合理用药及细菌室责任和价值常州文档资料

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,合理用药及细菌室责任和价值常州文档资料,3,rd,头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌,氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌,非,ICU,患者,ICU,患者,医院感染病原菌的耐药性,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,耐药菌所致,ICU,医院感染的发生率:,1999,vs,1994-98,病原菌 # 株数% 增加*,氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌265749%,3,rd,头孢菌素耐药大肠埃希菌 155148%,甲氧西林耐药金葡菌254640%,万古霉素耐药肠球菌474440%,亚胺培南耐药假单胞菌183920%,* 耐药菌株增加百分比,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,耐药性问题是全球性问题国内,耐药性问题是全球性问题国内,青霉素不敏感的肺炎链球菌的发生率逐年上升,19961998年,14.0,无,PRSP,2000.42001.3,30.9,其中,3,株,PRSP,2002年,40.0,其中,PRSP,12,耐药性问题是全球性问题国内,ESBLs,的发生率逐年上升,不仅局限在大肠杆菌、克雷伯菌属，还在阴沟肠杆菌等肠杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌属中均有发现：,AmpC、bla,imp、,OXA,和,VER。,大肠杆菌,克雷伯菌属,2000年,17.9,33.1,2001年,21.0,32.3,2002年,24.0,35.2,金葡菌,青霉素耐药金葡菌,金葡菌耐药性的进化,甲氧西林耐药金葡菌,(,MRSA),甲氧西林,1970,s,青霉素,1950,s,万古霉素,1990,s,万古霉素中度耐药,万古霉素耐药肠球菌(,VRE),金葡菌(,VISA),1997, 2002 ,万古霉素,耐药,金葡菌,循证医学,经验用药：流行病资料,目标用药：药敏试验,2004年卫生部颁布的抗菌药物指导原则,除三甲医院外二甲或以下的医院也必须建立相应的实验室承担临床微生物检验任务，正确开展病原微生物的分离、鉴定和药敏试验，建立室内质量控制。,目的：循证医学,The One That Fits Is The Best!,最强未必最好 适宜才是真好！,什么是经验用药？,是临床医生长期经验并由实践证明是可行的规律,是流行病学数据与临床医生经验结合的结晶,经验用药不等于某一人的习惯用药.临床医生要积极送检标本，验证自己的经验的可行性和正确性。,合理经验用药,及时控制病情,降低病死率,避免不必要的经济消耗,病情不同、病原不同、用药策略不同,危重：降阶梯治疗,中轻度：根据流行病特点选择用药,中国细菌耐药特点,大肠杆菌对喹诺酮耐药达70%以上,复方新诺民明耐金葡菌30-60%,替考拉宁耐凝固酶阴性葡萄球菌0-8%,中国的ESBLs基因型CTX-M占80-90%,特殊菌耐药特征,嗜麦芽窄食单孢菌对碳氢酶烯类天然耐药，复方新诺明、替卡西林/棒酸、四环素类、舒巴坦制剂常有效,万古霉素可能对黄杆菌有效,第四代头孢菌素对阴沟肠杆菌常有效,含舒巴坦制剂对不动杆菌常有效,社区感染和医院感染,社区感染：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌,卡他莫拉、MSSA等,医院感染：10天后 MRSA、ESBLs、铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌为主,临床感染现状,2004年革兰阳性球菌耐药现状,耐甲氧西林葡萄球菌,MRSA,和,MRCNS,的检出率分别为60和79.9；,MS,菌株（,MSSA,和,MSCNS）,对各种抗菌药物仍十分敏感。,粪肠球菌较屎肠球菌,敏感，两者对高浓度庆大霉素耐药率高(55.1, 75.9%)，,未发现糖肽类耐药株,。,青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率有上升趋势（56），已经出现对第三代头孢菌素的耐药株，但高耐菌约为10-15%,万古霉素对革兰阳性球菌的抗菌活性最强，,替考拉宁与之相仿，,未发现,VISA、VRSA,以及,VRE,菌株。