儿童结核病诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童结核病的诊治进展,1,WHO对全球结核病疫情调查结果,全球有,1/3,人已经感染结核菌,（,1990,年资料）；,每年新增结核病例,800,万,（,1990,年预测,10,年后将会增加到,1020,万,根据世界卫生组织本月,17,日发布的年度报告，,2006,年全球新增,920,万个结核病例 ）；,每年因结核病而死亡的结核病例,300,万,（,1990,年预测,10,年后增加到,350,万）；,儿童新发结核病人,130,万,/,年,死亡,4.5,万,/,年,;,85%,肺结核病人生活在发展中国家,亚洲占,70%,；,中国肺结核发病率在全球,22,个结核病高负担国家中排列第,2,位,发病仅次于印度,（,2007,年报道,非洲是全球结核病感染率最高的地区，而亚洲则是结核病患者最多的地区。）,；,发达国家结核病发病也同样出现回升,；,2,我国结核病发病情况,建国初期结核患病率为,5000/10,万，死亡率,200/10,万；,60,年代结核患病率为,2000/10,万，死亡率为,40/10,万。；,90,年代结核患病率为,523/10,万；死亡率为,21/10,万；每年结核病人死亡达,23,万人,（,1999,年统计为,13,万）；,2000,年结核病发病率,107/10,万，每年新增病例,136.5,万，涂阳发病率,46/10,万,（,2000,年,WHO,年度报告）,；,2000,年全国人口结核感染率为,44.5%,高于全球的,1/3;,感染率城镇人口明显高于农村，中西部高于东部；,3,结核病回升的原因,发展中国家,错误的判断，盲目的乐观；,人口的剧增；,移民的大量增加和旅游的蓬勃发展；,多种耐药结核病的产生；,HIV,的感染流行使结核病形成“超越”传播；,发展中国家存在机构不健全；,发达国家,HIV,感染、耐药菌出现、大量移民涌入。,4,WHO呼吁,（1993年）,指出,结核病是世界上最受忽视的健康危机,发出,全世界结核病紧急状态宣言,要求,采取迅速行动与结核病危机进行斗争,5,联合国秘书长潘文基2008年世界防治结核病日致辞,值此世界防治结核病日，应该敦促采取行动，消灭结核病，因为,结核病仍然每天夺走4，000人的生命,，令人震惊。人类造成的对多种药物具有抗药性的菌株及其更致命的变体、具有高度抗药性的结核病菌株正在蔓延。,我们必须解决问题的根源，只有这样，才能防止几乎无法医治的流行性结核病。这些根源就是：,服务不当、供应不当、处方不当和药物使用不当,。,正因为如此，今年世界防治结核病日的主题是“,我要消灭结核病,”。只有千百万人捐助者和研究人员、医生和保健工作人员、病人和家属集体作出承诺，才能打赢这一仗。,由于多方伙伴结成广泛的联盟，努力消灭结核病，罹病者比例在缓慢下降。但是，进展的速度跟不上人口增长速度，因此，感染结核病的人越来越多。,世界卫生组织最近公布一项报告，描述了若干国家抗药性结核病蔓延的严峻局面。,一旦结核病与流行的艾滋病毒相结合，致命性就更高。,6,我们必须加强全球行动，挽救生命。联合国将于今年6月举办一个艾滋病毒/结核病问题全球领袖论坛，努力增强我们的集体能力，减少与艾滋病毒有关的结核病造成的死亡人数。在这方面，我们可以从若干非洲国家得到启示，这些国家显示，可以加强服务，走向病人，对结核病人进行艾滋病毒筛检，对艾滋病毒感染者进行结核病筛检，启动治疗和护理进程。例如，在卢旺达接受结核病治疗和护理的所有病人中，四分之三以上的人接受了艾滋病毒筛检。肯尼亚和马拉维也取得了重大进展。,这些可观进展是许许多多个人努力的结果。,“我要消灭结核病”不仅是世界防治结核病日的主题，而且也是一项承诺，在今年全年乃至今后防治这个流行病的斗争中，我们都必须坚持这个承诺。