呼吸机临床应用及注意事项

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,呼吸机临床应用及注意事项,机械通气的具体目标,提高氧合作用,改善通气,减少呼吸作功；,减少心肌作功；,使通气方式正常化,适应症,急性呼吸衰竭,1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。,2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。,3肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。,慢性呼吸衰竭,1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者,2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。,3. 严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。,需行机械通气的生理指标,呼吸急促， RR正常3倍（3035bpm）或0.6。,PaCO,2,60,mmHg,（慢阻肺除外）PH7.30；PaO,2,60,mmHg,，PaO,2,/FiO,2,150；,以上指标用一般氧疗（面罩）不能纠正,机械通气禁忌症,1自发性气胸未建立胸腔引流前或合并 纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。,2出血性休克未补充血容量前。,3大咯血或严重活动性肺结核。,4多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。,丰富的通气经验和实践已打破多项,所谓的禁忌症 故禁忌只是相对的。,通气模式的定义,机械呼吸类型可分为四类：,指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸,。,由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓“,机械通气模式,”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。,时间触发： 定时改变，机械通气频率与病 人无关,流量触发：气道内持续气流的改变,触发敏感度,13L/min,压力触发：气道内压力的改变触发,触发敏感度,2,O,限制：通气期间吸气流速由什么来管理？,一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。,切换：吸气向呼气如何转换？,一般靠设置容量、时间或流量来进行。,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换,指令（控制）,机器 机器 机器,辅助,患者,机器 机器,支持,患者,机器,患者,自主,患者 患者 患者,AARC推荐的分类,触发,吸气,吸呼切换,吸气,吸呼切换,吸气,常见的通气模式,容量预置型通气,控制通气（ CMV ）,辅助控制通气(,A/C),间歇指令通气(IMV),同步间歇指令通气（SIMV）,压力预置型通气,控制通气（CMV）,辅助控制通气(,A/C),间歇指令通气(IMV),同步间歇指令通气（SIMV）,压力支持通气,PSV）,持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（ PEEP）,混合通气模式,SIMV+PSV,CPAP+PSV,容量预置型通气,和,压力预置型通气,的比较与选择,压力预置型通气,压力恒定,吸气流量为一变量呈减速波型,病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用,时间切换: (,A,),压力控制通气,流量切换: (,B,),压力支持,Pressure,Flow,A,B,压力预置型通气,优点,减速波型较为符合生理需要,气体进入肺泡较快， 改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合,相对较低的吸气峰压,压力预置型通气,的缺点,输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化:,气道阻力 (A),肺顺应性 (B),容量预置型通气,的优点,潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化,V,P,定压型通气：,潮气量减少,定容型通气：压力增加,P,V,顺应性,容量预置型通气,的缺点,可致高气道峰压,发生气压伤,所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需,吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功，,可导致：,病人不舒适,气体交换受影响,5b.,VCV,和,PCV,对肺泡充气的差别,VCV,对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤,.,PCV,因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而,使肺内分流获得改善,.,VCV,PCV,选择压力预置通气还是容积预置通气取决于医生对其优缺点的取舍。