,力奈唑烷的耐药信息,监测菌株：,金黄色葡萄球菌：2872株,凝固酶阴性葡萄球菌：496株,粪肠球菌：428株,屎肠球菌：196株,肺炎链球菌：422株,力奈唑烷对主要阳性菌敏感性,菌株,MIC,90,敏感性%,耐药株出现,金葡菌,2,ug/ml,100,无,凝固酶阴性葡萄球菌,1,ug/ml,99.8,有1株,粪肠球菌,99.5,有,屎肠球菌,96.4,有,危重患者不同抗生素治疗,MRSA,感染与预后,抗生素,例数,有效,死亡,细菌清除,替换,未清除,真菌感染,万古霉素,22,59.1,3,13,6,1,2,泰能,17,58.8,3,7,2,6,6,二药联合,4,100,0,4,0,0,0,对,GISA,联合用药的研究,万古霉素或替考拉宁分别与头孢噻肟（,ctx）、,复方磺胺（,su tp）、,磷霉素（,fox）、,呋西地酸（,fuc）、,力奈唑烷（,lin）、quinupristin-dalfopristin（,奎奴普叮）。,A=,拮抗、,I=,无协同、,S=,有协同。,15株对糖肽类低耐金葡菌（包括,Mu3、Mu50、Lim2）。,结 果,Ctx,Su Tp,Fos,Fuc,Lin,Syn,S：1,S：8,S：5,S：5,S：2,S：2,万古霉素,I：0,I：5,I：4,I：9,I：3,I：3,A：14,A：2,A：6,A：1,A：10,A：10,替考拉宁,S：7,S：10,S：3,S：5,S：4,S：4,I：7,I：3,I：8,I：3,I：10,I：7,A：1,A：2,A：4,A：7,A：1,A：4,评估三种药物（,Daptomycin、Linezolid、Vancomycin),敏感性摘于,ICAAC-2002,评估时间：1987-2002,标本：310个心内膜炎患者分离获得600株葡萄球菌.,标本来源:,Detroit Receiving Hospital.,评估方法:,MIC、MBC/MIC=32,为,R,Time-kill：6h,后杀菌0.05。,用,Time-Kill,方法可敏感地评估耐药性。,万古霉素对葡萄球菌的耐药趋势有待观察,。,肠杆菌科细菌,对8种抗菌药物的敏感性,抗菌药物,测定株数,敏感株,敏感率,耐药株,耐药率,亚胺培南,7654,7577,99,61,0.8,美罗培南,6105,6050,99.1,37,0.6,头孢吡肟,6540,5310,81.2,759,11.6,头孢哌酮舒巴坦,7871,5785,73.5,653,8.3,哌拉西林三唑巴坦,7756,5577,71.9,776,10,阿米卡星,7980,6049,75.8,1556,19.5,头孢他啶,8013,5184,64.7,1442,18,环丙沙星,7959,4123,51.8,3207,40.3,大肠埃希菌和克雷伯菌属,中,ESBLs,的检出率,细菌,测试菌株,产酶株,克雷伯菌属,2533,1119,44.2,大肠埃希菌,3502,1119,34.2,大肠埃希菌,产,ESBL,株,与,非产,ESBL,株,耐药率,克雷伯菌属,产,ESBL,株,与,非产,ESBL,株,耐药率,2123株铜绿假单胞菌,对各种抗菌药物的耐药率,1686株不动杆菌属,对各种抗菌药物的耐药率,嗜麦芽窄食单胞菌,对各种抗菌药物的耐药率（,MIC,结果）,非发酵革兰阴性杆菌,对8种抗菌药物的敏感性,抗菌药物,测定株数,敏感株,敏感率,耐药株,耐药率,美罗培南,3642,2866,78.7,685,18.8,亚胺培南,4753,3517,74,1141,24,头孢哌酮舒巴坦,4733,3341,70.6,563,11.9,头孢吡肟,3708,2318,62.5,1064,28.7,哌拉西林三唑巴坦,4633,2882,62.2,1320,28.5,头孢他啶,4776,3109,65.1,1423,29.8,环丙沙星,4730,2772,58.6,1476,31.2,阿米卡星,4774,2874,60.2,1637,34.3,阿米卡星,5621,3474,61.8,1877,33.4,近20,年来真菌感染的菌群发生了极明显的两个变化:,第一个是深部真菌感染上升：,其中曲菌感染明显上升,近20年真菌感染的第二个变化是白色假丝酵母菌比例减少，,其他念珠菌的比例上升，曲菌感染上升,中国调查结果,白色假丝酵母由1986年的90-95%以上逐渐降至现在50-60%，光滑假丝酵母由0-1%上升至18-22%。,曲菌引起全身感染的病例已有屡有报道。