,7,我国儿童结核病疫情现状,8,全国四次流调,0-14,岁儿童结核患病率,中华医学杂志，2004，84（20）,1979年（例/10万）1990年（例/10万） 2000年（例/10万,活动性肺结核患病率,241.7 172.1 91.8,菌阳肺结核患病率,12.7 12.3,涂阳肺结核患病率,7.5 7.5 6.7,9,不同年龄组不同地区儿童活动性 肺结核患病率,活动性肺结核患病率(1/10万),东部 中部 西部,16.7 0 102.5,10.3 92.7 186.3,45.2 139.3 175.4,年龄组（岁）,0-4,5-9,10-14,中华医学杂志，2004，84（20）,10,儿童结核病死亡情况,结核性脑膜炎是死亡的主要原因,全国1984/1985年-1990年 结脑死亡率分别为3/10万0.5/10万；,辽宁省1980-1990年 0-14岁 结脑死亡率分别为3.27/10万，0.26/10万；,北京儿童医院资料提示结脑死亡率为13.9%；,重庆儿童医院2002-2006年住院结核病死亡占同期住院结核病死亡的0.98%。主要死于结脑及全身播散性结核病；,11,重庆儿童医院1998-2007年结核病住院人数,1998年 75例,1999年 98例,2000年 91例,2001年 142例,2002年 156例,2003年 176例,2004年 185例,2005年 211例,2006年 189例,2007年 276例,12,重庆儿童医院1414例住院结核病,分布,粟粒性肺结核,114,肺结核,390,干酪性肺结核 16,浸润性肺结核 10,空洞性肺结核 2,结核性脑膜炎,373,结核性心包炎 9,结核性胸膜炎,147,泌尿系统结核 21*,骨关节结核 93*,消化系统结核,106*,肝结核 8,脾结核 2,淋巴结核 82*,皮肤结核 6,冷脓肿 11,全身结核 12,其他结核 12,肺内结核(37.6%),肺外结核（62.4%）,同时患有两个部位以上的结核占26.1%，死亡为0.98%。,合计1414,13,泌尿系统结核,：,肾脏结核,8,、附睾结核,4,、睾丸结核,2,、未分类,7,；,消化系统结核,：,结核性腹膜炎,54,、腹腔结核,26,、肠结核,19,、腹腔淋巴结核,4,、肠系膜淋巴结核,1,、腹膜后淋巴结核,1,、阑尾结核,1,；,淋巴结核：,颈淋巴结核,23,、腋窝淋巴结核,18,、颌下淋巴结核,2,、锁骨上淋巴结核,1,、未分类,38,；,骨关节结核,：,髂关节结核,32,、脊柱结核,23,、颈椎结核,7,、骨结核,7,、股骨结核,7,、腰椎结核,4,、胸椎结核,4,、膝关节结核,4,、肩关节结核,2,、踝关节结核,2,、肘关节结核,1,；,少见结核,：,结膜结核,1,、中耳结核,2,、膝结核性滑膜炎,1,、粟粒性脉络膜结核,3,、颞部结核,2,、甲状腺结核,2,、喉结核,1,、结核性窦道,2,；,14,儿童结核病疫情现状小结,儿童涂阳和菌阳肺结核患病率下降不显；,儿童活动性肺结核患病率有所下降；,儿童结核病病死率有明显下降；,儿童住院结核病有上升趋势；,结脑仍然是肺外结核常见及最严重类型；,15,儿童结核病特殊类型,16,病例1,患儿，男，9个月。因间断发热，阵发性咳嗽1个月，气促20天入院。病后明显消瘦，食欲减退。曾在外诊断肺炎、先心，经治疗无效。未接种卡介苗，否认结核接触史。入院查体：T37.4 ，P 200次/分，R 64次/分，W 5kg，面色苍白，营养差，皮肤巩膜无黄疸，唇周发绀，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，肝脏肋下3cm，质地中等，脾脏肋下2.5cm。辅助检查：PPD（-）。胸片示：左肺野一片致密影，密度不均匀。意见为肺炎并胸膜炎。入院第6天胸片示：左肺大片浸润灶，其中可见小透亮区，胸膜明显增厚。意见：左肺肺脓肿，左侧积液。胸腔积液为白色带有豆腐渣样物。住院期间先后给予各种抗生素等治疗，于入院后11天因病情恶化而死亡。,17,尸体解剖病理诊断：,全身血行播散性粟粒性结核病；肺门淋巴结结核；左肺干酪性肺炎伴急性空洞形成；胸腺萎缩；,18,病例2,患儿，男，18个月。因腹胀4个月，全身浮肿伴发热、咳嗽1周入院。病后明显消瘦、食欲减退、尿少、腹泻。曾在外诊断肺炎经治疗无效。未接种卡介苗，否认结核接触史。入院查体T38 ，P 140次/分，R 36次/分，W 9kg，面色苍白，营养差，皮肤巩膜无黄疸，两眼睑浮肿明显，颈部及腋下淋巴结轻度肿大。心肺（-）。腹部膨隆，腹壁静脉怒张，移动性浊音（-）肝脏肋下5cm，质地中等，脾脏未扪及。双下肢浮肿明显。辅助检查：PPD（-）。胸片示：双肺点片状阴影。腹部B超：肝脏肿大，大量腹水。腹水常规示：细胞数7个，李凡（+），未找到肿瘤细胞。