恶变率在,50%,以上。,CT,表现,8,十二指肠腺瘤,a,b,c,d,9,十二指肠错构瘤性息肉,10,十二指肠错构瘤性息肉,a,b,c,d,11,脂肪瘤,【病理】,脂肪瘤是第三位小肠良性肿瘤，可发生在胃肠道的任何部位；最常见在小肠的远端。肿瘤是由黏膜下或浆膜脂肪细胞增殖伴不等量的纤维组织组成，膨胀性生长，单发多见，大小不一。大的肿瘤可因发生脂肪坏死而误为脂肪肉瘤。,12,CT,表现,CT,对脂肪瘤具有特殊的诊断价值，表现为向腔内突出、境界清楚，管状软弱的低密度软组织肿块，随肠蠕动而变形，,CT,值为-5-100,Hu,左右。增强后不强化。如含有较多纤维组织成分的脂肪瘤，可以有轻度强化。,13,十二指肠 脂肪瘤,14,空肠脂肪瘤,15,回肠脂肪瘤伴肠套,16,二 恶性肿瘤,17,小肠腺癌,【病理】,小肠腺癌发生部位以十二指肠最高，尤以降部、壶腹周围为甚，其次为空肠和回肠；大多为乳头状。临床上将其分为肿块型和浸润狭窄型；,肿块型：,肿瘤起源黏膜上皮向肠腔内息肉状突起，或向腔内、外生长。,浸润狭窄型：,肿瘤沿着肠管壁轴向浸润，管壁增厚。两者均易于造成肠腔狭窄和梗阻。组织学上分为腺癌、黏液癌和未分化癌。,18,【,CT,表现】,肿块型：,表现为腔内或腔内外局部软组织肿块伴邻近肠壁增厚；增强后，显示肿块有中度强化；密度不均匀。较大的肿块，可出现溃疡和坏死。口服阳性造影剂，出现肠腔内充盈缺损，形态可规则或不规则。,浸润狭窄型：,表现为局部肠壁环状或偏心性增厚，增厚的肠壁常可,1.0左右；肠壁僵硬、肠腔狭窄。,19,十二指肠黏液腺癌,a,b,20,十二指肠管状腺癌,a,b,21,十二指肠乳头管状腺癌,a,b,22,十二指肠壶腹腺癌,a,b,23,十二指肠管状腺癌,24,十二指肠管状腺癌,a,b,c,25,十二指肠乳头状腺癌,a,b,26,十二指肠壶腹浸润型腺癌,a,b,27,十二指肠浸润型腺癌,a,b,28,十二指肠腺癌,29,空肠腺癌,a,b,c,30,小肠腺癌浸润肌层,31,回肠腺癌,32,小肠平滑肌肿瘤（间质瘤）,小肠平滑肌肿瘤是最常见的非上皮性肿瘤，有良、恶性之分；良性为平滑肌瘤,，,恶性为平滑肌肉瘤,。,平滑肌瘤好发部位，最常见在空肠，其次为回肠和十二指畅；而平滑肌肉瘤与腺癌相反，最常见的部位为回肠（50%以上），其次为空肠（37%）和十二指肠（10%）。,33,自1985年提出将胃肠道间质瘤作为消化道独立的一类间叶肿瘤，以及新的分子生物学实验的开展；近年来，国内外病理学者较多使用间质瘤这一名称。经免疫组化和电镜证实，胃肠道大部分梭形细胞肿瘤不具有平滑肌或神经分化特征，而是一种非定向分化的间质瘤。以往我们所讲得平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，很大部分属于间质瘤。小肠间质瘤好发部位与平滑肌肿瘤类同，为空肠最常见，其次为回肠和十二指肠。,34,【病理】,小肠平滑肌肿瘤起源于小肠的固有肌层、黏膜肌层或血管有关的平滑肌细胞；免疫组化证实有平滑肌肌动蛋白和结蛋白，同时神经源性标记及,CD34、CD117,等表达阴性。,小肠间质瘤起源于原始间叶细胞；光镜下，肿瘤细胞与平滑肌肿瘤相似，以恶性多见。免疫组化,CD34、CD117,和,Vim,表达为阳性。,小肠平滑肌肿瘤和间质瘤有4种不同生长方式：1.腔内生长， 2.腔外生长， 3.壁内生长 ，4.哑铃状。平滑肌肉瘤和间质瘤更倾向腔外生长。