,1981 1986 1991 1996,0.6,0.4,0.2,0.0,每10万人中的发病率,美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率,Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641,念珠菌病,曲霉菌病,近年来我国院内,SFI,发病率也日趋增高,中华医学杂志2003年3月第83卷第5期,真菌感染总例数149人，其中134例为系统性真菌感染，最后5年75例均为系统性真菌感染,不同基础疾患下侵袭性曲霉病的发病率,基础疾患,发病率范围 (%),肺 心脏移植 19-26,异基因造血干细胞移植4-9,Denning Clin Infect Dis 2001 26 pp781-805,中国5家医院,1998,年-,2003,年,临床分离菌种,分布比较,百分比（）,真菌,2003,年中国5家医院,酵母菌属真菌,对,氟康唑,的敏感率（）,百分比（）,真菌,2004年北京医院992株念珠菌对4种抗真菌药的敏感性%(,ATB),真菌名,5-,FC,AMB,FAC,IRT,白念(196),98.1,100,97.2,97.4,光滑(63),100,100,61.8,61.3,热带(45),100,100,94.7,51.1,近平滑(4),100,100,100,100,克柔(6),0,100,0,66.7,不同基础疾患下侵袭性曲霉病的死亡率,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,白血病,/,淋巴瘤,骨髓移植,肾移植,肺 /心脏,移植,肝移植,AIDS,Lin, Schranz, Teutsch Clin Infect Dis 2001;32:358,真菌检测革命,传统培养,组织检查,非培养快速检测,降低病死率,诊断标准：,SFI,时应对宿主作评价,诊断标准:,确诊:Hostfactor、clinical features、tissue、microbiology,可能感染：host factor、clinical festures、mycology,可疑：host factor、clinical features或mycology,SFI,系统性真菌感染临床诊断程序,危险人群,B-D葡聚糖每周2-3次,发烧5天，用广谱抗生素无效,CT结果支持,可确诊,血清学检测抗原,新生隐球菌,新生隐球菌循环夹膜抗原是新生隐球菌病,尤其是新生隐球菌脑膜炎的诊断手段.,LA法 5min即可出结果,特异性达90-100%,可检测35ng/ul的抗原,ELISA敏感性高于LA(乳胶凝集),可检测6ng/ul,念珠菌表面抗原(1),甘露聚糖(Mannan):念珠菌表面抗原,热不稳定蛋白,用LA方法,念珠菌(2):ELISA和免疫印迹法,检测物:,念珠菌胞浆蛋白抗原烯醇化酶,系统性念珠菌感染初期抗原血症多在5ng/ul以下,且可能在短期内消失.要求早期采血,用敏感的方法,G,试验检测(1-3)-,-,D-,葡聚糖,是多种不同类真菌的细胞壁的共有成分其相对分子量6800部分可激活马蹄蟹的协同凝集酶-,G,因子(发生凝集),用于系统性真菌病的筛选.,特点:与症状的消长成正比,可用于疗效观察,正常人含量为4,pg/ul,深部念珠菌病人可增加数倍.,曲菌抗原检测,检测物:,半乳糖抗原(半乳糖甘乳糖)(,galactomannan),糖蛋白,方法：,ELISA,灵敏度：最低检测1,ng/ul，50-90%；,特异性：80-90%,正常值,大于100ng/ul即可考虑侵袭性肺曲霉菌病,李若俞实验：,38名患者，确诊5名、高度可疑8名、可疑25名。54份血清：灵敏度61.5% 特异性92%.,评价:结果可靠,操作简便,有较高的临床应用价值,血清学检测抗体,方法学,补体结合试验(CF),免疫扩散(ID),乳胶凝集(LA),放射免疫(RIA),酶联免疫吸附试验(ELISA),临床价值,单次结果不能确定诊断,需动态观察,取样应有2-3周的间隔,4倍以上增高有意义,血液科免疫抑制患者可能有假阴性,念珠菌沉淀素可引起假阳性，只能反应该菌在素宿主体内的存在,分子生物学方法,PCR,血液和肺泡灌洗液（,BAL）,BAL,有10-25%的假阳性,目标物：,DNA,目的片段,单克隆拷贝属,多克隆拷贝,编码18基因、28,SrDNA,巢式,PCR,比普通,PCR,敏感1000倍。