入院诊断：浮肿原因待查 肺炎；肝硬化；原发性肝癌。住院期间先后给予各种抗生素等治疗，于入院4天因病情恶化死亡。,19,尸体解剖病理诊断：全身血行播散性粟粒性结核病；,大量乳糜样腹水；营养不良性水肿。,20,27例小儿粟粒性结核尸体解剖结果,生前误诊率为37.03%。误诊疾病有：支气管炎或肺炎5例，上消化道出血、肠出血、病毒性脑炎、DIC、痢疾各1例。,尸体解剖所见：肺部有原发病灶22（81.48%），均为混合播散，即血行加淋巴管播散。5例为单纯性血行播散，其中2例为全身播散性卡介苗病。血行播散累及13处：肝脏25例，脾脏24例，肺20例，脑19例，肾脏15例，胰腺、胸腺、小肠各3例，骨髓、心肌各2例，其他脊柱、扁桃体、各1例。淋巴管播散累积的淋巴结共8处：肠系膜10例，肺门、纵隔各9例，肝门4例，腹膜3例。气管与支气管旁。,21,儿童粟粒性结核诊断要点,结核病接触史；,临床表现复杂多样，中毒症状重。多器官受累，最容易累及肺、肝、脾、脑组织。表现高热、呼吸困难和肝脾肿大等；,X,线胸片提示有粟粒性肺结核；,部分病人存在,T,细胞原发性免疫缺陷，故胸片不容易显示典型的结核改变，,PPD,多为（,-,）；,痰、胃液和其他渗出液找到结核杆菌；,肺外结核证据；,血、体液中结核抗体阳性；,血沉增快；,22,病例3,患儿，女，14岁零7个月。因走路不稳1年，加重伴全身不自主抖动3个月，视力下降20天入院。病中偶有头痛，不伴发热、呕吐，食欲有下降，消瘦不明显。院外诊断舞蹈症，并给与治疗无好转。否认结核接触史，按卡接种。入院查体：,T36.3,，P,85次/分，R 20次/分，W 38kg，,神志清楚，营养中等。心肺（-）。头部及全身震颤，口齿不清，走路不稳。颈阻（-）、克氏征（-）、布氏征（-）。肌张力增高，腱反射（+），病理征（-）。站立不稳，指鼻试验（+）。肝脏、脾脏未扪及。辅助检查：PPD（-）。胸片示,（-）,。CSF（-）。,23,头颅CT示：右侧脑白质区内可见4-5个结节状低密度病灶。,入院诊断：脑结核瘤。住院抗痨治疗18天，病情好转出院。,随访2年，基本痊愈。,24,病例4,患儿，男，3岁零10个月。因右侧肢体乏力2天，加重伴失语半天入院。病中伴有轻微咳嗽，吞咽困难，呕吐2次。门诊以偏瘫待查收入院。否认结核接触史，按卡接种。入院查体,T37.3,P 125次/分，R 30次/分，W 15kg，,呈嗜睡状，营养中等。咽反射减弱。心肺（-）。肝脏、脾脏未扪及。颈阻（-）、克氏征（-）、布氏征（-）、病理征（-）。 右侧肢体肌张力正常，左侧上肢肌力为,级，下肢为,级。腱反射（+）。入院诊断：病毒性脑炎；脑梗塞。入院后出现发热、抽搐，意识障碍逐渐加重。辅助检查：PPD（-）。胸片示,（-）,。CSF（-）。,25,头颅MRI示了：脑内多发性病变。诊断：脑结核瘤。,住院抗痨治疗39天，病情好转出院。随访2年，痊愈。,26,儿童脑结核瘤文献复习,何书等报道,23,例小儿脑结核瘤，其临床表现头痛,9,例（,39.1%,），抽搐,20,例（,86.9%,），呕吐,7,例（,30.4%,），视神经乳头水肿,4,例（,17.3%,），肢体瘫痪,3,例（,13.0%,），运动性失语,1,例，共济失调,1,例，锥体束征阳性,5,（,21.7%,），脑膜刺激征阳性,2,例，脑脊液检查,5,例异常（,21.7%,）。,李贵平等报道,63,例小儿脑结核瘤，临床症状抽搐占,74.6%,，头痛,27%,，呕吐,22%,，头晕,6.3%,，肢体活动差占,6.3%,，视物不清占,4.1%,，平衡失调占,1.6%,，脑脊液常规及生化均正常。胸片检查仅,2,例肺门淋巴结增大。,27,儿童脑结核瘤,共同特征,抽搐为首发症状,起病可急可缓，病程,1,天,-2,年半,一般无明显结核中毒症状,脑膜刺激征不明显，往往有定位体征,脑脊液检查多数正常,颅外很少发现结核的原发病灶,PPD,试验多为阴性,临床常误诊率高,确诊主要依靠,CT,或,MRI,或颅内手术,28,儿童脑结核瘤影象学特征,脑,CT,是诊断脑结核瘤的主要手段，结核瘤病灶较小，一般,0.5-2cm,之间，病灶多位于顶叶皮质区或皮质下区。,CT,平扫多为大片低密度水肿，少数为被水肿包饶的等密度和略高密度病灶。