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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,进修汇报,新生儿科：王燕,1,2,3,4,5,6,新生儿早期预警评分表（,NEWS,）,取值,015,分 分值越高，情况越严重,7,早期预警评分作用,1.,高效的管理,NICU,区域之外的潜在危重患者。,2.,使医疗资源关注于最需要的患者。,3.,增强,38%,医护人员评估病情严重程度意识。,4.,加快,60%,早期合理医疗干预机制的启动。,5.,使医护高效快速沟通：对多项生理参数进行组合判断。,6.,医生对护理人员配合满意度提高。,7.,护士价值提高，有目的，有预见性护理，经验护理转向客观指标,总之：提升患儿安全，医务人员安全。,8,新生儿危重症护理评价指标,指标,定义,计算公式,意义,备注,1.,护患比,护士与患者之间的配比,实际再岗护士,/,实际患者数,X100X,合理的护患比，既能保证优质的护理质量又能节省人力资源。,护士是指本院护士，其中本院护士包括责任护士，护士长等所有注册护士。,2.,本科及以上和年资构成比,本科及以上学历护士构成比,N2CU,工作年限,3,年的护士构成比,二本科及以上学历,/,所有护士,100X,。,工作年限,3,年的护士,/,所有护士,100X,。,本科及以上学历的教育背景护士直接影响整体护士质量,包括继续教育后获得的本科学历,3.,声音,护士单元环境中的声音,测量工具，噪音计测量频率，持续检测测量方法，将噪音计放在患儿病房内。,噪音可能会损坏新生儿听觉系统发育，可使机体产生应激反应，出现心率和呼吸加快，氧饱和度下降，定时监测,N2CU,环境的声音水平有助于减少环境噪音对新生儿的影响。,声音可接受最大值,45dB,（分贝）,4.,光线,暖箱内的光线的强弱,测量方法：将照度计放在暖箱内靠近患儿眼睛的位置，使探头偏向新生儿。,强光刺激可能会损坏新生儿视觉发育通过监测控制环境光线，提供昼,/,夜光线变化有助于新生儿。,白天,:200600 IUX,。,晚上,:251 IUX,。,阅读时所需光照度,600 IUX,，距,60W,台灯,60CM,桌面为,300 IUX,。,（勒课斯）,IUX,9,新生儿危重症护理评价指标,10,新生儿危重症护理评价指标,11,新生儿危重症护理评价指标,12,新生儿危重症护理评价指标,13,新生儿皮肤风险评估护理规范,1.,评估时间,入院评估,0-12,分每周一次,大于,13,分每日评估,病情变化随时评估,项目,4,分,3,分,2,分,1,分,胎龄,38w,意识,完全受限由于意识减弱或处于镇静状态对疼痛刺激反应迟钝没有退缩,抓,呻吟。血压升高或心率升高。,仅对疼痛刺激没有反应,退缩,抓,呻吟血压升高或心率升高。严重受限。,轻度受限,昏睡。,不受限,警觉的,活跃的,移动,完全受限,没有辅助下身体或肢体完全不能移动。,严重受限,身体或肢体位置偶尔轻微改变，但不能独自频繁改变。,轻微受限,能独自频繁但只能轻微的改变身体或肢体位置。,不受限,没有辅助下不能频繁改变位置,活动,在辐射台上使用透明塑料薄膜,在辐射台上不使用透明塑料薄膜,在暖箱上,在婴儿床上,营养,禁食,需静脉营养,少于满足生长需要的奶量。,量饲营养能满足生长需要。,每餐奶瓶,/,母乳能满足生长需要,潮湿,每次移动或翻身皮肤都是潮湿的。,皮肤时常潮湿但不总潮湿,每班至少更换一次床单。,轻度潮湿,每天需换一次床单。,皮肤通常干燥,24H,更换一次床单。