急性冠脉综合征的诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,急性冠脉综合征部分,内容来源于,中华人民共和国卫生行业标准,中的,冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准,定义,:,病情持续时间长、发展缓慢的疾病,分类：心血管病、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病,危险因素：体力活动减少、烟草、酒精、不良饮食习惯、环境改变,心血管疾病管理,危险因素控制：血压、血脂、血糖、肾功,二级预防治疗：,ABCDE,强调治疗达标,督促改变生活方式，完善临床预后随访,靶器官保护：心、脑、肾、血管,减少心血管不良事件发生,慢性非传染性疾病,（,NCD,，,non-communicable diseases,）,管理,共识、指南、标准,共识（,consensus,）：,指社会的不同阶层、不同利益的人所寻求的共同认识、价值、理想。只有在这个基础上，人们的判断和行动才会有共同的基础，社会生活才能实现协调,指南（,guideline,）：,以循证医学证据为基础，由专业指导委员会专家起草，能得到该领域内大多数同行的认可，并具有一定的约束力和参考价值,标准（,standards,）：,具有法律效应，可作为司法判决参考。对医疗行为具有约束作用。标准的内容应具备权威性、实用性和可操作性,ACS,临床分类,Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,ST,段抬高,入院,胸痛,拟诊,ECG,心肌损伤,标志物,诊断,非,ST,段抬高,UA,NSTEMI,STEMI,ACS,ST-T,改变,不升高,升高,不完全,闭塞,完全,闭塞,正常或不确定,UA,：不稳定型心绞痛,NSTEMI,：非,ST,抬高型心肌梗死,STEMI,：,ST,段抬高心肌梗死,ST,段抬高急性心肌梗死,症状,胸痛部位通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、下颌部、背部或肩部放射。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部、下颌等部位,疼痛常持续,20min,以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感,常伴有呼吸困难、烦躁不安、出汗、恶心、呕吐或眩晕等,女性不典型胸痛较为常见，而老年人可能以呼吸困难为首发表现,急性,ST,段抬高心肌梗死,体征,心率多增快,少数也可减慢；,心尖部第一心音减弱；可出现第三心音或第四心音，甚至出现奔马律；,除早期血压可增高外，几乎所有患者血压都较前降低。可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的相应体征,辅助检查,心电图：,心电图特征性改变：相邻,2,个或以上的导联,:,ST,段呈弓背向上抬高,;,病理性,Q,波,;,T,波由高尖到逐渐倒置的动态变化。,部分患者在背向心肌梗死区的导联可出现相反的改变,即,R,波增高、,ST,段压低和,T,波直立并增高,也可出现新发的束支传导阻滞,辅助检查,心电图：,心电图动态性改变,起病数小时内，心电图先出现高尖,T,波；,数小时后，,ST,段出现弓背向上抬高，与直立的,T,波连接形成单相曲线；,数小时至,2d,内出现病理性,Q,波,同时,R,波减低或消失；,Q,波在,3d4d,内稳定不变,以后,70%80%,永久存在；,在早期如不进行治疗干预，,ST,段抬高持续时间较长，逐渐回到基线水平，,T,波则变为平坦或倒置。数周至数月后,T,波出现对称性倒置,可持久存在,也可在数月至数年内逐渐恢复正常,辅助检查,心肌损伤标志物：,诊断心肌梗死的最佳血清标记物是,cTnT,、,cTnI,，如果不能检测肌钙蛋白，替代指标是,CK-MB,；,STEMI,心肌损伤标志物应有动态变化；,如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标志物，例如肌红蛋白、,CK-MB,等，以确定再梗死的诊断和发生时间,标志物升高和检测时间详见附件,辅助检查,超声心动图：,主要改变为梗死区心室壁出现节段性运动减低、无运动甚至反向运动；,超声心动图是诊断心肌梗死机械并发症、室壁瘤和梗死后心包炎的重要手段,急性,ST,段抬高心肌梗死诊断标准,1.,临床发作特点：,持续剧烈胸痛,20,分，含服硝酸甘油（,NTG,）不缓解,2.,心电图表现：,相邻两个或两个以上导联心电图,ST,段抬高,0.1mv,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物（肌酸激酶,CK,、,CK,同工酶,MB,、心肌特异的肌钙蛋白,cTnT,和,cTnI,、肌红蛋白）异常升高,注：,符合前两项条件时，即确定诊断为,STEMI,，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始,时间就是心肌，时间就是生命,AMI,的,早期诊断,和,早期治疗,是提高患者生存率和改善生活质量的关键；,急诊应在,10,分钟内,完成,临床检验,和,18,导联,ECG,，,做出,AMI,的诊断,，询问缺血性胸痛病史和即刻描记心电图是筛查,AMI,的主要方法；,老年人和有心肌梗死病史,的患者，,心肌标志物,检查尤其是肌钙蛋白对于,AMI,有重要的诊断价值,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征 症状,UA,有以下临床表现,:,静息性心绞痛,：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在,20min,以上，其中包括变异性心绞痛，通常为自发性，其特点是一过性,ST,段抬高，多数自行缓解；,初发心绞痛,：,1,个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存；,恶化劳力型心绞痛,：既往有心绞痛病史，近,1,个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低,NSTEMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重，持续时间更长。