,PCR,PCR+Southern,可鉴定到种,PCR+ELISA,可鉴定到种,实时,PCR（ Real-time PCR）,常用设备：,ABIPRISM7700（Applied Biosystems，Foster City，CA，USA）,LightCycler,检测系统（,Roch Molecular Biochemicals）,PCR的局限性,假阴性：检测试验的敏感性有关,一过性DNA血症,假阳性：BLA引起假阳性高,深部真菌感染技术,联合应用多种检测技术,真菌涂片镜检,真菌培养,血清学诊断,分子生物学：,PCR,等,曲霉菌和毛霉菌的主要区别,比较项目,曲霉菌,毛霉菌,分类,半知菌亚门、丝孢纲、丝孢目、曲霉菌属、深部真菌,接合菌亚门、接合菌纲、毛霉属、深部真菌,培养特征,生长快、丝状菌、绒或絮状、粉末状,生长快、广泛蔓延、白羊毛状或灰或黄,镜下特征,菌丝比毛霉细、分隔、形成顶囊,菌丝粗、菌丝无隔,致 病,皮肤、肺、脑、眼、胃肠、神经、骨,皮肤、胃肠、肺、鼻肾、心脑、肺多见,白念,热带念,近平滑念,克柔念,平滑念,新生隐球菌,荚膜组织胞浆菌,皮炎芽生菌,粗球孢子菌,巴西副球孢子菌,卡氏肺孢子虫,烟曲霉,毛霉,根霉,镰刀霉,各种药物的抗真菌谱比较,真菌,AMB FCZ,ITZ,VCZ,PCZ,RCZ,CF,MF,A,F,人类面临微生物的挑战临床细菌室的任务,健康报2005年5月8日,卫生部同时公布了,7,月份重点疫情：全国报告,鼠疫病例,8,例,，部分地区出现鼠间及人间鼠疫疫情，并发生死亡病例；全国报告,霍乱,67,例,，较去年同期（,19,例）上升了倍；全国报告,流行性乙型脑炎,1,690,例,，较去年同期（,1317,例）上升，较上月（,490,）上升。,7,月,贵州、宁夏、辽宁、吉林,等省份先后发生,人间皮肤炭疽,暴发疫情，全部病例均直接或间接接触过病死牛马。,中经BP社 2005-05-11报道,在中国:,住院患者死于药物不良有20万/年，其中死于抗生素滥用的病例40%（约8万）,住院死亡中3.6-25%死于药原性,世界:,不良反应发生率10-20%,5%致残、致畸、致死,高死亡率的原因,新感染性疾病:,SARS,禽流感、猪链球菌等,已被征服的疾病卷土重来: 结核、性病、炭疽,低免疫人群急剧上升：艾滋病（约50万）、移植患者,动物微生物向人类的袭击,禽流感在人间的传播是人类的灾难,人类还没有足够的能力去战胜病原,细菌耐药、经验用药失败、细菌培养阳性率低、细菌报告至少3天离8,h,出报告差很远。,临床细菌室的现状,专业队伍技术素质不足,医院领导不够重视,细菌检验成本高、收入低,临床医师对细菌室严重不信任、送检标本太少,检验设备落后,医务人员和病人观念陈旧轻检测重治疗,临床对细菌室不满,报告时间太慢,操作不规范,药敏报告与疗效不符,不开展真菌病原学和药敏检测,细菌报告不能分辨真正的病原,临床细菌室任重道远,人力不足或不具备学说带头人员,基本建设缺乏,不被临床理解和信任，无法沟通,没有良好的操作规程,没有基础设施的配合（鉴定、血培养），,没有掌握现代设备的技术人员,永远不可能成为合格的临床微生物实验室,临床细菌室的急需,树立规范化操作的意识,建立实验室的SOP程序,加速细菌报告的速度,提高细菌培养结果与临床的相关性,加强与临床的联系，取得临床的信任与理解,学会在新形势下的管理,告诉临床能做的病原学检验项目以及最快报告时间,告诉临床真菌培养结果时间是很短的！,用显色培养基，绝大多数标本（痰、尿、咽拭子）的真菌培养和鉴定时间可短至1天！,采用多种形式和方法，,促使临床积极开展病原学检验,不同类型感染微生物标本送检率比较,上海市18家综合性医院院内感染发病的队列研究（1999年）,标本送检率低,加强管理，缩短检验结果报告时间,“报告时间”是微生物检验生存的重要决定因素,24小时值班、保证周末有足够工作人员（周一可减少）,安排专人，微生物标本及时涂片、接种、培养,接种多种、高质量培养基，选择培养基、显色培养基,引进基本设备：,CO,2,培养箱、血培养仪、结核菌培养,注意划线接种技巧，减少菌落纯分,采用先进的鉴定和药敏设备、试剂，减少补充试验,调整报告单发放时间：9,AM（,外科8,AM）,和4,PM,前,学会使用电话报告：如血培养、痰涂片、抗酸杆菌等,建立院内网络的微生物报告体系，促进分级报告制度,要学会经营微生物实验室,如何做大“蛋糕”是当务之急,（多送微生物标本）,给临床帮助（解决难题）,给临床方便,让临床改变落后的观念,让临床时刻想到你的存在,学习利用各种资源,（树立“双赢”观念）,改善标本送检方法提高阳性率和正确率,血培养：寒战前或寒战后1h内,痰培养：用药前，漱口后,尿培养：新鲜尿，非留置尿管,伤口拭子：新渗出物,不能及时送检应用输送培养基,向临床宣传所引进的微生物检验新方法和新技术,微生物室一定要让临床了解国际上微生物检验技术的进展，及时改变以往的陈旧知识,转变临床医师和大众的有关观念，最大程度满足临床诊断、治疗需要,可采用多种方法如讲座、座谈讨论会、简讯、墙报园地甚至参与查房等形式。