生儿肾功能衰竭的诊治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿急性肾衰竭的诊治,南京医科大学 附属南京儿童医院,黄松明,主要内容,介绍泌尿系统的功能,小儿泌尿系统的一些特点,急性肾衰竭的诊治,泌尿系统的功能,排泄功能,:,尿素、有机酸,内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质,内分泌功能,促红细胞生成素,EPO,1，25,二羟骨化醇,肾素、前列腺素、激肽释放酶等,尿液形成,滤过,(,肾小球功能,),重吸收和分泌,(,小管功能,),98%,的超滤液是被重吸收,K,+,肾脏的发育,35,37d,胎龄,36,周,数量完全,功能具备,调节力弱,贮备力差,生理特点,GFR,与成人相比,新生儿,1/4,36,月,1/2,612,月,3/4,2,周岁与成人相当,新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小,心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足,入球、出球小动脉阻力高,肾小球毛细血管通透性低,不能有效清除过多水分和溶质,水肿,Glomerular Filter Rate-GFR,肾小管重吸收与排泄功能,肾糖阈低易发生糖尿,新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，容易发生,钠贮留和水肿,低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致,低钠血症,生后,10,天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有,高钾血症,倾向,浓缩和稀释功能,新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及,ADH,分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生,脱水,甚至诱发,急性肾功能不全,新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现,水肿,酸碱平衡,新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失,新生儿及婴幼儿泌,NH3,和泌,H+,的能力低，排出可滴定酸的能力有限,调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒,排尿及尿液特点,93%,新生儿在生后,24,小时内排尿,99%,新生儿在生后,48,小时内排尿,正常尿量：一般每小时,1,3ml,kg,少尿,:,每小时,kg,无尿,:,每小时,kg,肾小球滤过功能的指标,血尿素氮（,BUN）,受多种因素影响，组织分解代谢旺盛（创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及尿量减少等,血肌酐（,Scr）,取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人,Scr,值较恒定，是较好的肾功能指标,内生肌酐清除率（,Ccr）,是反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比,Scr,灵敏,内生肌酐清除率推算公式,Schwartz,公式,GFRK,身长（,cm）/Scr（mg/dl）,K,为单位体重排尿肌酐的常数,1岁的低体重儿，,K,足月和极低出生体重新生儿,血清肌酐平均值,体重,生后时间（天）,12,89,1516,2223,10011500,95,64,49,35,15012000,90,58,50,30,20012500,83,47,38,27,足月,66,40,30,27,Avner ED et nephrology 5th Edition,新生儿由于不同病因,(,血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等,),使肾功能在短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中经肾排出的代谢产物,(,尿素、肌酐等,),浓度升高的一种临床危重综合征,新生儿急性肾衰竭的定义,新生儿急性肾衰竭分类,肾前性肾血流灌注不足,肾性肾实质损害引起,肾后性梗阻、压迫,肾前性,最常发生在生后,48h,以内,严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压 ；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、,败血症,、低体温等引起的血流重新分布,正压通,气压,力过高可影响,血液,回流使,心搏,出量减少,应用大剂量血管扩张药致血压降低,大剂量血管收缩药,(,如去甲基肾上腺素,),可致肾血管痉挛,肾性,肾实质的损伤,肾,缺血,缺氧,：窒息、硬肿面积,50%,、酸中毒、肾血管畸形,肾中毒,：,肾毒性,抗生素,、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如,血红蛋白尿,等,其他：,双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征,肾后性,肾盂输尿管连接畸形,输尿管受压梗阻,尿道畸形：严重后尿道瓣膜等,儿童急性肾衰竭的发病情况,社区获得性：,1/100,万，占住院病人的,1%,医院获得性：占住院病人的,4%,占,ICU,病人的,20%,男女机会相等,急性肾衰的临床表现,GFR,下降后的系列表现 ：代谢性酸中毒、电解质紊乱（拒食、呕吐）,水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿,少尿或无尿,正常尿量,少尿,无尿,新生儿,13ml/kg,1.0ml/kg,0.5ml/kg,婴儿,400500,m1,200,ml,250,ml/m,2,50ml,幼儿,500600,m1,学龄前,600800,m1,300ml,学龄儿,8001400,m1,400ml,尿量标准,诊断标准,小儿,新生儿,尿量,250ml/m,2,d,50ml/m,2,d,1ml/kgh, 7.511mmol/L, 3.57mmol/L /d,肌酐,176,mol/L,44,mol/L /d,88142umol/L 44umol/L /d,临床表现,酸中毒,水电解质紊乱,酸中毒,水电解质紊乱,急性肾衰的诊断思路,1,、,是否是肾衰竭？,突然尿量减少,BUN,、,Cr,、,Ccr,血气分析：酸中毒,血电解质测定：高钾、低钠,急性肾衰的诊断思路,2,、排除肾后性肾衰,影像学检查：,B,超、,CT,、,MR,结石、肿瘤、畸形,有排尿断续或张力性尿失禁现象,急性肾衰的诊断思路,3,、鉴别肾前性还是肾性肾衰？,病史：血容量下降的诱因、药物应用史,补液试验,利尿试验,用,2,：,1,等张液,，,1520ml/kg,半小时内快速输入,收集,2,小时尿量,肾前性：,尿量增加至,610ml/kg,；,肾性肾衰：,尿量无增加,补液试验,严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用,利尿试验,20%,甘露醇,，在,203,0,分钟内推注，,2,小时尿量增加至,610ml/k,g,为有效，需继续补液改善循环,无反应给呋塞米,1 2mg/kg,，,2,小时尿量增加至,610ml/kg,为有效，若无改善，为肾性肾衰竭,对已有循环充血者，慎用甘露醇,指 标,肾前性,肾性,脱水征,有,无,尿渗透压,500mOsm/L,1.020,20,40,20(,常,5),尿 钠,40mmol/L,肾衰指数,1,滤过钠排泄分数,1%,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,滤,过钠排泌分数,（,Fractional Excretion of Na,FENa), urine Na/serum Na,urine creatinine/serum creatinine,FENa,=,x 100 %,肾衰指数,(RFI),urine Na,urine creatinine / serum creatinine,RFI,=,肾前性肾性肾衰竭的鉴别,急性肾衰竭的治疗,解除诱因,对症治疗,透析治疗,解除诱因,肾前性肾衰：补充有效循环血容量,注意在败血症、休克时,防止向肾性肾衰转变,肾性肾衰：积极治疗原发病,避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等,肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状,对症治疗,利尿消肿,速尿：,12mg/(,kg.,次,),，,q68h,（最大量,10mg/kg,）,多巴胺,13,g,/(kg,min),，酚妥拉明,25,g(kg,min),纠正酸中毒、控制氮质血症,水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理,控制感染,处方原则,：,每天的液体量如何？,量出为入,入量,=,前一天尿量,+,异常丢失量,+,不显性失水量,-,内生水量,不显性失水量：,2030ml/(kg,d),内生水量：,1020ml/(kg,d),异常丢失量：,吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液,以,5%,葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降,1020g,，血钠维持,130mmol/L,，临床无脱水征或水肿,热卡：,100kcal/(kg,d),热卡组成：,葡萄糖：,3g/(kg,d),，一般不推荐,3g/(kg,d),以上,脂肪：占,30%,，脂肪乳剂,0.52.0g/(kg,d),蛋白质：,肾必胺：,0.2,g/(kg,d,),，,利用尿素氮中的氮源合成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡,处方原则：,每天的热卡需要量？,处方原则：,在输液的配方时还要注意哪些？