增强扫描为结节状均匀强化或环行强化，其中心为等密度的干酪样变，环行强化为结核性肉芽肿组织，极少数增强后无强化。,脑,MRI,较,CT,更能很好的显示病灶。主要有稍长,T1,长,T2,异常信号，增强呈环状或结节状,29,病例5,患儿女，3岁零3个月，发热10天，面色苍白3天入院。入院前10天出现开始发热，具体体温不详。同时伴有腹痛及呕吐。经当地治疗腹痛、呕吐有好转，但一直高热。否认结核接触史，有卡介苗接种史。查体：T36.5 ，P 148次/分，R 28次/分，W 15kg，面色苍白，皮肤巩膜无黄疸，唇周轻微发绀，双肺呼吸音粗，肝脏肋下3cm，质地中等，脾脏未触及。左下腹可扪及一个46cm包块，腹水征（-）。入院诊断发热待查：传单、白血病、淋巴瘤。辅助检查：PPD（-），腹部CT提示：肝肿大，腹部淋巴结肿大，腹腔少量积液。胸部CT示：双肺间质性病变伴肺门纵隔淋巴结肿大，双侧胸膜病变。骨髓示：感染性骨髓象。肝功能ALT128U/L、AST150U/L。血常规：WBC 35.7-51.910,9,/L，N 0.8、L 0.10、变淋 0.10 HB 98g/L,CRP 200，免疫球蛋白正常。入院后予以抗感染治疗体温高热不退，,30,5天后行剖腹探查术，术中发现肝脏表面可见弥漫灰色的,小结节，包块位于左中上腹，来源于肠系膜根部。病理结果,提示：肝结核、腹腔淋巴结核。立即给予抗痨治疗，好转出,院。,31,病例6,患儿男，10岁零6个月，第一次住院经过：患儿于8个月前因发热2天，左侧腹痛1天住院。住院后腹部B超提示：脾下极含液性病变（4.13.1cm），给予抗感染治疗20天，仍然反复高热。故行剖腹探查术，发现脾脏下极有脓液，予以切开引流。好转出院。出院6个月后患儿反复发热，抗感染治疗无效。故再度入院。否认结核接触史，有卡介苗接种史。查体：T36.5 ，P 80次/分，R 16次/分，W 24kg，面色苍白，皮肤巩膜无黄疸，心肺（-），肝脏、脾脏未触及。腹水征（-）。辅助检查：腹部B超提示：脾内病变性质待查，肝门、胰头淋巴结病变。胸部X片示,（-）。血常规示：7.3-20.010,9,/L,，肝肾功能（-）。,入院后予以抗感染治疗体温高热不退，,32,3天后行脾切除术。病理结果提示：脾结,核。立即给予抗痨治疗31天，好转出院。,33,儿童肝结核文献复习,国内资料显示发热96.1%（高热59.6%、低热30.8%、不规则发热9.6%），腹痛42.3%，黄疸15.4%，腹部包块9.6%，腹水7.7%，肝脏肿大88.5%，其中2例肝脏表面有结节，50%伴有脾脏肿大；辅助检查 贫血31.4%，WBC升高17.3%、降低19.2%，肝功能异常71.2%，血沉增快76.5%；PPD阳性35.5%，B超显示肝脏肿大，有较大的结节和多发性占位性病变，CT显示肝内多发性粟粒状低密度影，增强扫描可见中度的边缘强化；腹腔检查可见肝脏散在孤立的黄色结节和粟粒状结节。,34,肝结核诊断要点,长期不明原因发热，伴有贫血、,WBC,增高或正常，并以单核为主,食欲不振、消瘦、乏力、腹胀、右上腹痛,肝脏肿大、伴脾脏肿大者,淋巴结活检证实为淋巴结核,既往有肝外结核或有密切结核接触史,抗结核治疗有效,35,病例7,患儿男，2月零5天，腹胀2月，加重半月伴咳嗽7天入院。入院前2天出现腹胀，并开始发热，半月前腹胀加重，7天前出现咳嗽、气促、面色发绀。无卡介苗接种史。查体：T36.5,，P 150次/分，R 62次/分，W 4.5kg，面色稍苍白，巩膜轻度黄疸，唇周轻微发绀，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，腹壁静脉怒张，肝脏肋下4cm，剑下5cm，质地中等，脾脏肋下8cm，腹水征（+）。辅助检查：PPD（-），,36,腹水涂片找到抗酸杆菌，培养出结核杆菌。腹水常规显示为渗出液。腹部CT提示肝脾肿大，肝脾内多发性低密度小结节状病灶。入院胸片正常，入院后15天胸片提示模糊条絮影。病中否认有结核接触史，患儿母亲在患儿住院期间摄胸片提示为慢性血行播散性肺结核。给予患儿抗痨、支持等治疗，住院32天，好转出院。出院诊断先天性结核。,37,病例8,患儿男，28天，咳嗽一周，发热4天入院。胎龄38周，吸引产，出生体重3500g。入院前一周出现咳嗽，有时口吐白沫，入院4天前开始发热，体温39,，以新生儿肺炎在当地住院治疗4天无好转而转入我院。