原发性骨质疏松症诊治

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,原发性骨质疏松症诊治,主讲内容,骨质疏松症概述,骨质疏松危险因素及风险评估,诊断与鉴别诊断,预防及治疗,骨质疏松症概述,定义,WHO,定义,1,“,骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病”,1. Genant HK,，,et al.,Osteoporos Int,. 1999,；,10:259-264.,2. Osteoporosis prevention,，,diagnosis,，,and therapy.,JAMA,. 2001,；,285:785-795.,骨质疏松,骨质疏松症概述,严重危害,骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（,脆性骨折,）,发生髋部骨折后,1,年之内,死于各种合并症者达,20%,存活者中约,50%,致残,，生活不能自理，生命质量明显下,降,医疗花费巨大,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症概述,临床表现,1.,疼痛,2.,脊柱变形,3.,骨折,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,骨质疏松危险因素及风险评估,骨质疏松的危险因素,固有因素,人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老龄、女性绝经、母系家族史,非固有因素,低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、,制动,饮食,中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和,/,或维生素,D,缺乏（光照少或摄入少,）,有,影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,骨质疏松的风险评估,指南推荐,2,种简易评估方法作为初筛,工具,国际,骨质疏松症基金会（,IOF,）骨质疏松症,风险一分钟,测试题,亚洲人,骨质疏松自我筛查,工具,骨折风险预测简易工具,(FRAX),用于骨质疏松骨折风险预测,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,国际骨质疏松症基金会（,IOF,）,骨质疏松症风险一分钟测试题,（,1,）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？,（,2,）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？,（,3,）您经常连续,3,个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？,（,4,）您身高是否比年轻时降低了（超过,3cm,）？,（,5,）您经常大量饮酒吗？,（,6,）您每天吸烟超过,20,支吗？,（,7,）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）,（,8,）女士回答：您是否在,45,岁之前就绝经了？,（,9,）女士回答：您是否曾经有过连续,12,个月以上没有月经（除了怀孕期间）？,（,10,）男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状,?,只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。,亚洲人骨质疏松自我筛查工具,(OSTA)(1),OSTA,指数计算方法是：,（体重,-,年龄）,结果评定如下：,风险级别,OSTA,指数,低, -1,中,-1 -4,高, -4,Koh LH, Sedrine WB, Torralba TP, et al. Osteoporos Int, 2001, 12:699-705.,骨折风险预测简易工具,(FRAX),概述,骨折风险预测简易工具,(FRAX),可用于计算,10,年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概,率,目前骨折风险预测简易工具,FRAX,可以通过以下网址获得：,/,骨折风险预测简易工具,(FRAX),危险因素,在,FRAX,中明确的骨折常见危险因素,年龄：骨折风险随年龄增加而增加,性别,低骨密度,低体重指数： ,19 kg/m2,既往脆性骨折史，尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史,父母髋骨骨折,接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服,3,个月或更长时间,抽烟,过量饮酒,合并其他引起继发性骨质疏松的疾病,类风湿性关节炎,骨折风险预测简易工具,(FRAX),危险因素,美国指南中提到,FRAX,工具计算出,髋部骨折概率,3%,或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率,20%,时，视为骨质疏松性骨折高危患者,欧洲一些国家的治疗阈值髋部骨折概率,5%,诊断与鉴别诊断,骨质疏松症诊断（,1,）,临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括,2,方面：确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢疾病,脆性骨折,指非外伤或轻微外伤发生的骨折，发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,骨质疏松症诊断（,2,）,（基于骨密度测定）,骨密度测量方法：,双能,X,线吸收测定法（,DXA,）,DXA,测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准,外周双能,X,线吸收测定法（,pDXA,）,定量计算机断层照相术（,QCT,）,超声骨密度测量法,骨质疏松症诊断（,2,）,（基于骨密度测定）,基于骨密度测定的诊断标准,参照世界卫生组织（,WHO,）推荐的诊断标准。