发热原因待查诊断思路

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,发热原因待查诊断思路,一、发热概论,1,、,正常体温,2,、发热的概念,3,、生理体温变化及影响因素,4,、发热待查的定义,5,、发热的机理,6,、致 热 原,3,1,、正常体温,正常健康人的体温比较恒定，一般保持在,37,上下的狭窄范围内（,37.5,），不因地理区域或外界环境温度的改变而有所差异,（,19,世纪，,Carl Reinhoid August Wunderlich,对,25000,人进行了近,100,万次的腋温测量：,平均体温,37.0 ,，波动范围,37.5,早晨,6,点最低，午后,4,6,点最高）,4,2,、发热的概念,定义：机体在致热原的作用下，体温中枢“调定点”,上移，从而引起体温的调节性升高。,5,3,、生理体温变化及影响因素,6,4,、发热待查的定义,发热待查，又称为原因不明发热、病因未明热等，简称为,FUO,（,Fever of Unknown Origin,），,1961,年由,Petersdorf,和,Beeson,引入此概念提出,发热超过,3,周，最高体温达,38.3,（,101,）以上，且经住院,1,周以上仍未明确诊断者为,FUO,7,诊断标准,国内：病程,2,周以上，体温多次超过,37.5,，,经完整病史询问、详细体检后仍不能,明确诊断者。,国外：病程,3,周以上，体温超过,38.3,，入,院,1,周仍不能明确诊断者。,8,产热器官,安静时,：,骨骼肌、肝脏,运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主,散热器官,直接导致,发 热,甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等,主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）,广泛的皮肤病变、心力衰竭等,5,、发热的机理,9,下丘脑,后 部,密集的温觉感受器,少数冷觉感受器,散热反应,产热反应,刺 激,神经“情报”整合处理的部位,前 部,体温调节中枢,10,定义 能引起人体或动物发热的物质,分类 外源性致热原：传染原或致炎剌激物,内生致热原：,IL-1,、,IL-6,、,IFN,、,TNF,等,内生致热原的发现,1984,年,Beeson,等首先发现家兔腹腔无菌性渗出白细胞培育于无菌生理盐液中，能产生释放致热原，并称之为白细胞致热原,(LP),。为表示其来自体内,又称之为内生致热原（,EP,）。,6,、致 热 原,二、发热待查的诊断,1,、常见引起发热的疾病总体分类,2,、热程与疾病,3,、热型与疾病,4,、发热待查的的相关线索,5,、特殊特征与发热诊断,6,、辅助检查及化验,7,、诊断性治疗,三、常见引起发热的疾病总体分类,发热性质 病 因 疾 病,各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染,感染性,支原体、衣原体、螺旋体、,发热,立克次体和寄生虫等,血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、,白血病等,风湿热、药物热、,SLE,、皮肌炎、,变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性,脂膜炎、成人,Still,病等,实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等,理化损伤 热射病、大的手术、创伤及烧伤等,神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等,其 他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风,非 感 染 性 发 热,感染、肿瘤、结缔组织病最常见,13,（,1,）感染性发热,结核病,伤寒和副伤寒,感染性心内膜炎,败血症,SFTS,腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染,慢性尿路感染,艾滋病,其他各种感染：病毒、,L,型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染,14,恶性组织细胞病,淋巴瘤,白血病,肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等）,（,2,）肿瘤性发热,15,系统性红斑狼疮、多发性肌炎,类风湿关节炎,药物热,亚急性甲状腺炎,Still,病,混合性结缔组织病,（,3,）结缔组织疾病,16,肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）,伪装热,家族性地中海热,周期热,（,4,）其他原因所致发热,17,2,、热程与疾病,热程短,有乏力、寒战，应用抗生素、病灶,切除、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病；,热程中等,呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；,热程长,无毒血症状，发作与缓解交替出现，为结缔组织病。,18,（,1,）急性发热,起病急，病程在,2,周以内的发热，称为急性发热。,病毒是主要病原体，常见于上感、流感、化脓性感染、,腮腺炎、肺炎、急性肝炎、麻疹、猩红热、流脑、乙,脑、菌痢及钩端螺旋体病等。,（,2,）慢性发热,起病较缓，持续,2,周以上的发热，称为慢性发热常见于伤寒、败血症、深部脓肿、亚急性细菌性心内膜炎、胆道感染、结核病、风湿热、布氏杆菌病、肿瘤及红斑狼疮等。,20,（,3,）长期低热（慢性微热）,定义：,体温,38.4,，持续,4,周以上,非功能,性疾病,功能性,疾 病,结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、,CMV,感染、梅毒等,甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性,IgA,缺陷病等,感 染,非 感 染,月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等,21,3,、热型与疾病,稽留热,：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；,弛张热,：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺,结核等；,间歇热,：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等；,波状热,：布鲁菌病；,消耗热,：败血症；,马鞍热,：登革热；,回归热,：回归热、何杰金病等；,不规则热,：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝,脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。