发热诊断思路

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,发热诊断思路,内 容,发热的病理生理,发热的热型,发热伴随症状体征的提示,不明原因发热的定义,发热诊断思路遵循原则,发热经验性治疗原则,病例分析,体会,发热的病理生理,调定点学说,环境温度高于,调定点水平,-温觉感受器兴奋- 体温调节中枢-,散热,增加,环境温度低于,调定点水平,-冷觉感受器兴奋- 体温调节中枢-,产热,增加,发热的病理生理,调定点学说,渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾酮）水平等,非温度性因素,也可影响下丘脑的温度敏感神经元。,发热,即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升高，使,调定点上移,的结果。,发热的病理生理,生理性,排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。,病理性,（1）发热：调节性体温升高（调定点上移，,体温调节功能正常）,（2）过热：非调节性体温升高（调定点未移,动，体温调节障碍）,发热的病理生理,分 类：,低热： 37.3 38 ,中度发热： 38.1 39 ,高热： 39.1 41 ,超高热： 41 ,发热原因分类,生理性：,排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。,病理性,(1) 微生物感染性疾病占,50% 以上,(2) 非感染性炎症性疾病占,2030%,(3) 恶性肿瘤占,1020%,(4) 原因未明的发热占,5 10%,发热的常见热型,稽留热：,体温持续在3940 ，24小时内体,温波动不超过1 ：见于大叶性肺炎、,伤寒等；,弛张热：,24小时内体温波动超过2 ，见于,结核、贩血症亚急性心内膜炎；,双峰热：,体温曲线在24小时内有2次高热峰,波：见大肠杆菌、绿脓杆菌感染；,间歇热：,体温突然上升达39以上，往往伴,寒战，数小时后下降至正常，如此反复：,见间日疟 .,发热的常见热型,波状热：,体温数天内逐渐升高后，又逐渐下,降至常温或微热，不久又复发，见于恶性,肿瘤；,双相热：,第1次热程持续数天后缓解1数,天，又发生第2次热程，见于登革热、麻,疹等病毒感染；,不规则发热：,时间不定，变动无规律，见于,流感、风湿热。,发热伴随症状或体症的提示,寒战：,大叶性肺炎、败血症、急性溶血或输,血反应；,关节肿痛：,见于败血症、结缔组织疾病、,皮疹：,常见于麻疹、猩红热、药疹；,结膜充血：,多见于麻疹、流行性出血热；,单纯疱疹：,常见于大叶性肺炎、流脑、流感；,发热伴随症状或体症的提示,淋巴结肿大：,传染性单核细胞增多症、白血,病、淋巴瘤、转移癌；,肝脾肿大：,传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、,结缔病；,出血：,重症感染、某些急性传染病：流行性,出血热、病毒性肝炎、败血症；,昏迷：,先发热后昏迷：流行性型脑炎、斑疹,伤寒；,先昏迷后发热：脑出血、巴比妥中毒等。,不明原因发热的经典定义,不明原因发热(,FUO)：,反复发热超过38.3（口温或肛温），,病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽,的检查后病因仍不清楚的疾病。,诊断思路遵循的原则,病因一元化原则,常见病原则,个体化原则,问题导向性原则,遵循事实的原则,发热的诊断程序,详细的病史采集,细致的体格检查,发热特点与热型的分析,发热与药物的关系,基本检查（实验室检查和影像学检查）,补充检查（基本检查线索的进一步求证）,病情观察，对症与诊断性治疗,经验性治疗遵循的基本原则,1. 