,纠正酸中毒（,，,血,HCO,3,-,13mmol/L,）,碳酸氢钠,(,mmol,)=(24-HCO,3,-,)0.6,体重（,kg,），,先给,1/3,量余量次日视病情而定,高钾血症,血钾,应进行急诊处理并做好透析准备,5%,碳酸氢钠,、,高渗葡萄糖,+,胰岛素,（,4g:1u,）,聚磺苯乙烯钠,1g/kg,、,透析治疗,低钠血症,处方原则：,积极控制感染,约,70%,病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中,1/3,死于感染,选择有效无肾毒性抗生素，根据,GFR,调整剂量、给药间隔,CCr4060ml/min,药量为正常量,75100%,CCr1040ml/min,为正常量,5075%,CCr,10ml/min,为正常量,2550%,给药量,=,正常人量,病人,CCr,正常人,CCr,给药间隔,=,正常用药间隔,正常,CCr,病人,CCr,透析指征,严重水潴留，有肺水肿、脑水肿的倾向,血钾,L,或心电图有高钾表现,严重酸中毒，血浆,HCO,3,-,12mmol,L,或动脉血,严重氮质血症，血尿素氮,L,，,或血肌酐,mol,L,，特别是高分解代谢的患儿,腹膜透析,腹膜透析的优点,设备简单,操作方便,费用低廉,安全适用,禁忌证,腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤,广泛腹膜粘连或肠麻痹,腹壁,广泛感染或蜂窝织炎,腹部手术不足,3,天，腹部术后留置引流管或活动性局限性腹膜炎患者,心肺,疾患不能增加腹压者,腹透液配制基本原则,电解质的成分和浓度与正常血浆相似,渗透压不应低于血浆渗透压,根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素,腹透液基本成分,基本成分,基本浓度,葡萄糖,1.52.5 g/L,钠,132142 mmol/L,氯,101107 mmol/L,钙,1.51.75 mmol/L,镁,0.250.75 mmol/L,乳酸根（碳酸氢根或醋酸）,3545 mmol/L,渗透压,340490mOsm/L,pH,5.05.8,透析液的调整,钾 根据血钾调节，无钾,、,2mmol/L,、,4mmol/L,葡萄糖 提高渗透压、供给能量,10g/L,葡萄糖，升高渗透压,1.5%4.5%,交替使用,提高血糖,引起腹痛和蛋白质丢失,腹膜增厚，通透率降,低,透析液的调整,加入抗生素指征,导管插入初期，手术整复或重置透析管后,疑有腹膜炎,氨苄西林,50mg/L,透析液,头孢唑林钠,50mg/L,透析,液,透析液的调整,加入肝素指征,插管后最初,2,周,每周透析日数在,2,天以下者,有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者,透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者,纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞,肝素用量,透析管,Tenckhoff,透析管,710,cm,57,cm,10,cm,透析管置入,膀胱直肠窝,透析前准备,测量体温、脉搏、血压及体重，并记录,按,医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素），称量并记录,透析液预热,透析方法,透析原则,严格无菌操作,每次入量,4050ml/kg, 45,次,/,天,，夜置,810h,观察并记录透出液性状，定期检量、培养,记录每次出入量,导管常见问题,导管堵塞,纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后或腹膜炎时预防性使用肝素,导管移位,入液可、出液难，,X,线助诊，手术复位或重新置管,大网膜包裹,入液可、出液难，,X,线导管位置正常，手术,透析管扭曲,X,线助诊，变换体位、轻揉腹部,腹透并发症,腹膜炎,危害,感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积减少,临床表现,腹痛、发热、腹胀症状,透析液混浊、有凝块、白细胞增多,G+ 60%,，,G- 40%,，,真菌,3%,，,化学,2%,治疗,冲洗透析,，,36,次，,停留,30min,透析液加肝素,4.06.25mg/L,透析液加抗生素：,氨苄西林、头孢唑林,腹透并发症,腹痛,切口疼痛，术后一周内消失,透析管所致的会阴部、肝、脾区,透析液刺激腹膜,输入液体过多、过快、过冷、过热,营养不良,蛋白质丢失,血液净化,血液净化的原理,血液净化的原理,弥散,:,弥散的趋动力是浓度差,血浆,透析液,对小分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好，,而对大分子溶质如细胞因子清除效果差,浓度差,对流,的驱动力是跨膜压,超滤：,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动,血浆,+,置换液,跨膜压,肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型,水分、大分子物质的清除主要通过超滤进行,血液净化的原理,吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，以清除特定的溶质，如多肽、毒素、细胞因子,吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力及膜的吸附表面有关,血液净化的原理,连续静静脉血液透析滤过,(CVVH),透析器和管路容量应小于患儿总血容量的,8%,透析前预充，以防血容量的不足,在透析管路的肝素抗凝,肝素首剂：,50U/kgPT,延长小于,180%,维持量：,25U/kgh PT,延长小于,140%,透析前,30,分钟停用肝素,透析过程中密切观察，及时处置透析反应和并发症,注意事项,Thanks!,