,22,稽留热,稽留热多为高热，体温达,39C,以上，持续数日或数周之久，昼夜相差不超过,1C,。温度一般上午较低，下午较高 见于伤寒、斑疹伤寒、大叶肺炎等,23,体温波动较大，一昼夜间体温相差可达,2C,以上，最低温度可降至,38C,以下，常见于各种败血症、疟疾、结核病、淋巴瘤等,弛张热,24,体温波动于高热与正常之间，高热时体温可达,39C,以上，持续若干小时后降至正常，其后有一间歇期，一般相当规律地经,24,小时、,48,小时或数日后，体温又突然升高，如此反复发作，常见于疟疾、回归热等,间歇热,25,体温逐日上升，达高热程度后，持续若干时日，再逐渐降至正常，经过数日后又重发作，如此互相交替，常见于布氏杆菌病、淋巴瘤,波浪热,26,体温高低不规则，持续时间不定，常见于流行性感冒、风湿热，结核、肺部感染及恶性肿瘤,不规则热,发热诊断的相关线索,1,药物和有毒物质接触史：药物热、烟雾热（,polymer fume fever,吸入聚合物热解产物所致的以,发热,为主的疾患,）；,蜱接触史：发热伴血小板减少综合征、,HGA,、落基山斑点热、莱姆病；,动物接触史：鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、,Q,病、兔咬热；,肌痛 ：旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、 家族性地中海热、多发性肌炎；,头痛 ：间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎,/,脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热；,神智异常：类肉瘤性脑膜炎、,Takayasu,动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热；,心血管异常：亚急性心内膜炎、,Takayasu,动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热。,发热诊断的相关线索,2,干咳,：结核、,Q,热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热；,眼痛和视力异常,：一过性动脉炎、亚急性心内膜炎、 间歇热、脑脓肿、,Takayasu,动脉炎；,消耗,：肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病；,腹痛,：结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎；,背痛：,布鲁菌病、亚急性心内膜炎；,颈痛,：亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎。,29,发热待查的的相关线索,3,寒战：以某些细菌感染和疟疾；,皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降改变：,AOSD,（,adult onset still disease,）；,淋巴结、肝、脾进行性肿大：恶性组织细胞病与淋巴瘤；,脉络膜结核结节：粟粒性结核；,心脏杂音改变：感染性心内膜炎。,5,、特殊特征与发热诊断,面 容,皮疹、粘膜疹,淋巴结肿大,31,（,1,）,面 容,酒醉貌、伤寒面容、蝶形红斑、口围苍白等,口 唇 疱 疹,多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行,性脑膜炎等,一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺,炎、恶性疟和结核性脑膜炎,32,（,2,）,皮疹、粘膜疹,玫瑰疹,(roseola),、巴氏线（,Pastia lines.,可以同时有杨梅舌和口周苍白，呈皮折红线,）、柯氏斑,（,Koplik,氏斑）,、搔抓状出血点,特征性皮疹：,慢性移行性红斑：莱姆病,淡紫色眼睑,Gotton,征：皮肌炎,皮下结节：结节性脂膜炎,33,全身性淋巴结肿大可见于：,传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、,HIV,感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等,局部淋巴结肿大可见于：,局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等,（,3,）淋巴结肿大,34,6,、辅助检查及化验,血、尿、粪常规，胸片、,B,超、血沉等,感染病,血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养,；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；,中性粒细胞碱性磷酸酶积分,，,C,反应蛋白；,咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌,；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等,结缔组织病,自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等,恶 性,肿 瘤,CT,、,MRI,、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检或手术探查、,AFP,、本,周蛋白等,35,应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血, 采血量应在,8 ml,以上，兼顾厌氧菌及,L-,型细菌, 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药,48,72,小时后采,血培养或取血凝块培养, 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率,血培养标本采集要求,36,嗜酸性粒细胞计数的变化,轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动,脉炎及药热等,明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病,缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据,37,7,、诊断性治疗,在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；,应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；,常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）,38,感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别,输 液 反 应,输液后不久即开始,输液前无反复发作的病史,颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎,靡等全,身毒血症表现,停止补液并给予糖皮质激素等处理后，,10,15,分,钟内寒战即可终止。