父母否认结核病史，无卡介苗接种史。查体：T38.5,，P160次/分，R72次/分，W3.75kg，神志清楚，反应差，面色稍苍白，皮肤巩膜无黄疸，呼吸急促，唇周无发绀，双肺呼吸音粗。腹胀、软，肝脏肋下5cm，脾脏肋下1cm，质地中等。辅助检查：PPD（-），多次胸片提示：双肺野散在较多沿支气管分布小结节团块状模糊影。腹部B超示：肝大，未见占位性病变。CSF常规：蛋白定性微量，WBC42,10,6,/L,。多次血常规示,5,10,9,/L。血培养（-）、痰培养（-），CMV-IgM（+）。入院治疗：给予抗感染及对症治疗，入院3天病情加重，入院后第4天死亡。,38,病理结果大体观察：肺、肝、脾、双肾见弥漫性密布针尖至黄豆大小的灰黄色病灶，有腹水、心包积液。,镜下：胸腺呈慢性退化，胸腺细胞锐减；甲状腺滤泡大小不等；空回肠滤泡熄灭；肠系膜淋巴结未见滤泡形成；胸膜增厚，各级支气管上皮细胞脱落，肺泡上皮细胞肿胀，脱落，间质淤血，未见郎罕氏细胞。肝脏呈脂肪变性；神经系统的大脑、中脑、小脑、桥脑、延脑、脊髓脑膜增厚，水肿，多种炎性细胞混合浸润。上述各器官镜下均可见灶性渗出、坏死。病灶抗酸染色可见大量结核杆菌。,39,先天性结核病文献复习,2000-2004,年国内共报道,11,例,发病年龄,9,天,-56,天,结核接触史,10/11,例，急性粟粒性肺结核,7,例，亚急性粟粒性肺结核,2,例，浸润性肺结核,1,例；,临床表现 黄疸,4/11,；发热,11/11,；咳嗽,9/11,；呼吸急促,8/11,；肝大,10/11,；脾大,7/11,40,辅助检查：白细胞升高,4/11,；血沉升高,2/8,；肝功能异常,7/11,；结核抗体阳性,2/6,；,PPD,阳性,0/11,；胸片第,1,次诊断结核,1/11,转归：死亡,6,例，全部经尸体解剖证实。,5,例经过抗结核治疗痊愈,尸体解剖结果：,3,例二肺、肺门淋巴结粟粒性结核病变，肝、脾、回肠、肾脏、肠系膜淋巴结有不同程度的波及；,2,例肝脏内出现大片干酪样坏死；无反应性结核,2,例；胸腺萎缩,6,例；各例全身淋巴结、淋巴细胞均有不同程度减少,41,先天性结核病诊断标准,必须证实婴儿体内有结核菌存在或母亲正在患结核病,在出生时或出生后几天之内发现结核病灶，并肯定能除外宫外感染,在生后较晚发现的病例，必须证实有肝脏的原发病灶,42,病例9,女孩，,3,岁，,2002,年,8,月以发热,12,天入院。患儿发热为持续高热，伴有畏寒，无寒战、抽搐、咳嗽、皮疹及关节疼痛。病中伴有大便次数增加，,2-3,次,/,日，但外观成形，无粘液及脓血。同时伴食欲下降，体重明显减轻。（在外用药情况不详）。,查体：神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤未见黄疸、皮疹及出血，颈部可扪及数个花生米大小淋巴结，活动、无粘连、无触痛，心肺（,-,），,肝脏肋缘下,4.5,公分，质地软，边缘锐，神经系统体征（,-,）。入院诊断：发热待查：沙门氏菌感染？结核病？传单？,43,住院经过：住院后给予头孢类等抗生素,10,天治疗无效，体温持续不退，并出现肝脏进行性肿大，肝脏表面可扪及结节。考虑为肝癌于住院后,13,天行剖腹探察。,辅助检查：肥达氏试验（,-,），血结核抗体（,-,），血培养（,-,），血沉,112/,小时、，,EBV,抗体（,-,），胸片（,-,），腹部,B,超及,CT,均提示肝脏有散在多个结节状病灶，腹腔内及腹膜后淋巴结肿大，提示淋巴瘤或其他肿瘤转移可能,。,肝功能：,ALT127U/L,、,AST158U/L,、,ALP1320U/L,、,GGT510U/L,。,外周血白细胞,13.1-17.6x10,9,/L,，,N 0.54-0.75,、,L 0.38-0.32,E 0.03-0.04,44,病理标本：肝组织中有大量增生的结核性肉芽肿结节，肉芽肿结节周围未见到巨噬细胞。淋巴结为慢性炎症反应；,病理诊断：肝脏肉芽肿性炎，以结核可能性大；,病理标本抗酸染色阳性；,骨髓培养：新型隐球菌,经抗痨及抗真菌治疗好转出院，住院治疗,59,天。