,可融合到医院感染管理的继续教育培训项目,积极学习临床知识做好医生的好助手,某男，52岁，16天前因为皮肌炎合并肺炎、呼吸衰竭入院，先后经头孢他啶、左氧氟沙星、 泰能、氟康唑等治疗，并予人工气道机械通气，病情明显恢复。1周前发热又起，很快达3940。用泰能、氟康唑等无效。,第一次会诊,排除肺炎。考虑导管败血症,拔除,CVC；,导管和血培养；,改用万古霉素。待培养结果调整用药,临床情景,第2天早晨，中心静脉导管培养阳性，涂片革兰阳性球菌；下午病人体温降至38,第3天早晨血培养阳性，涂片为酵母样菌。同时纠正前1天的报告结果：导管培养为念珠菌（非白色念珠菌）,第二次会诊：,如何使用抗真菌治疗？,此引起败血症的念珠菌对氟康唑敏感吗？,血流感染,BSI,某男，心脏换瓣膜术后5天出现高热。血培养为凝固酶阴性葡萄球菌,会诊目的：,是否败血症？,如何排除导管相关性败血症？,临床情景,标准之一：,导管定量或半定量培养阳性，同时在其他部位静脉抽取的血液培养分离到,相同病原体,，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源,标准之二：,对继续留置导管的病人，经导管采取的血液，定量培养其细菌浓度是从其他部位采取静脉血同种细菌,浓度5倍以上,导管败血症,某患，拟心脏瓣膜病入院，术中发现心包积脓。脓液送细菌培养阴性，术后继续发热。如何处理？,病原学诊断教训,涂片检查革兰染色和抗酸染色,厌氧菌培养,注入血培养瓶增菌,临床情景,细菌培养的临床价值,正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；,检验报告为少见菌或罕见菌的意义；,细菌培养阴性时的临床价值；,药敏试验结果判读标准和局限性等。,1、阳性培养结果分析,肯定病原学诊断,可疑病原学诊断,未获病原学诊断,2、培养阴性不一定没有致病菌,抗生素影响,苛养菌,特殊病原体,检验技术受限,采样运送不当,非感染性疾病,正确评价体外药敏试验的临床价值,临床疗效与体外药敏差异的来源,无局部感染体外药敏判断标准，用系统用药标准代替,造成最大的差异。,NCCLS,推荐方法与认可方法间的差异,终点判读产生大误差,未找到真正致病菌,真菌体外药敏实验判断标准存在差异,目前,NCCLS,制定的药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（,MIC）,间的关系所制定，如（,一般情况）,MIC,最高血液浓度4-8倍为,S,MIC,最高血浓度为,R,体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一致性,NCCLS M27-A,600,余株念珠菌,MIC,值：分离自,150,余例,AIDS,的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败者，,MIC,值大于,64 g/ml,90-60,原则,MIC,值与临床疗效,药敏试验敏感菌株：,90%,对治疗有效,药敏试验耐药菌株：,60%,对治疗有效,Mahmoud A.G, JCM 1996, 34:489-495,；,Rex J,CID 2002, 35: 982-989,常用真菌药敏方法,半自动鉴定系统：,ATB,系统可同时测定4种药物敏感性，包括5-氟胞嘧定、二新霉素,B、,氟康唑、伊曲康唑。,ETEST,法：可同时测定一个药的,MIC,和敏感性（,S,R），,目前已有常用抗真菌药代试条。,纸片扩散法:美兰法在,KB,法的基础上改良，,经济实用，但目前主要用于氟康唑和沃立康唑。,ROSCO,方法,可用多种抗真菌药。,定期发布,细菌耐药性监测结果,本单位主要临床分离菌,不同病区的细菌发生率,主要细菌耐药率及近三年的耐药趋势,本单位真菌感染谱几耐药性,本单位社区感染主要细菌及耐药率,开展新感染形势下的微生物检测项目,呼吸道非典型病原体的血清学方法,非培养方法检测真菌,非结核分枝杆菌的鉴定,特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，卡氏肺孢子虫,抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测,建立含,MIC,的真菌药敏试验,严重感染主要病原及推荐用药,临床医生与细菌实验室密切结合，积极送检标本，循证、创证、合理应用抗生素为建立和谐的抗感染环境继续努力！,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,