,得分,14,新生儿疼痛评估量表,面部表情,1,分：皱眉头：面部肌肉紧张，眉头,/,下巴都有皱纹,0,分：肌肉放松：面部表情平静，中性表情,哭闹,2,分：大哭：尖叫，声音不断响亮，刺耳，持续。,1,分：呜咽：间断的，轻微的哭泣,0,分：不哭：安静，不哭,呼吸形态,1,分：呼吸形态改变：不规则，比平常快，噎住，屏气,0,分：放松：孩子平常的状态,手臂,1,分：翘曲，伸展：紧张，手臂伸直，很快伸展,/,翘曲,0,分：放松,/,受限：无肌肉的僵直，偶尔手臂随机运动,腿,1,分：翘曲，伸展：紧张，腿伸直，很快地伸展或翘曲,0,分：放松,/,受限：没有肌肉的僵直，偶尔腿部随机运动,觉醒状态,1,分：紧急，局部不安：激惹,0,分：入睡，觉醒：安静，平和，入睡或觉醒成平静的,15,呼吸机相关性肺炎的预防控制措施,3.,长期使用呼吸机管路每周更换一次，有明显分泌物污染时应及时更换。,1.,半卧位，床头抬高,30-45,度。,2.,在接触患儿前后注意手卫生，吸痰操作戴手套，口罩等无菌防护。,4.,更换呼吸机管道时需用,75%,酒精消毒呼吸机管路连接部位的接头和模肺接口。,5.,湿化器中须使用无菌水，每,24H,更换一次。,6.,积水杯中的冷凝水应及时倒弃，严禁使冷凝水流向病人，冷凝水不可直接倾倒,室内地面。,7.,对呼吸机回路的密闭状态应经常性检查维护。,8.,加强翻身，及时清理呼吸道分泌物，建议采用密闭式吸痰管，动作轻柔。,9.,加强口腔护理，保持胃管开放，定时抽吸胃管。,10.,加强营养支持减少呼吸道和消化道致病菌定植机会。,16,小儿,PICC,置管常见问题的处理,17,内容,PICC,置管开始前的相关问题,1.,什么病人可以选择使用,PICC?,2.,选择什么型号的,PICC?,3.,什么材质的,PICC,比较好？,4.,那些辅助手段可增加置管成功率？,5.,选择什么部位行静脉穿刺？,18,内容,置管过程中的相关问题,1.,外周静脉穿刺不成功怎么办？,2.,送管不畅怎么办？,3.,误伤或误入动脉怎么办？,4.,穿刺部位出血不止怎么办？,5.,导管头端异位怎么办？,19,内容,PICC,使用过程中的常见问题,1.,穿刺侧手臂有点肿怎么处理？,2.,导管抽不到回血怎么处理？,3. B,超检查中发现有血栓形成怎么处理？,4. PICC,留置期间发热怎么办？,5.,导管断裂了怎么处理？,6.,导管拔除困难怎么处理？,20,什么病人可以选择使用,PICC,PICC,的优点,提供可靠长期的静脉输液通路,提高抵出生体重儿的抢救成功率,保证了危重症患儿的营养供给,减少了反复穿刺的疼痛刺激,感染的可能,减少液体渗出或外渗的严重并发症,为先天性消化道畸形, NEC,短肠,超低出生体重,儿,长期化疗等特殊人群带来希望,1,21,选择什么型号的,PICC,应尽量选择型号最小,最细的,PICC,穿刺，较粗的导管可增加静脉炎或,血管阻塞的可能。,需考虑的因素还有：疾病因素,时间,是否反复需输血或采血标本。,新生儿,小婴儿, 1.9Fr or 2.0Fr,13,岁, 2.0-,（,2.5,）,-3Fr,310,岁, 34Fr,10,岁, 4Fr,2,22,PICC,的材质选择,特点,聚脲氨酯,硅胶,材质,较柔软,很柔软,损伤,小,很小,生物相容性,好,非常好,内壁,光滑,较光滑,附壁或堵塞,不容易,容易,血栓形成率,低,高,3,23,4,那些辅助手段可增加置管成功率？,床边超声引导下置管技术,赛丁格尔技术,血管成像仪,静脉心电图用于导管头端定位技术,24,5,选择什么部位行静脉穿刺？