,45,结核病双重感染,结核与真菌感染；,结核与,HIV,感染；,46,TB/HIV的流行状况,全球,1990年 4.2%；,1995年 8.9%；,2000年 13.8%,我国,2000年 15.9%,（指爱滋病中的结核病百分比）,47,HIV/TB双重感染的关系,人类对两种疾病普遍易感；,HIV,感染者容易诱发结核感染；,结核感染加剧,HIV,感染者进程，其作用是,1+1,2,；,结核病已成为艾滋病患者的最大的死因，每年有,20,万艾滋病患者因结核病而死亡。,48,HIV/TB双重感染的结核病特点,结核病多先发病,多为播散型,(87%-96%),和肺外结核,(95%-96%),；,胸片表现不典型；,痰检出率低；,PPD,多为阴性；,结核症状不典型；,病理改变以干酪样坏死为主,缺少朗汉氏细胞及上皮细胞,结核菌多,;,49,辅助诊断,1、,结核病的影象学诊断,胸部,CT,脑部,CT,2,、纤维支气管镜检查,3,、细菌学诊断,4,、血清学诊断,5,、结核菌的基因诊断,50,结核病细菌学诊断方法,痰涂片 痰涂片直接镜检是结核病实验室最基本的细菌学检查，其特点简便、快速、价廉。但无法辨认死菌或活菌，敏感性差，通常需要5000-10000条菌/ml才能够得到阳性结果。阳性率为18%-31%。我院涂片阳性率为18%(27/150).影响因素包括技术人员的水平、痰的性状、痰液收集的时间、痰液中的菌量及检查所花费的时间和视野。（抗酸染色镜检结果报告分级：,：,1-8条/300视野；1+： 3-9条/100个视野；2+：1-9条/10个视野；3+：1-9条/视野；4+：10条/视野）。,51,不同性状的痰涂片抗酸染色结果,标本数 阴性（%） + 2+ 3+ 4+ 细胞数,血痰 168 112（57.9） 5 14 18 13 6 10,干酪痰 239 166（69.5） 12 17 19 16 9 10,白粘痰 152 138（90.7） 5 6 3 0 0 10,口水痰 71 68（95.8） 1 2 0 0 0 10,中国防痨杂志2007（29）5：461,52,不同时间痰涂片抗酸染色结果,标本数 阴性（%） + 2+ 3+ 4+,即时痰 210 181（86.2） 11 9 5 3 1,清晨痰 210 153（72.9） 8 21 16 9 3,夜间痰 210 150（71.4） 4 17 19 14 6,合计 630 484（76.9） 23 47 40 26 10,中国防痨杂志2007（29）5：461,53,结核菌常规培养 灵敏度高于涂片法，并能鉴定活菌，还可以进一步进行菌种鉴定和药敏试验，被誉为结核病诊断的金标准。但常规培养需要时间长，需要4-8周才能出结果，而且阳性率仅有30%-40%。我院培养阳性率（2006-2007年）20.3%(112/551),结核菌快速培养 Bactec MGIT960为第二代分枝杆菌标准化的快速培养、药敏检测系统。能促进结核菌的生长，并对其他细菌有抑制作用。可用于各种临床标本的分枝杆菌的培养。其特点为快速、敏感。阳性率80%，报告时间为7-10天。,（实验检测原理：将荧光物质包埋在检测管底部，这种荧光物质对溶解在培养基的氧气敏感，起初大量的可溶性氧抑制了荧光物质的发光，当有分枝杆菌生长消耗了大量氧气的时，这些荧光物质发出荧光，通过荧光判断仪得出阳性结果。）,54,痰涂片镜检与培养检查阳性率比较,培养检查,+,271 219 490,59 791 850,合计 330 1010 1340,合计,涂片检查,+,-,中国医学检验杂志2005（6）4：313,55,两种检查法联合检查与培养法检出率的比较,检查法 阳性数 阴性数 阳性率（%）,培养法 490 850 36.6,培养+镜检 549 791 41,中国医学检验杂志2005（6）4：313,56,噬菌体裂解试验 该试验具有快速、简便、特异、安全等优点，同时又有定量及检测活菌作用。阳性率可达81%，特异性100%。1-2天可以观察结果。,（基本原理：噬菌体感染结核菌，并在结核菌体内繁殖，加入杀毒剂将未进入菌体的噬菌体杀灭，已进入活菌体的噬菌体不受任何影响。噬菌体在菌体内复制，并在菌体裂解。释放出的噬菌体可感染随后加入的耻垢杆菌，并将其裂解。裂解后的噬菌体培养平板上表现为噬菌斑，因此可以根据噬菌斑有无判断结果。）,57,结核病体液免疫检测,糖脂抗原：脂阿拉伯甘露糖（LAM）是目前应用较广的结核抗原。由于LAM分枝杆菌所特有的的细胞壁成分，因此具有特异性。