基于,DXA,测定,骨密度通常用,T-Score,（,T,值,）表示，,T,值,= (,测定值,-,骨峰值,)/,正常成人骨密度标准差。,正常,骨量低,骨质减少,骨质疏松症,重度,骨质疏松症, 1,2.5,并伴有脆性骨折,诊断,T,值,用于表示绝经后妇女和大于,50,岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女以及小于,50,岁的男性，其骨密度水平建议用,Z,值表示：,Z,值,= (,测定值,-,同龄人骨密度均值,)/,同龄人骨密度标准差,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,T,值,检查项目,基本检查项目,(1),骨骼,X,线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系,(2),实验室检查：,血、尿常规,肝、肾功能,钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等,酌情检查项目,血沉、性腺激素、,25OHD,、,1,25,（,OH,）,2D,、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查,骨转换生化标志物,骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等,骨形成标志物,骨吸收标志物,血清碱性磷酸酶（,ALP,）,空腹,2,小时的尿钙,/,肌酐比值,骨钙素（,OC,）,血清抗酒石酸酸性磷酸酶（,TRACP,）,骨碱性磷酸酶（,BALP,）,血清,型胶原交联,C-,末端肽（,S-CTX,）,型原胶原,C-,端前肽,(PICP),尿吡啶啉（,Pyr,）,型原胶原,N-,端前肽（,PINP,）,尿脱氧吡啶啉（,D-Pyr,）,尿,型胶原交联,C-,末端肽（,U-CTX,）,尿,型胶原交联,N-,末端肽（,U-NTX,）,国际骨质疏松基金会（,IOF,）推荐的敏感性相对较好指标是：,型原胶原,N-,端前肽,(PINP),血清,型胶原交联,C-,末端肽（,S-CTX,）,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,高转换型,指标数值结果超过参考范围上限,低转换型,指标数值结果落在参考范围之内或低于参考范围下限,BMD,诊断骨质疏松,BTM,诊断骨转换类型（判断骨流失速度）,BTM,升高为,高转换型骨质疏松,BTM,处在参考范围中或低于参考范围下限为,低转换型骨质疏松,排除是否继发其他疾病或药物因素，控制原发性因素并给予抗吸收治疗,原发性，给予抗吸收治疗,多见于原发性骨质疏松，给予基础治疗（钙剂,+VitD,），如果疗效不佳，临床症状未缓解，给予抗吸收治疗,骨质疏松诊断流程,原发性骨质疏松症诊治指南,.,中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,.2011;4(1):2-17.,预防和治疗,骨质疏松症的预防和治疗策略,骨质疏松症的预防和治疗策略包括,基础措施,调整生活方式,:,饮食、运动、防止跌倒等,骨健康基本补充剂：钙剂和维生素,D,药物干预,康复治疗,基础用药,钙剂：,绝经后妇女和老年人平均每日应补充的元素钙量,500,600mg,钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨,矿化,维生素,D,：,成年人推荐剂量,200 IU,（,5g,）,/d,；,老年人推荐剂量,400,800 IU,（,10,20g,）,/d,；骨质疏松症患者,剂量,800,1200 IU,（,20,30g,）,/,d,有条件的医院酌情检测患者血清,25OHD,水平，了解患者维生素,D,的营养状态，适当补充维生素,D,表,3,钙制剂的元素钙含量,制剂 元素钙含量,1000mg,元素钙的服用量,碳酸钙,磷酸钙,乳酸钙,13% 7.7g,枸橼酸钙,国产枸橼酸钙,葡萄糖酸钙,盖天力,25mg/,片,40,片,活性钙,25mg/,片或,50mg/,片,40,片或,20,片,钙尔奇,D 600mg/,粒（维生素,D125U/,粒） 粒,珍珠钙,500mg/,片,2,片,凯思立嚼片,500mg/,片,2,片,凯思立,D,嚼片,500mg/,片（维生素,D125U/,粒）,2,片,活性维生素,D,及其类似物,1,，,25,双羟维生素,D3,（骨化三醇）,1,羟基维生素,D3,（,-,骨化醇）,适应症,国内已被,SFDA,批准为治疗骨质疏松药物,疗 效,适当剂量的活性维生素,D,能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素,D,对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的风险，进而降低骨折风险。,适当剂量的,-,骨化醇能促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。有研究表明，活性维生素,D,及其类似物对增加骨密度有益，能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的风险，进而降低骨折风险,用 法,口服，,0.25,0.5g/,日,口服，,0. 5,1.0g/,日,注 意,长期使用应注意监测血钙和尿钙水平,肝功能不全者可能会影响疗效，不建议使用,安全性,长期应用应定期监测血钙和尿钙水平。