也有一些患者临床症状不典型，尤其是老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状。,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征 体征,常伴随胸痛出现,心率加快,和,血压增高,；,高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有,新出现的肺部啰音或原有啰音增加,，也可能出现,第三心音,、,心动过缓,或,心动过速,，以及,新出现二尖瓣关闭不全,等体征,辅助检查,心电图：,对可疑,NSTE-ACS,患者应立即行心电图检查,心电图,ST-T,动态变化是诊断,NSTE-ACS,的可靠手段，但是心电图正常，不能完全排除,ACS,NSTE-ACS,患者静息心电图可出现相邻,2,个或以上的导联,ST,段下移,0.1mV,和,T,波倒置，,NSTEMI,的心电图,ST,段下移和,T,波倒置比,UA,更明显和持久，并有系列演变过程，偶有一过性束支传导阻滞,UA,和,NSTEMI,的鉴别除了心电图外，应根据血清心肌损伤标志物水平是否升高,辅助检查,血清心肌损伤标记物：,血清心肌损伤标记物包括肌红蛋白、,CK-MB,、,cTnT,或,cTnI,；,应密切观察心肌损伤血清标记物，注意其动态变化；,如临床疑有再发心肌梗死，应连续测定血中存在时间短的心肌损伤标记物，例如肌红蛋白、,CK-MB,等，以确定再梗死的诊断和发生时间,标志物升高和检测时间详见附件,辅助检查,超声心动图：,在急性期,超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常，并评估左室收缩功能和患者的临床预后,辅助检查,冠状动脉造影：,NSTE-ACS,患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证,:,心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入治疗或急诊,CABG,；,活动耐量明显减低；,梗死后心绞痛；,陈旧性心肌梗死合并新发的由非梗死区缺血所致的劳力型心绞痛；,严重心律失常、,LVEF40%,或充血性心力衰竭,不稳定心绞痛诊断标准,1.,临床发作特点：,表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,2.,心电图表现：,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,段动态演变（新发或一过性,ST,段压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,3.,心脏损伤标志物,心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平,注：,心电图表现为一过性,ST,段压低、抬高（变异型心绞痛）和,T,波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；,不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使,cTnT/I,、,CK-MB,水平升高，但达不到心肌梗死的诊断标准,非,ST,段抬高型心肌梗死,心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的,99,百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：,1,缺血症状（缺血性胸痛大于,15,分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）,2,心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的,ST-T,动态演变（新发或一过性,ST,段压低,0.1mV,，或,T,波倒置,0.2mV,）,NSTMI,的胸痛与,UA,相似，但是比,UA,更严重，持续时间更长；,也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；,与,STEMI,不同，此类患者心电图不表现为,ST,段抬高，而是,ST,段压低和,T,波倒置等动态变化,ACS,危险分层有效指导临床决策,ACS,患者存在不同的临床、,ECG,、酶或标志物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；,二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，,ECG,正常或异常）的准确性不够；,危险分层有助于正确选择早期治疗策略,(,介入或药物,),“,To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”,临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.,AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:10201007.,BM