由于LAM具有较强的免疫原性，可以刺激机体产生相应的抗体。其敏感性在50%-75%，特异性在90%-100%。我院对结核性脑膜炎检测结果显示：脑脊液及血清阳性率分别为6.8%、31%。,存在问题：假阳性3%-15%其原因共同抗原所致的交叉反应；隐性结核菌感染；试验操作不当。假阴性肺结核2%-30%；肺外结核10%-45%，其原因免疫抑制或免疫耐受；特异性免疫复合物形成；试验操作不当。,58,基因检测技术,聚合酶链反应(PCR) 该方法具有敏感性高、特异性强、快速等优点。阳性率97.7%,特异性88.9%。缺点是不能区分死菌与活菌，只要标本存在结核分枝杆菌DNA，就会出现阳性结果。,结核分枝杆菌直接检测（MTD）是一套新的生物学检测技术。该系统的基本原理是使用间接转录扩增技术，以结核分枝杆菌特异性rRNA为扩增目标，扩增片断被特异性DNA探针结合，再经杂交保护分析法筛选，最后以化学发光仪器检测被标记的rRNA。由于rRNA仅存在于活得结核分枝杆菌生物体内，故突出了活菌的价值和临床意义。,59,常规检测法和MTD法检测结核分枝杆菌,结果及时间对比株数（%）,检测方法,例数,检测结果,阳性（例） 阴性（例）,检测时间,直接涂片法 40 5（12） 35（88） 8 h 内,集菌涂片法 40 10（25） 30（75） 24 h 内,LJ培养法 40 5（12） 35（87） 2个月内,MTD检测法 40 26（65） 14（35） 8 h 内,中国医学检验杂志2007(30),7:772,60,MTD法与噬菌体裂解法检测结果比较,类 别,份数,MTD法,噬菌体裂解法,涂阴培阴 133 45 33.8 19 14.3,涂阳培阴 3 1 33.3 1 33.3,涂阴培阳 37 36 97.3 37 100,涂阳培阳 26 26 100 26 100,阳性 阳性率,份数 （%）,阳性 阳性率,份数 （%）,合 计 199 108 54.3 83 41.7,中国医学检验杂志2007(30),7:772,61,4种检测方法的临床评价（例）,检测方法,临床诊断,MTD法,阳性 108 （54.2%） 0,阴性 91 92,噬菌体裂解法,阳性 83(41.7%) 1,阴性 116 91,培养法,阳性 63 (31.6%) 17,阴性 125 86,涂片法,阳性 29 (14.5%) 1,阴性 170 91,结核病 非结核病,62,结核病治疗进展,63,结核菌耐药现状,64,世界卫生组织2008年发布的有关世界耐药结核流行状况的监测报告指出，全球耐多药结核（MDR-TB）发病率已达到创记录的水平。从比例上来看，一些独联体国家的情况最严重；从病例数量来看，中国和印度是病例数最高的两个国家。,这份报告综合了2002年至2006年间81个国家的9万多名结核病人的数据。报告估计，在世界每年新增的900万例结核病例中，近5%是耐多药结核。 从数量来看，中国和印度的新增耐多药结核病例几乎占世界总数的一半。中国2006年新增13万多例耐多药结核，占世界总数的25%以上；印度2006年新增了11万多例。,65,国内,耐药结核流行现状,2000,年我国流行病学调查显示耐药菌,27.8%,，其中原始耐药为,18.6%,，获得性耐药为,46.5%,；,耐,1,、,2,、,3,、,4,种药分别为,14.5%,、,8.5%,、,5.7%,、,5.7%,；,国内儿童耐药报道：耐,INH,为,8.4%,、,RFP,为,3%,、,2,种药为,2.2%,；,我院,2004-2006,年资料显示总耐药率为,12.24%,、初治耐药为,10.34%,、复治耐药,27.27%,、耐,INH,为,8.16%,、,RFP,为,6.12%,、,SM,为,10.20%,、,2,种以上耐药,6.12%,66,耐药机制及原因,菌突变,治疗不当,病人没有遵守医嘱用药,增药综合征,67,儿童结核病治疗进展,68,顿服疗法,间歇疗法,短程化疗,69,短疗,（,90年代WHO推出直接面视下的短程化疗,DOTS,（送药到手、看药到口、记录再走）,短疗的机制,必须具备有快速杀灭机体内结核病灶中各种菌群的作用；,短疗的药物选择与组合,全程采用杀菌和灭菌药的组合。方案中必须包括IHN、RFP或两种以上的杀菌药在内的3-5种药物联用；,70,短疗的适应症及疗程,适应症,痰涂片阳性的初治、复治肺结核是短程,化疗的主要适应症。