,控制通气(,controlled mechanical ventilation,CMV),呼吸机按预置好的Rf 和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。,适用于：昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人。,有自主呼吸的病人常发生人-机对抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。,控制通气(CMV),辅助/控制通气(A/C),CMVAssist，可自动转换。,病人有SR则触发呼吸机行Assist，如无SR或SR不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。,-3,A,C,C,C,辅助/控制通气(A/C),安全、舒适，无需病人呼吸做功。,容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。,间歇指令通气(IMV),（频率很慢的）CMVSR,让病人在较慢的机械控制通气之间可以进行自主呼吸，即在机械通气间歇呼吸机仍提供持续气流供病人自主呼吸。,间歇指令通气(IMV),无同步装置，可能出现人-机对抗,应用不当，增加呼吸做功，呼吸肌疲劳,同步间歇指令通气(SIMV),触发窗,触发窗,触发窗,-2,A,C,C,A/C,SR,设置同步装置，保证机械通气在行,IMV,时与病人,SR,相同步。,同步间歇指令通气(SIMV),不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。,不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的通气手段。,自主呼吸时呼吸机供气延迟，使呼吸做功增加。,压力支持通气,(,pressure support,ventilation,PSV,),病人自主吸气时，呼吸机即提供气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以辅助病人吸气。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时停止送气，病人开始呼气。,能有效地辅助病人克服通气管道产生的阻l力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。,病人自主呼吸，Rf 、I/E等由其自身决定,压力支持通气(PSV),Pressure Support Ventilation,VT的多少取决于病人吸气的力量和PSV压力的高低。PSV压力20cmH,2,O时，VT多由呼吸机提供，相当于同步定压通气。但单独使用可能发生通气不足或通气过度。,常与CPAP、SIMV合用，为撤离呼吸机的一种较好手段。,呼气末正压(PEEP),Positive-End-expiratory Pressure,通过装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使患者呼气末气道压力高于大气压的一种功能。,呼气末正压(PEEP),产生正压支撑作用呼气末小气道开放利于CO,2,排除,呼气末肺容量FRC萎陷肺泡膨胀，肺顺应性减少分流，改善氧合。,消除内源性PEEP,是治疗分流所致低氧血症的主要手段。,PEEP的作用,是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能,.,它可增加,FRC,量,使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量,.,可使用在任何一种模式中,.,在,COPD(,慢阻肺病,),中,PEEP,不宜大于,6cmH,2,O.,肺泡萎陷,肺泡均扩张,血流量,血流量,肺泡萎陷,肺泡扩张,血流量,血流量,呼气末正压(PEEP),PEEP增加胸腔内压力影响心血管功能,回心血量、CO、 BP。,PEEP过高，肺泡过度膨胀，压迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后负荷。,PEEP增加气道内压力，增加了气压伤的机会。,一般PEEP吸气气流，使VT增加，吸气省力。呼气期起到PEEP的作用。,压力控制通气（PCV）,预设气道压和吸气时间，吸气开始，气流快速进入肺，达预设压力水平后，维持恒定的预设压力水平直至吸气末。,PEEP,PC压力,峰压,Ti,Te,气道压恒定，没有峰压，很少产生气压伤。,利于气体分布均匀，改善V/Q比，氧合通气良好。,压力控制通气（PCV）,VT随肺-胸顺应性和气道阻力的变化而改变, 变化幅度较小。应注意VT的监测。,压力调节容量控制通气（PRVC),在确保预先设置的潮气量等参数的基础上，呼吸机能够自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压力水平，,以最低气道压力达到最佳肺泡通气。,使气道压力尽可能降低，以减少气压伤。,PRVC是结合VC和PC优点的一种智能化的新型通气模式。,既能控制通气压力，又能保证潮气量稳定,。,呼吸机常见报警原因及处理,机械通气过程中,呼吸机报警是对患者的一种保护性措施,如何及时解决呼吸机报警使机械通气患者得到安全有效的治疗,提高危重患者抢救成功率具有重要意义。,呼吸机常见报警,气道压高限报警,气道压低限报警,分钟通气量高限报警,分钟通气量低限报警,窒息报警,高呼吸频率报警,电源和气源故障,气道压高限报警,原因,呼吸机回路或气道原因,：,咳嗽、分泌物堵塞、,气 道阻力大,气道痉挛。