J. 2006;online,38985.646481.55,危险,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108, 140,3,危险,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月,死亡风险,(%),低危,88, 118,8,ACS,患者的危险评估标准“,GRACE ACS,风险模型”,网页版计算器,可以从,iphone,的,app store,和安卓系统的电子市场下载免费的,GRACE risk,计算器,GRACE,危险评分是,多指标,、,多级分值,的评分系统,包括年龄、心率、血压、,ECG,、心肌酶等常规指标，及,Killip,分级、心脏骤停、肌酐,值等相关危险因素,ACS,危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐：,首次评估应在,入院,24,小时,内完成，复查应在,出院前,1,周内,进行,急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略,(,保守或介入治疗,),对于,STEMI,患者,：应该积极进行再灌注治疗，,PCI,能有效降低,STEMI,总体死亡率,对于,NSTE-ACS,患者,：中高危患者，建议选择早期,PCI,治疗；低危者，建议早期保守治疗,在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,. 2009;37(1):4-25.,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组,.,中华内科杂志,.2009;48(9):793-8.,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,排除疾病,鉴别诊断要点,主动脉夹层,胸痛剧烈，常放射到背、肋、腰、腹和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别；,可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标志物升高；,超声心动图检查、,X,线和磁共振体层显像有助于诊断,急性肺栓塞,临床多表现为阵发或持续憋闷、呼吸困难,活动时加重；,有右心负荷急剧增加的表现；,查体可见颈静脉充盈、肺动脉瓣区第二心音亢进和肝大；,心电图示,SIQIII TIII,，窦性心动过速和右束支传导阻滞；,超声心动图检查发现右室扩大、肺动脉增宽,冠状动脉粥样硬化性心脏病鉴别诊断,排除疾病,鉴别诊断要点,心包炎,可有性质尖锐而持久的心前区疼痛；,心包炎的疼痛常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重；,听诊心率增快，早期有心包摩擦音；,心电图有,ST,段弓背向下抬高，无异常,Q,波；,超声心动图检查见液性暗区可确定诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗发展现状,急性冠脉综合征部分,ST,段抬高急性心肌梗死,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,部分内容来源于卫生部,临床路径释义,ST,段抬高急性心肌梗死,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,治疗方案选择及依据,溶栓后,PCI,应立即使用的药物,急性,STEMI,的急诊治疗以再灌注,(,包括溶栓和急诊,PCI),为主，药物治疗为辅，目标是实现闭塞冠脉的再通,缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用,硝酸甘油,0.5-1.0mg,，每,5,分钟重,复一次，总量不超过,1.5mg,抗血小板：,确诊后立即使用,阿司匹林,100-300mg,嚼服和,氯吡格雷,300-600mg,口服,有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予,氯吡格雷,300-600mg,口服，次日起,75mg/d,维持,抗凝：,主张所有,STEMI,患者，急性期均进行抗凝治疗,阻滞剂,：无禁忌者立即使用,阻滞剂,ACEI/ARB,：无禁忌证患者立即使用,ACEI,类，对于不能耐受,ACEI,的患者，使,用,ARB,CLARITY,研究设计,-STEMI,患者,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,2-8,天,STEMI,患者,症状发作,12h,内入院（,N=3491,）,随机,国际多中心、随机、双盲、安慰剂,对照临床研究，包括23个国家，319个中心,两组患者：,联合阿司匹林剂量：首日,150-325mg,，并,75-162mg/,天维持,均接受溶栓治疗,波立维,300mg,负荷剂量,+ 75mg/,天维持剂量,(n=1752),安慰剂匹配,(n=1739),|,|,主要终点：动脉闭塞、死亡、 再发心梗,波立维,300mgLD/75mgMD,显著降低溶栓,STEMI,患者,2-8,天动脉闭塞,/,死亡,/,再梗发生风险达,36%,CLARITY,研究：对于溶栓治疗,STEMI,患者，波立维,300mgLD/75mgMD +ASA,组相比安慰剂,+ASA,组相对缺血风险显著降低：,安全性：波立维组与安慰剂组大出血和颅内出血率无显著差异,Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89.,RRR=,36%,(P0.001),2-8,天动脉闭塞,/,死亡,/,再梗,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,治疗方案选择及依据,溶栓后,PCI,直接,PCI,直接,PCI,（以下为优先选择指征）,（,1,）具备急诊,PCI,的条件，发病,3,小时的患者,（,2,）高危患者。