,1.,头部,颞浅静脉,耳后静脉,颈外静脉,2.,上肢：贵要静脉,肘部头静脉,正中静脉,胧静脉,腋,静脉,3.,下肢：腰部以下静脉（股静脉,腘窝大隐静脉,踝部,大隐静脉,25,6,外周静脉穿刺不成功怎么办？,可能原因,处理方法,皮肤水肿,低温,皮下脂肪厚,静脉不充盈,休克,疤痕静脉,消肿,复温后,新生儿出生,2-3d,后置管,穿刺部位选择,穿刺技巧,辅助技术,26,7,送管不畅怎么办？,导引鞘未完全进入血管,血管选择不当,首选贵要静脉,送管时体位不当,血管变异,镇静患儿,另选静脉,27,8,误伤或误入动脉怎么办？,原因：动脉辨认错误,穿刺过深。,症状与体征：血液颜色,动脉的血液回流,血液,回流速度,送管困难。,预防：识别动脉,表面穿刺。,处理：立刻拆除,加压止血包扎,必要时取血做血气。,28,9,穿刺部位出血不止怎么办？,置管前了解患儿出凝血功能,局部按压止血,针眼上方放一条窄纱布以吸收渗血,必要时时针眼处用去甲肾上腺素湿数,加压包扎,观察指端循环,29,10,导管头端异位怎么办？,导管顶端的最佳位置是上腔静脉或下腔静脉,太浅未入上下腔静脉,异位入右心房的原因及预防,异位于腋静脉,胸部其他静脉原因及预防,异位于颈内静脉的原因与预防,其他部位,30,11,穿刺侧手臂有点肿怎么处理？,置管后的前几天,出血同侧肢体的轻度水肿,如,导管位置正确无须拔管。,导管异位而出现同侧肢体或肩胛部位肿胀,应及时,拔除导管。,超声检查排除是否为血栓性静脉炎,31,12,导管抽不到回血怎么处理？,表现：可推注但无回血；完全阻塞,原因：输液环路松开,持续输液中断,未正压封管,及按时冲管,输注脂肪乳剂等,预防方法时：,1,保证输液的连续性。,2,正压封管,3,常规液中加入少量肝素。,4,输注脂肪乳剂：冲管,加肝素。,5,配伍禁忌。,6,经导管采血化验需冲净血液。,32,导管再通方法,将每瓶为,10,万单位的尿激酶化成,10ml,根据导管的容积约抽取,0.5-1ml,让药液进入导管,保留约,15-30min,后回抽,反复,回抽知道抽到回血。,再用生理盐水冲洗管道。,33,13,B,超检查中发现有血栓形成怎么处理？,表现：回血不畅,堵塞,肢体胀痛,诊断：超声多普勒检查,静脉照影,处理：,1,，导管内溶栓,2,，全身溶栓,3,，抗凝治疗,34,尿激酶全身溶栓治疗,药物,溶栓,1,，首剂,4400u/kg,同侧中心,静脉,15-30min,2,，尿激酶,4000u/kg/h,3,，低分子肝素钙注射液,0.01ml/kg,皮下注射，,q12h,35,14,PICC,留置期间发热了怎么办？,不要仅仅因发热拔除导管，要综合临床感染,的依据再做出判断,不要为了预防感染常规更换,CVC/PICC/,透析,导管,/,肺动脉导管,36,15,导管断裂怎么处理？,导管体外部分断裂的处理,1,，修复导管,2,，拔除,导管体内部分断裂的处理,1,，介入法进行血管内异物抓捕,2,，静脉切开,37,16,导管拔除困难怎么处理？,38,拔管困难原因,导管置入时间过长和静脉壁粘附,静脉炎,纤维蛋白鞘,静脉痉挛,化学药物对静脉的刺激,感染，软组织炎症引起肿胀,输注冷注射液,病人情绪变化导致血管痉挛,39,拔管困难,处理,1,，拔管时稍用力但用力均匀,2,，血管痉挛引起的拔管困难可先稍等再拔,3,，拔管有阻力或病人感到有尖锐的疼痛应先摄片,4,，静脉部位热敷后再拔管,5,，有报告可在导管内注射温热盐水,5-15min,后拔管,6,，用持续牵引方法（有报告）或手术,40,谢谢聆听,41,问题,1.PICC,的优点？,2.,小儿,PICC,常选择穿刺部位？,42,
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