在治疗骨质疏松症时，可与其他抗骨质疏松药物联合应用,药物干预,适应症,具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：,骨质疏松症患者（骨密度：,T,）无论是否有过骨折,骨量低下患者（骨密度：,T,值）并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折,无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：,已发生过脆性骨折,OSTA,筛查为“高风险”,FRAX,工具计算出髋部骨折概率,3%,或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率,20%,抗骨质疏松药物分类,双膦酸盐,降钙素类,雌激素类,甲状旁腺激素（,PTH,）,选择性雌激素受体调节剂类（,SERMs,）,锶盐,活性维生素,D,及其类似物,维生素,K2,（四烯甲萘醌）,其他,双膦酸盐类药物,阿仑膦酸钠,依替膦酸钠,伊班膦酸注射液,利塞膦酸钠,唑来膦酸注射液,适应症,绝经后骨质疏松症,男性骨质疏松症,糖皮质诱发的骨质疏松症,原发性骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,药物引起的骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,糖皮质诱发的骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,疗 效,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,用 法,口服,70mg/,周或,10mg/,日空腹，保持直立,口服,0.2g/,次，每日,2,次，两餐间服用,静脉注射,2mg/,三月,口服,5mg/,日或,35mg/,周,空腹，保持直立,静脉注射,5mg/,年,注 意,胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用,肾功能损害者、孕妇及哺乳期妇女慎用,肌酐清除率,35ml/,分不用,胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎慎用,肌酐清除率,35ml/,分不用,双膦酸盐,与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨,转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。,双膦酸盐类药物安全性,双,膦酸盐类药物总体安全性较好，但以下几点应特别关注,：,胃肠道,反应,流感样,不良反应,肾功能,下颌骨坏死,心房纤颤,非典型性骨折,口服双膦酸盐,轻度上腹疼痛,反酸等食管炎,胃溃疡症状,无,肌酐清除率,35ml/,分不用,罕见,对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议,不确定,长期应用,，,非典型性骨折的少数报道,，,确切原因尚不清楚,静脉双膦酸盐,无,一过性发热、骨痛、肌痛，,3,天后缓解,降钙素类,适应症,疗 效,用 法,注意,安全性,鲑鱼降钙素,绝经后骨质疏松症,腰椎和髋部骨密度,椎体和非椎体骨折风险,能明显缓解骨痛,鼻喷剂应用剂量为,200IU/,日，注射剂量,50IU/,次，,2,7,次,/,周，皮下或肌肉注射,注射剂，,20U/,周,肌肉注射,面部潮红、恶心偶有过敏现象,面部潮红、恶心偶有过敏现象,良好,良好,鳗鱼降钙素,绝经后骨质疏松症,一过性发热、骨痛、肌痛，,3,天后缓解,降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量。降钙素类药物能明显缓解骨痛,雌激素类,(Estrogen),适应证,60,岁以前的围绝经和绝经后妇女,禁忌证,雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。,疗 效,增加腰椎和髋部骨密度、降低发生椎体及非椎体骨折风险。明显缓解绝经相关症状。,用 法,有口服、经皮和阴道用药多种制剂。根据患者情况个体化选择。,注 意,严格掌握实施激素治疗的适应证和禁忌证，绝经早期开始用（,60,岁以前），使用最低有效剂量，规范进行定期（每年）安全性检测，重点是乳腺和子宫。,其他治疗骨质疏松症药物,甲状旁腺激素,选择性雌激素受体调节剂类,锶 盐,维生素,K2,（四烯甲萘醌）,适应症,国外批准男性和女性严重骨质疏松症,国内已经上市,绝经后骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,绝经后骨质疏松症,疗 效,骨密度,椎体和非椎体骨折风险,骨密度,椎体骨折风险,骨密度,椎体和非椎体骨折风险,骨量,骨折风险,用 法,20g/,天，皮下注射,口服，,雷洛昔芬,60mg/,日,口服,2g/,日，睡前服用,口服,15mg,，一日三次，饭后服用,注 意,应监测血钙水平，防止高钙血症发生,潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜用,不宜与钙和食物同时服用，肌酐清除率,30ml/min,不推荐,禁忌用于服用华法令的病人,安全性,合并,pagets,病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症避免使用,静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用,恶心、腹泻、头痛、皮炎等。高静脉血栓风险慎用,有胃部不适、腹痛、皮肤瘙痒等,联合用药,同时联合方案,钙剂及维生素,D,作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。,对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗骨质疏松症。,有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能取得加倍的疗效。,序贯联合方案,可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。,疗效监测,依从性,良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降低骨折的疗效,骨密度,每,6,12,个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值,骨转换生化标志物,了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果,康复治疗,运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌倒,运动原则,个体原则,评定原则,产生骨效应的原则,运动方式,：,负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。,运动频率和强度,：,建议：负重运动每周,4,5,次，抗阻运动每周,2,3,次。,强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。,谢谢观赏,