如并发心源性休克，但,AMI36,小时，休克,3,小时的患者,（,3,）有溶栓禁忌证者,（,4,）高度疑诊为,STEMI,者,注：急诊,PCI,指标：从急诊室至血管开通，门,-,球时间（,door-to-balloon time,）,90,分钟,起病,12,小时内,实施急诊,PCI,治疗；,时间超过,12,小时，,如患者仍有,缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊,PCI,治疗,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,治疗方案选择及依据,溶栓后,PCI,静脉溶栓治疗,溶栓药物使用方法,尿激酶：,150,万单位，于,30,分钟内静脉滴注，配合肝素皮下注射,7500-10000u,，每,12,小时,1,次；或低分子量肝素皮下注射，每日,2,次,；,链激酶或重组链激酶：,150,万单位于,1,小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射,7500-10000u,，每,12,小时,1,次，或低分子量肝素皮下注射，每日,2,次,；,重组组织型纤溶酶原激活剂（,rt-PA,）：,50mg rt-PA8mg,静脉注射，,42mg,在,90,分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上,一般治疗,再灌注治疗,直接,PCI,静脉溶栓,治疗方案选择及依据,溶栓后,PCI,STEMI,溶栓后早期,PCI,溶栓后,PCI,首次医疗,接触时间,推荐,类型,证据水平,成功溶栓,(,胸痛,/,不适得到缓解及,ST,段回落,),后行常规,PCI,3,24 h,a,B,溶栓失败应考虑行挽救,PCI,尽快, a,A,中国,PCI,指南,2012,（简本）,.,中华心血管病杂志；,2012,，,4,月；,40,：,271-277,ST,段抬高急性心肌梗死,治疗流程,入院检查或术前准备,必 查 项 目,（,1,）心电、血压监护,（,2,）血常规,+,血型,（,3,）凝血功能,（,4,）心肌损伤标志物,（,5,）肝功能、肾功能、电解质、血糖,（,6,）感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、,HIV,、梅毒等）。,治疗流程,入院检查或术前准备,根据患者具体情况可查项目,（,1,）血脂、,D-,二聚体、脑钠肽,（,2,）尿、便常规,+,潜血、酮体,（,3,）血气分析,（,4,）床旁胸部,X,线片,（,5,）床旁心脏超声,ACS,患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,急性期（,8,类药）,长期二级预防,抗缺血和其它治疗,硝酸酯类、,受体阻滞剂、,ACEI/ARB,、,CCB,、他汀,等,非药物干预,戒烟、控制体重、适度运动,等,抗血小板治疗,阿司匹林、氯吡格雷,等,药物治疗（,5,类药）,抗血小板：,阿司匹林、氯吡格雷等,ACEI/ARB,，,受体阻滞剂，他汀,等,抗凝治疗,肝素、低分子肝素,等,控制心血管危险因素,降压、调脂、血糖管理等,治疗用药,健康教育,在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险,二级预防,阿司匹林,100mg,长期使用；,氯吡格雷,75mg,使用,12,个月；,无禁忌证时，使用,受体阻滞剂,；,若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用,ACEI,或,ARB,健康教育,生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复,控制危险因素,如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；,积极治疗高血压，一般患者血压控制,140/90mmHg,；,合并慢性肾病者应将血压控制,130/80mmHg,；,积极治疗糖尿病，,HbA,1C,6.5%,；,长期使用,他汀类药物,，使,LDL-C,达到,2.6mmol/L(100mg/dl),（高风险人群），进一步降低至,1.82mmol/L(70mg/dl),（极高风险人群）,ST,段抬高急性心肌梗死,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,部分内容来源于卫生部,临床路径释义,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗方案选择及依据,危险分层,（见诊断部分）,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,在强化药物治疗的基础上，,中高危患者,优先选择,PCI,或,CABG,对于,低危患者,，优先选择保守治疗；病情稳定,后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建,GRACE,危险评分法,可准确预测,ACS,患者院内临床结局,，共涉及,8,个变量。