具,高危易感,患者（免疫抑制、免疫缺陷、中性,粒细胞缺乏等），在采集有关微生物学检查,样本后，予经验性,广谱抗生素,治疗；治疗3-7,天后仍然无效者，或起初有效随后又发热，,在寻找病因的同时，可经验性应用,抗真菌,治,疗。也应考虑结核杆菌和病毒感染的可能。,2. 超声检查怀疑,感染性心内膜炎,，可选择,经验性,抗生素,治疗；,经验性治疗遵循的基本原则,4.,持续或反复发热，病程长，疑诊,风湿性疾病,而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有,恶化趋势者，可进行经验性,糖皮质激素,治疗。,5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可,短时应用,解热镇痛药,，此外，,Naproxen（萘,普生）,只降低恶性疾病的发热，而对感染性,疾病无效，可用作鉴别诊断。,经验性治疗遵循的基本原则,6. 不明原因发热的,老年患者,：在采集微生物学,样本后，予经验性,广谱抗生素,治疗：,（1）器官功能差，长期发热易致多脏器损害。,（2）发热反应差，单纯发热，可不出现相应的,伴随症状和体症，倾向,隐性感染,。,（3）常患有多种疾病，同时服用多种药物。在,经验性治疗中，不应忽视,基础疾病,（如糖,尿病）的治疗。,（4）不排除经验性,抗结核、抗真菌,治疗的可能。,经验性治疗遵循的基本原则,7. 临床拟诊,结核病,的患者，早期抗生素无效，,可选择,经验性抗痨,治疗。,除非患者病情不断恶化或原基础疾病,加重，,否则不支持无目的经验性治疗！,发热的处理,临床中，体温,超过39,时，应采取干预措施。,临床退热治疗：,一、用,药物,调节体温,调定点,；,二、用,物理,方法促进,散热,。,三、此外，停用可疑及不必要的药物。,退热药作用机制,抑制,致热原因子,生成（如,糖皮质激素,可抑制肿瘤坏死因子、IL-6等的合成）,抑制,前列腺素,合成（如,非甾体类解热镇痛,药）,促进,制冷原,生成（NSAID也可能通过增强,精氨酸加压素,的释放发挥散热作用,病例 1,周某，男，40岁，从事饮食业。,持续高热 5 天，发热时头痛，无咳嗽。,白细胞4.8810,9,/L，中性粒细胞59.0%，血小板,3810,9,/L，尿蛋白3.0g/L；,肝肾功能进行性损害：AST 350u/L，Cr 453umol/L， C反应蛋白升高；,自身免疫抗体系列和感染性疾病检查（-）；,胸片（-）。,病例 1,诊断：,发热查因：,（1）、流行性感冒？,（2）、流行性出血热？,（3）、特发性血小板减少性紫癜？,（4）、肝肾等多脏器功能损害。,病例 1,最后诊断认为：,病毒感染,引起一过性肝肾功能损害可能性大。,治疗：,抗病毒和激素（甲强龙40mg iV Q12h）,转归：,3天后热退，一周后血小板和肌酐恢复正常，AST稍高，出院。,病例 2,钟某，男，15岁，中学生。,驰张热并头痛 6 天，伴双侧腹股沟淋巴结,肿大；,血白细胞 3.23109/L，中性粒细胞 68%,血小板 79109/L，,肥达氏和外斐试验（-），,自身免疫性抗体（-）。,病例 2,诊断：,发热查因：,（1）、流行性感冒？,（2）、结缔组织性疾病？,（3）、恶性淋巴瘤？,病例 2,疗程：,先后用青霉素、阿奇霉素抗炎3天，仍,高热不退，并出现肝功能损害；,骨髓象检查未见异常；,再次仔细全身检查，发现左大腿内侧有一焦,痂，追问病史诉发病前已有。,病例 2,诊断：,恙虫病？,治疗：,停青霉素、阿奇霉素,改服多西环素 0.5 Po qd，,转归：,第2天热退，体温正常后不再发热，,第4天血小板正常而出院,病例 3,黄 X X，女，66岁，无业。