,管道扭曲、呼吸机回路积水，气管插管位置改变,(,单侧肺通气）,人机对抗,：,呼吸机与病人的自主呼吸不协调,人为因素,：高报警限设置过低、潮气量、每分钟 通气量设定过大,呼吸机自身原因：,呼吸机吸气阀或呼气阀故障，压力传感器损坏,气道压高限报警处理,呼吸机回路或气道原因,1）清除呼吸气道分泌物，若患者分泌物粘稠，气道内滴入生理盐水510ml，以稀释分泌物。检查湿化器功能，保持湿化温度3236,湿度100%,一般24湿化液应不少于250，防止分泌物干燥。,2）检查排除通气回路受压、扭曲、管道内积水等情况，防止冷凝水返流,及时倾倒冷凝水。,3）根据气管插管外露部分长短，调整气管插管位置，固定好气管插管或气管切开套管。,4）翻身后重新整理管道,并固定于支架上。防止呼吸机管道牵拉气管刺激病人咳嗽引起高压报警。,气道压高限报警处理,人机对抗,1）改变呼吸机模式或重新设置各参数。,2）可予以呼吸抑制剂或肌肉松弛剂如力月西等消除患者自主呼吸，用呼吸机控制呼吸。,3）支气管痉挛者，临时提高氧浓度同时给予支气管扩张剂。,4）清醒患者加强心理护理，用书写交流尽量满足患者要求，适当给予镇静剂如安定等。,气道压高限报警处理,人为因素,调整设置参数，适量减少潮气量、每分钟通气量,呼吸机自身原因,主要为呼吸机吸气阀或呼气阀故障，压力传感器损坏，处理；排除其他原因后请工程师更换。,气道压低限报警,原因及处理,(1) 气囊充气不足或破裂,此时可表现为患者能发音、咽部听到漏气声、呼吸急促等。,处理：,经常检查气囊充盈情况,充气不足时应重新充气,充气时压力一般为2325cmh2O。若证实为气囊破裂应更换气管导管或气管切开外套管。,(2),呼吸机管道脱开或连接不牢固。,处理：,给予重新牢固,必要时更换管道。对于使用呼吸机的患者,护士应24小时守护,防止呼吸机管道脱开。,分钟通气量高限报警,(1),患者自主呼吸频率比预设的频率增快,见于通气不足、缺氧、烦躁等。,处理：,调大通气量,增加氧浓度,给以镇静剂等。,(2)呼吸机回路或人工气道因素:呼吸机管路内积水,造成频 繁的假触发,诱发呼吸机频繁送气,触发分钟通气量高限报警。,处理：,及时倾倒积水瓶和管路中的冷凝水。,(3)流量传感器故障、触发灵敏度设置过高、报警高限设置过低、潮气量或呼吸频率设置过高,处理：,检查流量传感器,重新定标,必要时更换流量传感器。调整触发灵敏度、合理设置报警限度。,分钟通气量低限报警,(1)患者因素:病情变化或镇静过深,自主呼吸逐渐减弱或消失,不能触发呼吸机送气,导致患者实际分钟通气量低于设定报警低限。,处理：,根据病情增加通气量,更换通气模式,触发灵敏度调高或更改呼吸模式,控制患者呼吸或兴奋呼吸。,(2)气囊充气不足、破裂或呼吸机管道泄漏,导致分钟通气量降低。,处理：,给气囊重新充气,气囊破裂应更换气管导管或气管切开外套管。检查呼吸机管道有无松动、破裂或脱开,给以重新连接、固定或更换等相应处理。,(3)分钟通气量低限报警设置过高,呼吸机方式选择参数设置不当,频率设置过慢,吸气时间过短,潮气量设置过小等均可导致分钟通气量降低触发报警。,处理:,合理设置呼吸机模式参数及报警限度。,窒息报警,(1)患者在使用辅助通气时,一定时间内(一般为15s) 无呼吸发生或每分钟呼吸次数少于45 次时。,处理:,根据患者情况,考虑更换通气模式。,(2)呼吸机回路因素:呼吸机回路内大量漏气。,处理:,及时纠正回路漏气。,(3)人为因素:设置窒息报警时间短、每分钟通气量太低。,处理:,设置正确的窒息报警阈值;检查每分钟通气量设置。,高呼吸频率报警,(1)患者因素:存在换气功能障碍的患者;严重的代谢性酸中毒;发热、烦躁、人机对抗等。,处理:,要及时对症处理。,(2)呼吸机回路因素:呼吸机管道积水造成频繁假触发,诱发呼吸机频繁送气,造成报警。,处理:,及时清除呼吸机管道内的积水和堵塞物,避免破坏检测传感器。,(3)人为因素:呼吸频率高限报警设置过低;呼吸机模式参数设置不当;触发灵敏度设置过低。,处理:,合理设置呼吸机模式及参数,如有误及时调整。,电源和气源故障,气源报警：,呼吸机没有足够的氧气或空气供应 主要原因为氧气/空气压缩机供气压力不足，泵内吸气滤过器被污物堵塞等。,处理,：每日清洗吸气滤过海棉，检查氧气/空气压缩机插头是否连接好.,电源报警,：主要原因为电源插头未接或接触不良、呼吸机电源部分故障。,处理,：检查并插好电源插头，请工程师更换保险丝。,基本呼吸机参数设定,潮气量（VT）：812mLkg，,压力（P） : 15-20cmH,2,O,呼吸（R ）：1216次/min,呼气末正压（PEEP） :510cmH,2,0,吸氧浓度（FiO,2,）：以不超过50为宜，在能维持病人血氧分压60mmHg以上的情况下，尽量采用较低吸氧浓度，但紧急情况下可短时给予纯氧。,基本呼吸机参数设定,触发灵敏度,压力触发： -0.5-2cmH,2,O,流量触发：13L/min,湿化：设置在34-36,0,C,相对湿度90%,湿化液300-500mL/d,第一次用呼吸机半小时后测血气，根据情况及时调整,呼吸机报警是临床经常遇到的问题,报警发出的声音或信号,告诫医务人员需要知道或注意的情况。如果没有排除报警原因而只是关掉报警按纽,对患者是十分危险的,轻者可引起缺氧,SpO2 下降,心率增快等现象,重者可致病人心律失常,严重缺氧或窒息死亡。,因此,熟悉呼吸机压力报警的常见原因,掌握正确的处理方法对提高机械通气患者的救治水平十分重要。,Thank You！,谢谢大家！,结 语,