,GRACE,危险评分系统（院内评估表）,危险级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108, 140,3,计算得分,最终确定死亡风险,ACS,危险分层对治疗策略的影响,国内外权威指南推荐，通过危险分层：,急性期有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略,(,保守或介入治疗,),对于,STEMI,患者,：应该积极进行再灌注治疗，,PCI,能有效降低,STEMI,总体死亡率,对于,NSTEACS,患者,：中高危患者，建议选择早期,PCI,治疗；低危者，建议早期保守治疗,在病情相对稳定后采取更为个体化的长期二级预防治疗,无论急性期采用何种治疗方式，,所有,ACS,患者,均建议,氯吡格雷,+,阿司匹林的双联抗血小板治疗至少,12,个月,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,. 2009;37(1):4-25.,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组,.,中华内科杂志,.2009;48(9):793-8.,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,应立即使用的药物,缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下含用,硝酸甘油,0.5-1.0mg,，每,5,分钟重复一次，总量不超过,1.5mg,抗血小板：,确诊后立即使用,阿司匹林,100-300mg,嚼服和,氯吡格雷,300-600mg,口服,有阿司匹林禁忌及消化性溃疡、消化道出血者，立即给予,氯吡格雷,300-600mg,口服，次日起,75mg/d,维持,抗凝：,所有,NSTE-ACS,患者在无明确禁忌症时，均推荐接受抗凝治疗。,阻滞剂,：无禁忌者立即使用,阻滞剂,ACEI/ARB,：无禁忌证患者立即使用,ACEI,类，对于不能耐受,ACEI,的患者，使用,ARB,CURE,研究设计,-UA/NSTEMI,患者,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.,波立维,75mg qd,+,ASA 75-325 mg/,日,安慰剂匹配,+,ASA 75-325 mg/,日,第,1,天,6,月,.,随访,9,月,.,随访,12,月,.,或最后一次随访,3,月,.,随访,出院随访,1,月,.,随访,UA/NSTEMI,患者,症状发作,24h,内入院（,N=12562,）,随机,3,月,双盲治疗,12,月，平均持续,9,个月,波立维,300mg,负荷剂量,+ASA 75-325mg/,日,(n=6259),安慰剂,+,ASA 75-325mg/,日,(n=6303 ),|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,|,国际多中心、前瞻性、随,机双盲平行对照临床研究，包括28个国家、508个中心,主要终点：心血管死,亡，非致死性心梗、卒中,波立维给予时间越早，患者获益越大,CURE,研究：波立维,300mgLD/75mgMD+ASA,的显著疗效,(,减少心血管死亡,/MI/,卒中,/,严重缺血事件,),在随机分组后,24,小时内,即已显现,The CURE trial investigators. N Eng J Med. 2001,345:494-502.,Yusuf S. Mehta, S. R. Zhao, F, et al. Circulation 2003;107:966-972.,随机分组后时间 （小时）,0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,(P=0.003),安慰剂,+ ASA,氯吡格雷,+ASA,RRR=,34%,两组曲线已开始分离,2.1,1.4,LD=,负荷剂量，,MD=,维持剂量,ASA=,阿司匹林,RRR=,相对风险降低,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,冠脉血运重建治疗, PCI,有下列情况时，可于,2,小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合,PCI,者，实施,PCI,治疗：, 在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；, 心肌标志物升高（,TNT,或,TNI,）；, 新出现的,ST,段明显压低；, 心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；, 血流动力学不稳定；, 持续性室性心动过速,无上述指征的中高危患者可于入院,1248,小时内进行早期有创治疗,。