对其他结核也可以采用,。,疗程,3-4种药物6-9个月。进一步分为强化治,疗（2-3月）与巩固治疗（4-6月）。,71,小儿用一线抗结核药及其治疗方案,药物 每日用量,（mg/kg）,间歇疗法,（mg/kg）,异烟肼,利福平,利福喷丁,利福布丁,吡嗪酰胺,乙胺丁醇,10-20（最大300）,10-20（最大600）,10（最大600）2次/周,10-20（最大300）,15-30（最大2g）,15-25,20-30（最大900）2次/周,10-20（最大600）2次/周,10（最大600）1次/周,5（最大300）2次/周,50（最大2g）2次/周,50（最大2.5g）2次/周,72,小儿用二线抗结核药极其治疗方案,药物 每日用量,（mg/kg）,主要不良反应,链霉素(s),卷曲霉素(Cm),卡那霉素(Km),阿米卡星(Am),环丝氨酸(Cs),乙硫异烟胺(Et),环丙沙星(Cp),氧氟沙星(O),左氧氟沙星（Lo）,加替沙星（Gt),莫西沙星(Mx),对氨基水杨酸（PAS),2040(最大剂量1g）,1530,1530,1530,1015,1520,不推荐使用,不推荐使用,不推荐使用,不推荐使用,不推荐使用,200300，分24次,前庭、听力、肾毒性,前庭、听力、肾毒性,耳、肾毒性,耳、肾毒性,精神样症状、癫痫发作,胃肠道不适、肝毒性、甲状腺功能减退,恶心、胃痛、兴奋失眠、精神错乱,同上,同上,同上,同上,胃肠道不适,73,四组6个月短程方案和18个月标准化疗方案的效果比较,化疗方案 时间（月） 随访时间（月） 复发率%,SM+INH+RFP,SM+INH+PZA,SM+INH+TB1,SM+INH,SM+INH+TB1,6,6,6,6,18,30,30,30,30,30,2,11,22,29,4,74,短疗特点,痰菌转阴速度快，症状消失快；,治疗失败少，痰菌转阴率高；,远期复发率低；,总用药量少，药物副作用少；,患儿依从性好，合作率高；,患儿排菌期短，周围人群感染危险性减少；,总用药次数减少，减轻医疗服务负担；,75,不同类型结核病化疗方案（1）,患者类型 强化期 持续期,初治涂阳,初治涂阴,复治涂阳,2HRZE/2H,3,R,3,Z,3,E,3,2HRZ/2H,3,R,3,Z,3,E,3,2HRZES/2H,3,R,3,Z,3,E,3,S,3,4HR/4H,3,R,3,4HR/4H,3,R,3,6HRE/6H,3,R,3,E,3,76,不同类型结核病化疗方案（2）,病名 强化阶段 巩固阶段 总疗（月）,原发型肺结核,支气管淋巴结核,急性粟粒型肺结核,结核性脑膜炎,骨关节结核,卡介苗病,先天性结核,AIDS/TB,3HRP,（严重+2S）,3HRPS*,3HRP,3HR,3HROPE,6HR,6HRE,3HRP继续6HR,6HR,6HRP,6-12月HRPE,9,12,9,9,9-12,*过敏者可以换用AK/OFLX,77,耐药菌化疗,原则,治疗前尽量根据药物敏感结果作为指导；,单耐,INH,采用,RFP+PAZ+EMB2,个月,RFP+EMB7,个月或者,RFP+EMB12,个月,；,多种耐药,原则上选择病人未用过的药物，至少选择,3,种以上的敏感药，疗程一般,24,个月；,应该强调,在完全监控下给药，因为对病人来讲可能是唯一的机会；,78,抗结核病新药研究近况,异烟肼与氨硫脲,（,长效异烟肼、,.,氨硫脲衍生物,）,利福霉素类药物,（,利福布丁、长效利福平,）,氟喹诺酮类药物,（,氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星、左氧氟沙星）,新大环内醋类药物,（,甲红霉素、罗红霉素、阿齐红霉素）,一内酰胺类抗生素类与,一内酰胺酶类抑制剂联合应用,力排肺疾,79,化学药物预防进展,结核高发区的结素试验阳性,HIV,阳性,与结核密切接触和,OT,近期转阳者,胸部,X,线片显示有陈久结核病灶者,静脉吸毒者,多种疾病患者,药物预防的疗程及方案,INH 10mg/kg,，,疗程,6-9,月,80,2008年宣传主题,控制结核，人人有责,WHO目标,2005年全球结核病诊断达70%;治愈率达85%;,2015年全球结核病下降50%.,81,