,35,【,CT,表现】,良、恶性平滑肌肿瘤和间质瘤的,CT,影像形态学特征如出一辙；无论良、恶性肿瘤 ，在形态、大小、密度，强化方式及行为方式上无法进行鉴别。但是，,CT,能直接显示瘤体本身，对各种生长方式的肿瘤显示为突入腔内、突向腔外、或腔内外皆有的软组织肿块。平滑肌肿瘤和间质瘤单发多见，偶见多法。恶性肿瘤可以发生转移，以血行转移多见，种植或淋巴转移少见；最常见的转移部位为肝脏。小肠平滑肌肿瘤和间质瘤的恶性比例远高于胃部病变。,36,平扫：,肿瘤呈圆形、卵圆形、分叶状或不规则形。良性者，肿瘤直径,5，密度均匀、境界锐利光滑，形态以圆形、卵圆形多见；偶见钙化。恶性者，肿块直径常,6以上，密度不均匀，轮廓不光整；形态以分叶状或不规则形多见。肿瘤中央坏死、囊变和出血，则出现高低不等的混杂密度。当肿瘤坏死腔与肠道相通时，则显示肿瘤内液气平改变。,增强：,大多数肿瘤有中度或明显强化；强化密度均匀，多见于良性肿瘤；有时瘤体表面中央出现脐凹征，则提示溃疡形成。而肿瘤强化密度不均匀，瘤体周边不规则强化，中央广泛坏死或囊变，则提示为恶性肿瘤。有时恶性肿瘤呈浸润性生长，无明确的边界，与淋巴瘤和腺癌相似,。,37,十二指肠平滑肌瘤,a,b,c,d,38,十二指肠间质瘤,a,b,c,d,39,空肠间质瘤,a,b,40,空肠间质瘤,（同前）,c,d,e,f,41,回肠平滑肌瘤,a,b,c,42,d,e,（同前）,43,平滑肌瘤病,a,b,44,c,d,e,f,45,十二指肠恶性间质瘤,a,b,c,46,十二指肠恶性间质瘤,47,十二指肠恶性间质瘤,48,十二指肠恶性间质瘤、囊变,a,b,49,空肠间质瘤（低度恶性）,50,空肠恶性间质瘤,a,b,c,51,空肠恶性间质瘤,a,b,c,d,52,回肠平滑肌肉瘤囊变、钙化,a,b,c,d,53,小肠淋巴瘤,淋巴瘤是常见的小肠恶性肿瘤之一，分为霍奇金氏病（,HD,）,和非霍奇金氏病（,NHL,）；,约占所有小肠恶性肿瘤的,15%,20%,。胃肠道以,NHL,多见，,HD,少见,;,胃肠道约占所有,NHL,的,5%,20%,。胃是最常见的发病部位，其次是,回肠，而十二指肠、空肠少见。,54,小肠淋巴瘤可分为原发性和继发性两种；原发性小肠淋巴瘤系指原发于小肠肠壁淋巴组织的恶性肿瘤。继发性为全身性淋巴瘤对肠道的侵及，又称为结外型淋巴瘤。,Dawson,提出原发性小肠恶性淋巴瘤的5项诊断标准为：1.未发现体表淋巴肿大；2.白细胞计数及分类正常；3.,X,线胸片无纵隔淋巴肿大；4.手术时未发现受累小肠及肠系膜区域淋巴结以外的病灶；5.肝、脾无侵犯。临床上，而以继发性小肠淋巴瘤多见，原发性少见；几乎所有的原发性小肠淋巴瘤是,NHL/B,细胞型，中度或高度恶性。,55,【病理】,根据1989年,WHO,提出的胃肠道淋巴瘤分类如下：,表（1）胃肠道淋病瘤分类,B,细胞性淋巴瘤,T,细胞性淋巴瘤,小细胞淋巴瘤 小多形细胞淋巴瘤,浆细胞瘤 大多形细胞淋巴瘤,淋巴瘤性息肉病 免疫母细胞性（,T,细胞可能）,大细胞淋巴瘤,滤泡性淋巴瘤,伯基特淋巴瘤（母细胞性） 未分类淋巴瘤,56,NHL,在胃肠道黏膜固有层和黏膜下层沿管腔长轴蔓延，再向腔内外侵犯；局部或多发结节和肿块，伴肠壁增厚。局限或弥漫性黏膜变平、增粗或破坏；可伴有溃疡或肠穿孔。病情进展可侵及临近器官和淋巴结。,57,【,CT,表现】,（1）管腔的狭窄和扩张：,肿瘤沿着管腔长轴生长，形成管状圆形或椭圆形肠壁增厚、僵直，管腔变窄、长短不一。