,无诱因反复发热半个月，呈驰张热，以下午发热为,主，无其他不适；,白细胞9.00109/L，中性粒细胞71.1%，,血小板67.6109/L；,ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl，,自身免疫抗体系列和感染性疾病（-），,胸腹部CT：（-），,骨髓象示：感染性骨髓象。,病例 3,疗程：,头孢他啶抗炎5天，仍反复发热,诊断：,发热查因：,菌血症？,风湿性疾病？,恶性肿瘤？,病例 3,治疗：,改用 泰能 1.0 iv drip Q8h,转归：,5天后，体温完全正常，,8天后出院,随防半月，未再发热。,病例 4,黄XX，女，26岁，民工。,腰背酸痛伴持续性高热1周；,血白细胞8.37109/L，中性粒细胞92.0%，,血小板：8.00109/L；,感染性疾病阴性（-）；,腹部B超示右肾结石；,尿中见大量白细胞和细菌。,病例 4,诊断：,右肾结石并感染,脓毒症,疗程：,左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退，骨髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。血小板减低至1.010,9,/L,病例 4,治疗：,改用 特治星 4.5g iv drip q8h,转归：,一天后体温正常，,第二天，因经济原因自动出院,（血细菌培养为大肠埃希菌）,病例 5,易XX，女，37岁，农民。,反复发热1月，呈间歇、不规则性高热。,（曾在多处医院不规范诊治，病因不明）,血白细胞总数:2.26*109/L,中性粒细胞:53.1%,血红蛋白:83g/L；,感染性疾病和自身免疫抗体系列（-）；,外斐氏和肥大试验（-）；,多次找疾原虫（-）；,双部位骨髓象示：增生性骨髓象。,病例 5,诊断：,不明原因发热,疗程：,泰能治疗5日无效；,激素治疗，体温正常2天后，再次发热；,多西环素、青霉素联合治疗，无效,转归：,住院治疗20多天后，自动出院。,出院4个月后随访，仍不规则发热，,未发热时其它无异常。,体会 1,中性粒细胞比例增多,：潜在性的细菌感染，,单核细胞增多,：结核、布鲁氏菌病、亚急,性细 菌性心内膜炎、寄生虫病、炎症性,肠道疾病或其他慢性炎症。,淋巴细胞增多,：传染性单核细胞增多症、,淋巴细胞白血病、某些病毒感染；,淋巴细胞减少,：免疫缺陷或恶性肿瘤。,嗜酸细胞增多,：血吸虫病、丝虫病等寄生,虫病、过敏性炎症。,体会 2,白细胞不升的发热患者：,感染性病原体可能是：病毒、支原体、衣原,体、立原次体、螺旋体、伤寒杆菌等病原微生物,等感染引起；,也可能是,重度感染,或脓毒血症致,骨髓造血功,能抑制,；,或年老等,免疫应答反应弱,。,体会 3,血沉明显升高：,巨细胞肿瘤、,短暂性动脉炎、,风湿病、,stills病、,细菌性心内膜炎或其他隐匿性感染。,体会 4,发热3周以上：,血清铁蛋白,1250ug/L，诊为,成人Still,病,预计值75%；,血清铁蛋白,1250ug/L，诊为,成人Still,病,预计值83.3%；,体会5,发热的诊治思维：,（1）首先考虑常见病、多见病；,（2）应详细地询问病史（个人史、既往史、流,行病史、职业、动物接触史、旅游史和冶,游史）；,（3）详细体格检查以及针对性实验室检查（不,要忽略口、咽、甲状腺）。,体会 5,发热的诊治思维：,（4）及时、及反复做血液和骨髓培养和（或）,活组织病理检查；,（5）慎重采取诊断试验性治疗；,（6） 反对滥用激素和随意使用退热药；,（7）有时要重视经验或直觉。,体会 6,熟悉本地区性、,具,季节性,特点的相关疾病。,如,支原体肺感染、恙虫病、伤寒,。,体会 7,重视,艾滋病、禽流感,类感染性疾病。,谢 谢 ！,谢谢观赏,