,39,三、常见发热性疾病,艾滋病,结核病,肝脓肿,病毒感染,胆道感染,感染性心内膜炎,结缔组织病及过敏性疾病药物热,肿瘤性发热,40,艾滋病,发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现）,恶心、呕吐、腹泻,末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加,41,结 核 病,结核病是,FUO,中最常见的全身性感染之一,近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且,结核耐药性问题也日益尖锐,不典型结核常见,粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性,肺外结核约,50%,胸部放射学检查正常,42,伤寒、副伤寒,国内发热待查患者中伤寒、副伤寒所占,比例仍较高,某些伤寒患者缺少特殊中毒症状、相对,缓脉和典型皮疹，肥达反应阴性者也占,相当比例,病程可因合并血吸虫病、结核或不规则,抗菌治疗而迁延数月，但发病仍有季节,倾向,SFTS,发热伴血小板减少综合征布尼亚（,SFTS,，,severe fever with thrombocytopenia syndrome,）,流行病学史,发病前,2,周内有被蜱叮咬史,;,在有蜱活动的丘陵、山区（林区）工作或生活史,;,直接接触过危重患者的血液等体液。,临床表现,急性起病，发热、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。个别重症病例可出现皮肤瘀斑、出血，伴多脏器损伤、弥漫性血管内凝血等。,实验室检测,血常规、肝功能、肾功能、,CK,、,CK-MB,、乳酸脱氢酶,44,感染性心内膜炎,感染性心内膜炎是长期发热的常见原因,造成诊断困难常由于缺乏心脏杂音或,/,和血培养阴性,持久不明原因发热及复发性肺栓塞提示,本病的可能,45,败血症,一般热程短，毒血症状明显，常有入侵门户；但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久,金葡菌败血症可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶（肝、肺、骨）,金葡菌骨髓炎在,X,片上表现增生大于破坏,46,胆道感染,常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油,腻食物）后易诱发或加剧，,黄疸并非其必备表现,影像学检查（,B,超最常用）往往提示胆道有慢性炎,症或结石。,包括上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热（,charcot fever,）,周围血白细胞计数增高，肝功能大多正常但碱性磷酸酶可明显增高,47,慢性尿路感染,可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常,慢性尿路感染可以间歇排脓尿,尿培养可以确诊,48,感染性心内膜炎,可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如,有近,7%,28%,的病例血中不能培养出细菌。,心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断,必要时应作厌氧菌及,L,型细菌培养,不典型病例：,49,病毒感染,畏寒、寒战等症状常较轻或无,血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血,热及传染性单核细胞增多症等除外）,自然病程较短，一般不超过,2,周,临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离,50,结缔组织病及过敏性疾病,系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等,诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损,害表现，并结合相应的免疫学检查。,51,药物热,一般于用药后,7,10,天出现，短者仅,48,72,小时,起病常为原发疾病所致发热掩盖,热型无特殊,可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现,病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多,一般停药后,24,72,小时热退，但退热时间与药物代谢,和排泄速度有关,较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、,对氨水杨酸、苯妥英钠等,52,（,adult onset stills disease,）,好发于年轻人，成年后有自愈倾向,临床表现与败血症极为相似，症状无特异性,一般以发热伴多形性皮疹为常见表现，可有顽固而剧,烈的咽痛,糖皮质激素治疗有特效,诊断应慎重，须严格排除感染性疾病的可能,成人,Still,病,AOSD,53,肿瘤性发热,全身中毒症状不甚明显,以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、多发性骨髓瘤（,MM,）、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见,大多实体性肿瘤出现发热病程较晚，热度也较低。,54,白血病,多见于单核细胞性白血病的前期,周围血象可以正常，骨髓图片亦无法确,定诊断,除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少,等表现,55,肝 癌,常伴有类白血病反应；,血清碱性磷酸酶升高有助于诊断，血中,AFP,定性和定量检查有确诊价值；,B,超、,CT,、,MRI,、,PET,、同位素肝扫描、选择,性肝动脉造影等均有助诊断；,肝穿活检,THANK YOU,谢谢！,