由于黏膜下神经丛的破坏，肠管瘫软、扩张，管腔呈“动脉瘤样 ”扩张、壁增厚；瘤内可有残留内容物 。,（2）肿块：,呈圆形、分叶状或不规则软组织肿块，可单发、也可多发，密度均匀或不均匀；伴有局部或弥漫性肠壁增厚。增强后，肿块轻中度强化，远不及腺癌和平滑肌肿瘤。肿块出现坏死，表现为密度不均匀，或不规则的空腔形成；肿瘤穿破肠壁，可见瘘管形成，瘤体内出现液气平。,58,十二指肠淋巴瘤（,NHL B,细胞型）,a,b,59,十二指肠淋巴瘤（同前）,c,d,60,空肠淋巴瘤,（,NHL B,细胞型）,61,回肠淋巴瘤（,NHL B,细胞型）,a,b,c,d,62,回肠淋巴瘤（,NHL B,细胞型）,63,回肠淋巴瘤（,NHL B,细胞型）,64,十二指肠恶性淋巴瘤（,T,细胞型）,a,b,c,d,65,平扫,回肠,淋巴瘤（,NHL T,细胞型,）,66,增强1,回肠,淋巴瘤（,NHL T,细胞型）,67,小肠类癌,【病理】,小肠类癌起源于肠道的嗜铬细胞，又称 神经内分泌癌,，,非常少见；约占消化道恶性肿瘤的1%1.5%。大部分发生在小肠，而以回肠多见。类癌可以合成和分泌多种胺类和肽类物质，如5-羟色胺、儿茶酚胺和缓激肽等；这些物质的大量释放，患者可出现类癌综合征。,小肠类癌发生肠道黏膜下层，一般肿瘤直径,1.5；较大的肿瘤可形成黏膜溃疡，局部肠壁和系膜增厚。类癌的转移率与肿瘤大小有关，肿瘤越大，转移率越高；主要通过淋巴和血行转移。,68,空肠类癌盆腔种植,a,b,c,69,回肠类癌,70,小肠良性肿瘤发病率不高，仅占小肠肿瘤的13.3% ，明显低于恶性肿瘤；由于不少良性 肿瘤患者无临床症状不来就诊。据国外文献报道，尸解发现75%小肠肿瘤是良性的 。有症状的良性肿瘤，大部分发生在近侧小肠，以十二指肠多见，尤其是腺瘤，间质瘤（平滑肌瘤）次之。,结 论,71,小肠恶性肿瘤的分布具有一定的规律性，以腺癌为例，发病率从近侧小肠（十二指肠）到远侧小肠（回肠）逐渐降低。而间质瘤（肉瘤）、淋巴瘤的分布情况恰恰相反，发病率从近侧小肠到远侧小肠逐渐增高。小肠腺癌以十二指肠发病率最高，占恶性肿瘤的56%；其次恶性间质瘤（肉瘤），多见于空、回肠，而淋巴瘤则好发于回肠及回盲部。,72,CT,检测小肠肿瘤有较高的敏感性、特异性和一定的正确性。但是，真正的平滑肌肿瘤和间质瘤两者鉴别上缺乏特异性；在影像形态学上，两者几乎毫无差异。明确诊断主要依赖于病理免疫组化和电子显微镜检查。,73,免疫组化证实，真正的平滑肌肿瘤有平滑肌肌动蛋白和结蛋白，同时神经源性标记及,CD34、CD117,等表达阴性。小肠间质瘤在光镜下，肿瘤细胞与平滑肌肿瘤相似，免疫组化,CD34、CD117,和,Vim,表达为阳性。,74,【影像学比较】,小肠冗长、盘曲于腹腔内，互相重叠；处于腹膜腔的系膜小肠移动度大，使小肠疾病的影像学检查和诊断非常困难。目前，常用的检查方法有：小肠钡剂造影，血管造影，,CT,检查等。钡剂造影只能了解小肠的内腔及黏膜表面情况，而对腔外的病变范围和大小，则无法获得更多信息;尤其是浆膜下向腔外生长的肿瘤。血管造影能显示肿瘤供血动脉、肿瘤血管，以及早现的回流静脉作出诊断；能起到定位作用，但属侵袭性检查。,CT,不但直接显示肿瘤本身，并能了解腔内、外病变范围和大小，还能发现肠系膜浸润、淋巴结的增大和邻近或远处脏器的转移，能在术前作出定位，定性诊断和肿瘤分期。在评估腹部疾病上，,CT,常作为首先的检查方法。,75,谢谢大家,76,