慢性肾脏疾病的临床实践指南

单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肾脏疾病的临床实践指南,功能评价、分类和分级,美国,ESRD,发生率,目前不能对,CKD(Chronic Kidney Disease),早期诊断、功能评价及相应的治疗，并缺乏统一的标准，阻止进入,ESRD,阶段。,2000,年,NKF(National Kidney Foundation),制定,K/DOQI(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),Work Group,：肾脏病，儿童肾脏病，流行病学，实验室，营养学家，社会工作者，老年医学，家庭医生等专家组成。,CKD Work Group,的工作目标,1.,对不同病因的,CKD,的定义和分级,2.,对常用的实验室指标进行评价,3. CKD,并发症与肾功能间的关系,4.,肾功能的丧失和心血管病变进展的分级,CKD,定义,1.,不伴,GFR,降低的肾脏结构和功能异常,3,个月,病理改变或,有肾脏损伤的标志：血、尿或其他实验室检查异常,2.,伴或不伴肾脏损伤，但,GFR 60ml/min/1.73m,2,3m,CKD,风险因素,类型 定 义 举 例,易感因素 肾脏损伤的易感性增加 高龄，家族史,原发性因素 肾脏损伤的直接因素 糖尿病、高血压、免疫性疾,病、系统感染、尿路感染、,尿路结石、下尿路梗阻、,药物肾损伤害,疾病加重因素 使原肾脏疾病加重 大量蛋白尿、持续高血压、,肾功能降低的因素 糖尿病血糖难以控制、吸烟,ESRD,进展因素 使肾衰的发生率及死 透析不充分,(Kt/V),，临时性,亡率增加 血管通路，贫血，低蛋白血,症,CKD,的结局,1.,肾功能下降,ESRD,2.,心血管疾病进展,CKD,常并发心血管疾病,该并发症是可预防和治疗的,该并发症与血流动力学及代谢异常有关,CKD,的分期及处理原则,1.,肾损伤伴正常或,GFR GFR 90,治疗原发病，减,低,CVD,风险因素,2.,伴,GFR,轻度,GFR 60 89,评价,CKD,进展因素,3.,伴,GFR,中度,GFR 30 59,治疗并发症,4.,伴,GFR,严重,GFR 15 29,准备替代治疗,5.,肾衰,GFR 15,替代治疗,为什么用,Kidney?,Kidney,是中性词，易被病人、家属和医务工作者所接受,Renal,、,Nephrology,来源于拉丁和希腊语,为什么实行新的分类方法？,目前尚无,CKD,统一分类标准，新的分类方法可使病人和研究者有较清楚的概念，使治疗和研究结果更加统一,新的分类系统对疾病的严重程度是如何介定的？,基于肾功能水平及将来使肾功能降低的风险因素，已被医务工作者包括高血压、心血管疾病、糖尿病和移植专家首肯。,为什么依据,GFR,进行分类？,在健康及患者的肾脏，,GFR,是评估肾功能最好的方法，并能量化分类,CKD,分类与发病率间关系,(,年龄,20,岁,),一期：,3.3%,二期：,3.0%,三期：,4.3%,四期：,0.2%,五期：,0.1%,白蛋白和蛋白尿的定义,尿收集的方法 正常值 微量白蛋白尿 白蛋白尿或,临床蛋白尿,总蛋白,24,小时尿, 300mg/dl,(,依据不同的方法,),一次性尿, 30mg/dl,一次性尿蛋白,/,肌酐, 200mg/g,(,依据不同的方法,),24,小时尿, 300mg/d,白蛋白 一次性尿, 3mg/dl NA,一次性尿蛋白,/,肌酐, 250mg/g(,男,),(,依据不同的方法,) 355mg/g(,女,),不同年龄,GFR,水平,年龄,(,性别,),平均,GFR SD,(ml/min/1.73m,2,),1,周,(,男、女,) 40.6 14.8,2 