,冠脉血运重建治疗,CABG,对于,左主干病变,、,3,支血管病变,或,累及前降支的,2,支血管病变,，且,伴有左室功能不全或糖尿病者,首选；,对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施,PCI,干预的患者，如狭窄程度,50%,，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗或考虑,CABG,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，,在,完成冠脉造影,和,血运重建之前血流动力,学不稳定的患者,，可应用主动脉内球囊反搏术,治疗方案选择及依据,危险分层,药物治疗,冠脉血运重建治疗,主动脉内球囊反博术,保守治疗,对于危险程度不高，没有高危特征的患者,可先行单纯药物治疗，包括抗缺血，,抗凝和抗血小板治疗等,权威指南推荐：所有药物治疗,ACS,患者，应尽早氯吡格雷,300mg,负荷剂量，继以,75mg/,日维持,12,个月,急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识组,.,中华内科杂志,.2009;48(9):793-8.,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,. 2012;40(5):353-67.,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,. 2010;38(8):675-90.,Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. Circulation. 2011;123(18):2022-60.,Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, et al.,Circulation. 2009;120(22):2271-306.,Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.,Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al.,Eur Heart J. 2008;29(23):2909-45.,非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,治疗流程,入院检查或术前准备,必查项目是保证介入治疗安全、有效开展的基础。术前必须完成。对于检查的,异常结果,应予以分析，适当干预和纠正；,对于检查发现有介入治疗禁忌证，或合并其他疾病不宜在本次住院期间进行介入治疗的患者，应考虑实施介入治疗之外的其他治疗,必 查 项 目,（,1,）血常规,+,血型、尿常规,+,酮体、大便常规,+,潜血,（,2,）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标志物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）,（,3,）胸片、心电图、超声心动图,ACS,患者急性期和长期心血管风险高，药物治疗需要规范化,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,治疗用药,急性期（,8,类药）,长期二级预防,抗缺血和其它治疗,硝酸酯类、,受体阻滞剂、,ACEI/ARB,、,CCB,、他汀,等,非药物干预,戒烟、控制体重、适度运动,等,抗血小板治疗,阿司匹林、氯吡格雷,等,药物治疗（,5,类药）,抗血小板：,阿司匹林、氯吡格雷等,ACEI/ARB,，,受体阻滞剂，他汀,等,抗凝治疗,肝素、低分子肝素,等,控制心血管危险因素,降压、调脂、血糖管理等,健康教育（同,STEMI,患者）,在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险,二级预防,阿司匹林,100mg,长期使用；,氯吡格雷,75mg,使用,12,个月；,无禁忌证时，使用,受体阻滞剂,；,若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用,ACEI,或,ARB,健康教育,生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复,控制危险因素,如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；,积极治疗高血压，一般患者血压控制,140/90mmHg,；,合并慢性肾病者应将血压控制,130/80mmHg,；,积极治疗糖尿病，,HbA,1C,6.5%,；,长期使用,他汀类药物,，使,LDL-C,达到,2.6mmol/L(100mg/dl),（高风险人群），进一步降低至,1.82mmol/L(70mg/dl),（极高风险人群）,硫酸氢氯吡格雷,INN,&,多晶型,INN: International,Non-proprietary Name,，国际非专利名称,3D,结构,Data on file,赛诺菲公司筛选并确定氯吡格雷的两个多晶型结构：晶型,I &,晶型,II,晶型,I ,单斜晶型,立体构象,理化稳定性更高的结构,理化稳定性较差,a,bc and,=,=,=90,a,bc and,=,=90,晶型,II ,正交晶型,立体构象,氯吡格雷,:,晶型,I vs,晶型,II,一般药物：相同 相同 ,相同,氯吡格雷：相同 相同 ,不一定相同,晶型,I,:,不稳定，活性,L,型,易转化为,R,型,(,失活,),晶型,II,:,稳定，活性,L,型,不易转化为,R,型,剂量血药浓度生物效应,氯吡格雷主要杂质：,R-,旋光异构体,R-,旋光异构体无抗血小板活性,人体耐受性差,是氯吡格雷中最主要的杂质成分,通常规定,R-,旋光异构体的检测范围应该是,:,在原料生产阶段，含量不得高于,1.0 %,在药品出厂前检测，含量不得超过,1.0 %,在达到药品的有效期检测，含量不得超过,1.5 %,仿制品杂质含量高出波立维近,5,倍,遵循规范,及时诊治,分层施治,注重预防,小结,2014,68,