8,周,(,男、女,) 65.8 24.8, 8,周,(,男、女,) 95.7 21.7,2 12,岁,(,男、女,) 133.0 27.0,13 21,岁,(,男,) 140.0 30.0,13 21,岁,(,女,) 126.0 22.0,GFR,与年龄间的关系,肾功能衰竭,1. GFR 15ml,，但需透析或移植亦定义为肾功能衰竭,替代治疗时,GFR,水平,CKD,的评价,诊断,(,肾脏病的类型,),疾病的严重程度,(,用肾功能来评价,),并发症,(,与肾功能水平相关,),肾功能丧失的风险因素,心血管疾病的风险因素,CKD,的治疗原则,基于诊断的特殊治疗,诱因的评估和干预,减缓肾功能的丧失,预防和治疗心血管疾病,对导致肾功能下降的并发症的预防和治疗,肾脏替代治疗的准备,替代治疗,CKD,的分期与治疗原则,1.,正常,GFR 90,原发病的诊断与治疗,减缓疾病进展,减少,CVD,风险因素,2.,轻度,GFR60 89,评估疾病进展程度,3.,中度,GFR30 59,治疗并发症,4.,重度,GFR 15 29,准备替代治疗,5.,肾衰,GFR 15,替代治疗,根据病史诊断,CKD,系统回顾,1.,尿路症状：指示尿路感染和结石,2.,近期感染史：感染后肾炎或,HIV,相关肾病,3.,皮疹或关节炎：免疫性疾病,4.,传染性疾病：,HIV,、,HBV,、,HCV,相关性肾脏病,慢性疾病,1.,心衰、肝硬化或胃肠炎：肾灌注下降,(,肾前因素,),2.,糖尿病：糖尿病史、微量白蛋白尿、临床蛋白尿、高血压和,GFR,3.,高血压：长期高血压史、靶器官损伤、近期高血压加重伴弥漫性动脉硬化、年轻女性近期严重高血压提示大动脉性疾病,肾脏病家族史,每代男、女均发病：常染色体显性遗传、如多囊肾病,每代女性发病，性连锁性疾病，如,Alports,综合征,CKD,的实验室检查评价,血,Cr,评估,GFR,蛋白,/,肌酐或白蛋白,/,肌酐,(,随意尿或晨尿,),尿白、红细胞沉渣,肾脏超声,血电解质,(,钠、钾、氯、碳酸氢根,),尿浓缩、稀释功能,尿酸化,CKD,进展的潜在风险因素,临床因素：糖尿病、高血压、免疫性疾病、系统感染、尿路感染、尿路结石、下尿路梗阻、肿瘤、,CKD,家族史、,ARF,的恢复期、肾脏缩小、肾毒药物、低 体重,社会因素：高龄、长期接触有毒环境、低收入,/,教育水平,常用测定,GFR,的公式及评价,Cockcroft-Gault Equation Ccr(ml/min)=,(140-,年龄,) ,体重,(0.85),女,72Scr,MDRD Study Equation,GFR(ml/min/1.73m,2,)=170(Scr),-0.999,(,年龄,),-0.176,(SUN),-0.170,(Alb),-0.318,(0.762,女,) (1.180,黑人,),“Abbreviated” MDRD study Equation,GFR(ml/min/1.73m,2,)=186(Scr),-1.154,(,年龄,),-0.203,(0.742,女,) (1.210 African-American),Schwartz Formula,Ccr(ml/min)=,0.55,身高,Scr,Counahan-Barratt Equation,GFR(ml/min/1.73m,2,)=,0.43,身高,Scr,Cockcroft-Gault,公式是成人常用评估,GFR,的方法，但易过高估计。常用以估算药物剂量，有的研究采用瘦体重而非整个体重，特别对肥胖者而言。,MDRD,公式较为精确：,GFR,用尿,123I-,乙酰氨基三碘甲基异肽酸盐来标定,来自,500,多为各种肾病的人群，并对其进行了随访,包括了外裔美籍人,Abbreviated MDRD,较,MDRD,简单,